Medicin til behandling af grøn stær

Medicinsk behandling af grøn stær begyndte i slutningen af 1800-tallet med fysostigmin og pilocarpin. I USA begynder behandlingen af grøn stær normalt med topisk medicin.

[ 1 ], [ 2 ]

Beskrivelse og fysiologi

Behandling af grøn stær begynder med brug af en standard terapeutisk behandlingsregime, med undtagelse af meget alvorlige tilstande, såsom intraokulært tryk over 40 mm Hg eller risiko for centralt synstab. Typisk ordineres ét lægemiddel i dråber i kun det ene øje, med en gentagen undersøgelse for at vurdere effektiviteten efter 3-6 uger. Effekten bestemmes ved at sammenligne forskellen i intraokulært tryk i de to øjne før behandling og efter primær behandling. For eksempel, hvis det intraokulære tryk før behandling var 30 mm Hg OD (oculus dexter - højre øje) og 33 mm Hg OS (oculus sinister - venstre øje), og efter primær behandling af højre øje blev det intraokulære tryk 20 mm Hg OD og 23 mm Hg OS, betragtes lægemidlet som ineffektivt. Hvis det intraokulære tryk efter behandling er 25 mm Hg OD og 34 mm Hg OS, er lægemidlet effektivt.

Der findes flere forskellige klasser af lægemidler. Alle disse lægemidler sænker det intraokulære tryk via forskellige mekanismer. Mængden af det intraokulære tryk bestemmes af balancen mellem sekretion og udstrømning af kammervand. Lægemidler hæmmer enten sekretion eller øger udstrømning. De følgende kapitler beskriver virkningsmekanismerne, almindelige bivirkninger og kontraindikationer for de forskellige klasser af lægemidler.

Alle læger rådes til omhyggeligt at læse den medfølgende brugsanvisning, når de ordinerer medicin. Tallene afspejler koncentrationerne af opløsninger og doseringer af oralt indtaget medicin, der anvendes i USA.

Klasser og eksempler på farmakologiske lægemidler

Medicin	Anvendt dosering
A-agonister
Apraclonidin (iopidin)	0,5%, 1%
Brimonidin (alfagan)	0,2%
Betablokkere
Betaxolol (betoptic)	0,5%
Carteolol (Okupress)	1%
Levobunolol (Betagan)	0,25%, 0,5%
Metipranolol (optiPranolol)	0,3%
Timololpolyhydrat (betimol)	0,25%, 0,5%
Timolol (Timoptic)	0,25%, 0,5%
Kulsyreanhydrasehæmmere - orale
Acetazolamid (Diamox)	125-500 mg
Methazolamid (neptazan, glauctabs)	25-50 mg
Kulsyreanhydrasehæmmere - lokale
Brinzolamid (azopt)	1%
Dorzolamid (trusopg)	2%
Hyperosmolære lægemidler
Glycerin (osmoglin)	50% opløsning
Isosorbid (ismotisk)	4% opløsning
Mannitol (osmitrol)	5%-20% opløsning
Miotika
Fysostigmin (eserin)	0,25%
Pilocarpinhydrochlorid (pilocarpin, pilocar)	0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 4%, 6%
Pilocarpinnitrat (pilagan)	1%, 2%, 4%
Prostaglandiner
Bimatoprost (Lumigan)	0,03%
Latanoprost (xalatan)	0,005%
Travoprost (travatan)	0,004%
Unoproston isopropyl (rescula)	0,15%
Sympatomimetika
Dipivefrin (propin)	0,1%
Adrenalin (epinefrin)	0,5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenerge agonister

Virkningsmekanisme: Aktivering af _2- adrenerge receptorer i ciliarlegemet hæmmer sekretionen af kammervand.

Bivirkninger: lokal irritation, allergi, mydriasis, mundtørhed, tørre øjne, arteriel hypotension, sløvhed.

Kontraindikationer: Indtagelse af monoaminoxidasehæmmere, brimonidin, bør ikke ordineres til børn under 2 år på grund af risikoen for apnø.

Bemærk: Apraclonidin er beregnet til kortvarig brug og forebyggelse af intraokulære trykstigninger efter laserbehandling.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Betablokkere

Virkningsmekanisme: Blokering af beta-adrenerge receptorer i ciliærlegemet reducerer det intraokulære tryk ved at reducere produktionen af kammervand.

Bivirkninger.

• Lokalt: sløret syn, hornhindebedøvelse og overfladisk punktformet keratitis.
• Systemisk: bradykardi eller hjerteblok, bronkospasme, træthed, humørsvingninger, impotens, nedsat følsomhed over for hypoglykæmisymptomer ved insulinkrævende diabetes, forværring af myasthenia gravis.

Kontraindikationer: astma, alvorlig kronisk obstruktiv lungesygdom, bradykardi, hjerteblok, kongestiv hjertesvigt, myasthenia gravis.

Kommentarer: Der findes ikke-selektive og relativt kardioselektive lægemidler i denne gruppe. Relativt kardioselektive lægemidler kan have færre pulmonale bivirkninger.

Relativ receptorselektivitet af forskellige lægemidler fra betablokkergruppen

• Lægemiddel / Relativ specificitet af virkning på receptorer
• Betaxolol / Relativt kardioselektiv
• Carteolol / Ikke-selektiv, har intrinsisk sympatomimetisk aktivitet
• Levobunolol / Ikke-selektiv, lang halveringstid
• Metipranolol / Ikke-selektiv
• Timololpolyhydrat / Ikke-selektiv
• Timololmaleat / Ikke-selektiv

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kulsyreanhydrasehæmmere

Virkningsmekanisme: Hæmning af enzymet kulsyreanhydrase reducerer vandproduktionen i ciliarlegemet. Når de administreres parenteralt, forårsager kulsyreanhydrasehæmmere også dehydrering af glaslegemet.

