Lukket vinkelglaukom

Primær snævervinklet glaukom er 2-3 gange mindre almindelig end primær åbenvinklet glaukom. Kvinder er mere tilbøjelige til at blive syge end mænd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenese

Genetiske, nervøse, endokrine og vaskulære faktorer spiller en vis rolle i patogenesen af primær lukketvinklet glaukom. Primær lukketvinklet glaukom har de samme kardinalsymptomer som åbenvinklet glaukom: øget intraokulært tryk, indsnævring af synsfeltet på næsesiden, udvikling af glaukomatøs atrofi af synsnerven med dannelse af en karakteristisk udgravning af dens disk på fundus.

Arvelighed bestemmer de strukturelle træk ved øjet, der prædisponerer for udviklingen af sygdommen. Disse træk findes i øjets anatomiske struktur (smal vinkel på forkammeret, lille størrelse af øjeæblet, lille forkammer, stor linse, kort anteroposterior akse, oftere hypermetropisk klinisk refraktion af øjet, øget volumen af glaslegemet). Funktionelle faktorer omfatter pupiludvidelse i øjet med en smal vinkel på forkammeret, øget intraokulær fugtighed, øget blodfyldning i de intraokulære kar.

Der er to mekanismer for udvikling af primær snævervinklet glaukom: pupilblokade og dannelsen af en fold med en anatomisk flad iris.

Pupilblokade opstår, når pupillen er for tæt fastgjort til linsen, hvilket får indre væske til at ophobe sig i øjets bageste kammer, hvilket får irisroden til at bule ud mod det forreste kammer og blokere dets vinkel.

Når pupillen udvider sig, lukker iris' rodfold filtreringszonen i den smalle vinkel i det forreste kammer i fravær af pupilblokering.

Som følge af væskeophobning i det bageste kammer forskydes glaslegemet fremad, hvilket kan føre til en blokering af den vitreokrystallinske linse. I dette tilfælde presses irisroden af linsen mod den forreste væg af kammervinklen. Derudover dannes goniosynechiae (adhæsioner), og irisroden kæmper mod den forreste væg af kammervinklen og udsletter den. Oftest ses patienter med pupilblokade (80%) med primær snævre vinkelglaukom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer Lukket vinkelglaukom

[ 12 ], [ 13 ]

Akut anfald af glaukom

Pupillen forsnævres af iris lukkemuskel, som er innerveret af den parasympatiske del af det autonome nervesystem. Pupillen udvides af iris dilatatormuskel, som er innerveret af den sympatiske del af det autonome nervesystem. Der er situationer, hvor begge irismuskler er aktive samtidigt, dvs. de arbejder i modsatte retninger, hvilket øger iris' tryk på linsen. Dette observeres under følelsesmæssig stress eller chok. En lignende situation er mulig under søvn. Sygdomsforløbet er bølgeformet med anfald af urolige interiktale perioder. Akutte og subakutte anfald af primær lukketvinklet glaukom skelnes mellem. Under disse anfald stiger det intraokulære tryk.

Under et anfald udvikler synsnerveatrofi sig så hurtigt, at der skal ydes hjælp øjeblikkeligt.

Et akut anfald af glaukom kan fremkaldes af stressfulde situationer, ophold i mørke, langvarigt arbejde i en bøjet stilling, inddrypning af mydriatika i øjet og bivirkninger af nogle almindeligt anvendte lægemidler.

Der opstår stærke smerter i øjet, der udstråler til det tilsvarende øjenbryn eller halvdelen af hovedet. Øjet er rødt, det vaskulære mønster på bindehinden og senehinden er kraftigt intensiveret. Hornhinden ser ru, mat og uklar ud sammenlignet med den transparente, skinnende sunde hornhinde; en bred oval pupil er synlig gennem den uklare hornhinde, som ikke reagerer på lys. Iris ændrer lagfarve (bliver normalt grønlig-rusten), dens mønster er udglattet, uklart. Det forreste kammer er enten meget lille eller helt fraværende, hvilket kan ses ved fokal (lateral) belysning. Palpation af et sådant øje er smertefuldt. Derudover mærkes en stenetæthed i øjeæblet. Synet er kraftigt reduceret, det forekommer for patienten, at der er en tyk tåge foran øjet, regnbuecirkler er synlige omkring lyskilder. Det intraokulære tryk stiger til 40-60 mm Hg. Som følge af forsnævring af nogle af karrene udvikles fokal eller sektoral nekrose af irisstroma med efterfølgende aseptisk inflammation. Dannelse af posterior synechiae ved pupillens kant, goniosynechiae, deformation og forskydning af pupillen. Ofte på grund af stærke smerter i øjet på grund af kompression af følsomme nervefibre stiger arterietrykket betydeligt, og der opstår kvalme og opkastning. Af denne grund vurderes denne kliniske tilstand fejlagtigt som en hypertensiv krise, dynamisk cerebrovaskulær ulykke eller madforgiftning. Sådanne fejl fører til, at patientens intraokulære tryk reduceres for sent, når lidelserne i synsnerven bliver irreversible og fører til udvikling af kronisk lukketvinklet glaukom med konstant forhøjet intraokulært tryk.

Et subakut anfald af primær snævervinklet glaukom forekommer i en mildere form, hvis den forreste kammervinkel ikke lukker helt eller ikke tæt nok. Subakutte anfald er karakteriseret ved ingen strangulering af karrene og ingen nekrotiske eller inflammatoriske processer i iris. Patienter klager normalt over sløret syn og forekomsten af regnbueformede cirkler, når de ser på lys. Smerter i øjeæblet er milde. Ved undersøgelse observeres let hornhindeødem, moderat pupiludvidelse og hyperæmi i de episklerale kar. Efter et subakut anfald er der ingen deformation af pupillen, segmental atrofi af iris eller dannelse af posterior synechiae og goniosynechiae.