Bivirkninger

• Lokal (med lokal anvendelse): bitterhed i munden.
• Systemisk: Ved topisk påføring - øget urinproduktion, sløvhed, gastrointestinale forstyrrelser, Stevens-Johnsons syndrom, teoretisk risiko for udvikling af aplastisk anæmi.
• Ved systemisk behandling
  • hypokaliæmi og acidose, nyresten, paræstesi, kvalme, kramper, diarré, utilpashed, døsighed, depression, impotens, ubehagelig smag i munden, aplastisk anæmi, Stevens-Johnsons syndrom.

Kontraindikationer: allergi over for lægemidler med en sulfogruppe, hyponatriæmi eller hypokaliæmi, nylig historie med nyresten, indtagelse af thiaziddiuretika eller digitalispræparater.

Hyperosmolære lægemidler

Virkningsmekanisme: Dehydrerer glaslegemet og reducerer volumenet af intraokulær væske ved osmotisk overgang af væske til det intravaskulære rum. Lægemidlerne administreres oralt eller intravenøst.

Bivirkninger

• Mannitol. Hjertesvigt, urinretention hos mænd, rygsmerter, myokardieinfarkt, hovedpine, psykiske lidelser.
• Glycerol. Opkastning og udvikling af hjertesvigt er mindre sandsynligt end med mannitol, andre bivirkninger er de samme som med mannitol.
• Isosorbidmononitrat. Det samme som glycerin, bortset fra at isosorbidmononitrat kan være sikrere at tage, hvis du har diabetes.

Kontraindikationer: kongestiv hjertesvigt, diabetisk ketoacidose (glycerol), subdural eller subarachnoid blødning, tidligere alvorlig dehydrering.

Miotika

Virkningsmekanisme: Direkte virkende kolinergika stimulerer muskarinreceptorer, og indirekte virkende kolinergika blokerer acetylkolinesterase. Miotika forårsager sammentrækning af pupillukkemusklen, hvilket menes at åbne trabekelværket og øge udstrømningen gennem det.

Bivirkninger

Direktevirkende kolinergika

• Lokalt: Smerter i øjenbrynsområdet, forstyrrelse af blod-kammer-vandbarrieren med en lukket vinkel (øger pupilblokade og forårsager anterior forskydning af den iridocrystalline diafragma), nedsat tusmørkesyn, varierende grader af myopi, retinal rifter og løsrivelse og muligvis anterior subkapsulær katarakt.
• Systemisk: sjælden.

Indirekte virkende kolinergika

• Lokalt: nethindeløsning, katarakt, myopi, svær miose, vinkellukning, øget postoperativ blødning, punktformet stenose, øget dannelse af posterior synechiae ved kronisk uveitis.
• Systemisk: diarré, tarmspasmer, enurese, øget virkning af succinylcholin.

Kontraindikationer

• Direkte kolinergika: patologi i nethindens periferi, uklarhed af det centrale miljø, ung alder (øger myopisk effekt), uveitis.
• Indirekte kolinergika: administration af succinylcholin, prædisponering for nyreruptur, anterior subkapsulær katarakt, øjenkirurgi, uveitis.

Prostaglandiner

Virkningsmekanisme: Prostaglandin F2a analoger forbedrer uveoskleral udstrømning ved at øge udvekslingen af ekstracellulær matrix på overfladen af ciliærlegemet.

Bivirkninger

• Lokalt: øget melaninpigmentering af iris, sløret syn, rødme i øjenlågene, der er rapporter om cystisk makulaødem og anterior uveitis.
• Systemisk: symptomer på systemisk øvre luftvejsinfektion, ryg- og brystsmerter, muskelsmerter.

Kontraindikationer: graviditet, det menes, at det ikke kan anvendes ved inflammatoriske tilstande.

Sympatomimetika

Virkningsmekanisme: I corpus ciliare er reaktionen anderledes: beta-adrenerg stimulation øger produktionen af fugt, og α-stimulation reducerer dens produktion); i det trabekulære netværk forårsager beta-adrenerg stimulation en øget udstrømning langs de traditionelle og alternative veje. Generelt reducerer de det intraokulære tryk.

Bivirkninger

• Lokalt: ved afaki er cystoid makulaødem muligt (mere sandsynligt for adrenalin end for dipivefrin), mydriasis, abstinenssyndrom i form af hyperæmi, sløret syn, adrenokrome aflejringer, allergisk blefarokonjunktivitis.
• Systemisk: takykardi/ekstrasystoli, arteriel hypertension, hovedpine.

Kontraindikationer: smal og lukket forreste kammervinkel, afaki, pseudofagi, bløde linser, hypertension og hjertesygdom.

Kommentarer: Dipivefrin skal tages i 2-3 måneder for at opnå fuld effekt. Adrenalin har blandet alfa- og beta-mimetisk aktivitet.

Kombinationslægemiddel

I øjeblikket er der kun ét kombinationslægemiddel tilgængeligt - cosopt (timolol med dorzolamid), som indeholder betablokkeren timolol (0,5%) og den topiske kulsyreanhydrasehæmmer dorzolamid.

Dette lægemiddel deler virkningsmekanismen, bivirkningerne og kontraindikationerne med både betablokkere og lokale kulsyreanhydrasehæmmere.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Mål

Det kortsigtede mål med brug af lægemidler er at reducere det intraokulære tryk. De langsigtede mål er at forhindre symptomatisk blindhed og minimere bivirkninger ved brug af lægemidler.