Forløb af primær snævervinklet glaukom med pupilblokade

Grøn stær opdages normalt under et akut eller subakut anfald. I sygdommens tidlige stadier stiger det intraokulære tryk kun under anfald og er normalt mellem anfaldene. Efter gentagne anfald udvikles kronisk grøn stær, hvis forløb har meget til fælles med forløbet af primær åbenvinklet grøn stær: det intraokulære tryk stiger konstant, og der udvikles ændringer i synsfeltet og den optiske disk, der er karakteristiske for grøn stær.

[ 14 ]

Subakut anfald af glaukom

Denne form er meget sjælden og forekommer, hvis der er anatomiske prædispositioner i øjnene (reduceret øjeæblestørrelse, stor linse, massiv ciliarlegeme). Væske ophobes i den bageste del af øjet. Iris-linsemembranen bevæger sig fremad og blokerer vinklen på det forreste kammer. I dette tilfælde kan linsen blive klemt i ciliarlegemets ring.

Klinisk billede af et akut anfald af glaukom. Under undersøgelsen ses en tæt forbindelse af iris med hele dens overflade til linsen, samt et meget lille, spaltelignende forkammer. Konventionel behandling af denne form for primær lukketvinklet glaukom er ineffektiv, så den kaldes "malign glaukom".

Anatomisk flad iris

Anatomisk flad iris er en af de faktorer, der kan forårsage en stigning i det intraokulære tryk. I modsætning til pupilblokade sker lukningen af vinklen på det forreste kammer ved en flad iris på grund af den anatomiske struktur, hvor iris, som er i den ekstreme anteriore position, blokerer vinklen på det forreste kammer. Når pupillen udvides, fortykkes irisens periferi, og der dannes folder. Fuldstændig lukning af iridocornea-vinklen kan forekomme. Udstrømningen af kammervand forstyrres, og det intraokulære tryk stiger. Med alderen øges sandsynligheden for en sådan tilstand. For at et anfald kan forekomme med lukning af vinklen på det forreste kammer, skal pupillen være kraftigt udvidet. Sammenlignet med pupilblokade er lukning af vinklen med en flad iris meget mindre almindelig, men en kombination af begge muligheder observeres, nogle gange er det vanskeligt at skelne mellem dem. Et akut eller subakut anfald opstår som følge af blokade af den smalle vinkel på det forreste kammer af iris' perifere fold under pupiludvidelse under påvirkning af mydriatika, følelsesmæssig ophidselse eller at være i mørke.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling Lukket vinkelglaukom

På grund af det høje intraokulære tryk og det alvorlige syndrom er akut behandling nødvendig. Hovedmålet er at fjerne iris fra trabekelværket og dermed lette udstrømningen af kammervand. Først er det nødvendigt at udligne trykket i øjets forreste og bageste kamre. For at gøre dette laves en kunstig åbning i periferien af iris ved hjælp af en laserstråle eller en kirurgisk metode. På denne måde får kammervandet en ny udstrømningsbane og trænger ind i det forreste kammer uafhængigt af pupillen. Den første procedure kaldes laseriridotomi, og den anden er kirurgisk iridektomi. Begge procedurer er dog vanskelige at udføre, når det intraokulære tryk er for højt. Laseriridotomi er vanskelig på grund af hornhindeødem og problematisk undersøgelse af øjets indre strukturer, så der er risiko for laserskader på andet øjenvæv. Kirurgi i et øje med højt tryk er også risikabelt: øjenvæv, der forskydes fremad af højt intraokulært tryk, kan blive klemt i snittet.

Af disse grunde er det først nødvendigt at reducere det intraokulære tryk med medicin, i hvert fald i de første timer af et akut glaukomanfald. Øjendråber, som normalt bruges til behandling af kronisk glaukom, er ubrugelige ved lukketvinklet glaukom. Lægemidlerne absorberes praktisk talt ikke af øjets væv, da lægemidlets diffusion er meget vanskelig. I denne henseende er det nødvendigt at ordinere kraftige systemiske lægemidler. Sådanne lægemidler påføres ikke lokalt (i form af dråber eller salver), men administreres som tabletter eller intravenøse injektioner og når det område, de virker på, via cirkulation i den generelle blodbane. Disse stoffer, såsom acetazolamid, reducerer produktionen af kammervand, og mannitol, ligesom proteiner, leder væske fra øjet ind i blodbanen og reducerer derved det intraokulære tryk. Når det intraokulære tryk er tilstrækkeligt reduceret, ordineres øjendråber for at reducere det intraokulære tryk, og laserbehandling eller kirurgi udføres.

For at forhindre en kraftig stigning i det intraokulære tryk er det nødvendigt at opnå konstant moderat miose (forsnævring af pupillen). Det er nogle gange tilstrækkeligt at ordinere en medium dosis af et miotisk lægemiddel om natten.

Forebyggelse

Det vigtigste er at forhindre alvorlig pupiludvidelse. I alvorlige tilfælde, især hvis der allerede er opstået anfald, er det nødvendigt at udføre let medicinsk miose, især om natten. I tilfælde af en kombination af to mulige mekanismer for anfaldsudvikling (lukning af vinklen med en flad iris og pupilblokering), er perifer iridotomi indiceret til forebyggelse.

Det er ønskeligt at forhindre udviklingen af et akut anfald af glaukom. Til dette formål er både iridotomi og iridektomi indiceret. Sådanne foranstaltninger er nødvendige, hvis øjenlægen under undersøgelsen fastslår forekomsten af et akut anfald, eller når der allerede er opstået et akut anfald af snævervinklet glaukom i det andet øje.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]