Forstyrrelser i lipidmetabolismen: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Hyperlipidæmi findes hos 10-20% af børn og 40-60% af voksne. Det kan være primært, genetisk bestemt eller udvikles sekundært på grund af kostforstyrrelser, forskellige sygdomme, der fører til metaboliske forstyrrelser (insulinkrævende diabetes, kronisk pankreatitis, alkoholisme, levercirrose, nefrose, dysglobulinæmi osv.).

De vigtigste former for lipoproteinmetabolismeforstyrrelser:

1. Familiære lipoproteinæmier (genetisk bestemte)
   1. abetalipoproteinæmi;
   2. hypobetalipoproteinæmi;
   3. analfalipoproteinæmi (Tanger sygdom)
2. Primær hyperlipoproteinæmi (type IV)
3. Sekundær hyperlipoproteinæmi
4. Lipidoser
   1. sfingomyelinose (Niemann-Picks sygdom);
   2. glucocerebrosidose (Gauchers sygdom);
   3. metakromatiske lipodystrofier (sulfatidlipidoser);
   4. ceremitrihexidose (Fabrys sygdom).

De vigtigste i dermatologisk praksis er primære hyperlipoproteinæmier, og af lipidoserne, Fabrys sygdom.

Primær hyperlipoproteinæmi, eller familiær hyperlipoproteinæmi, udvikles som følge af genetiske lidelser i lipoproteinmetabolismen, hvilket fører til en stigning i koncentrationen af kolesterol og triglycerider i blodplasmaet. DS Frederickson og RJ Lewy (1972) opdeler denne type lipoproteinæmi i fem typer.

Hyperlipoproteinæmi type I - primær triglyceridæmi eller hyperchylomikronæmi er en autosomal recessiv sygdom forårsaget af funktionel mangel eller fravær af lipoproteinlipase. Det er sjældent og udvikler sig i den tidlige barndom.

Hyperlipoproteinæmi type II er genetisk heterogen, karakteriseret ved en stigning i indholdet af kolesterol II i blodplasmaet på baggrund af et normalt niveau af triglycerider (type IIa) eller en stigning heri (type IIb). Den primære defekt er en mutation i generne, der koder for receptorer for lavdensitetslipoproteiner. Det kliniske billede er mest udtalt hos homozygoter og udvikler sig normalt i den tidlige barndom i form af knolde, seneagtige, flade xanthomer, mens intertriginøse xanthelasmer har en mere alvorlig prognose.

Hyperlipoproteinæmi type III arves tilsyneladende i både autosomal recessiv og autosomal dominant form. Den primære defekt er en modifikation eller fravær af apoprotein E2. Der er en kraftig stigning i niveauet af kolesterol og triglycerider i blodet, hudlæsioner i form af flade xanthomer i håndfladerne, sjældnere - knolde, seneformede xanthomer og xanthelasmer.

Hyperlipoproteinæmi type IV kan være kulhydratinduceret eller familiær, arvet autosomalt dominant. Den er karakteriseret ved en signifikant stigning i triglyceridniveauer og tilstedeværelsen af eruptive xanthomer.

Hyperlipoproteinæmi type V er karakteriseret ved ophobning af chylomikroner og triglycerider i plasma. Det kliniske billede ligner det ved hyperlipidæmi type I. Arvelighedens natur er uklar, og en multifaktoriel karakter kan ikke udelukkes.

Ved primære hyperlipoproteinæmier findes lipidaflejringer i huden med dannelse af forskellige typer xanthomer. Lipidaflejringer forårsager en let inflammatorisk reaktion og nydannelse af kollagenfibre.

Følgende former for xanthomer skelnes mellem: flad (inklusive xanthelasma), multipel nodulær (eruptiv), dissemineret, juvenil xanthogranulom, knoldeformet, seneformet.

Fladt xantom kan være begrænset eller udbredt. Begrænset xantom er oftest placeret på øjenlågenes hud (xanthelasma) i form af en flad gul læsion, ovale eller båndlignende konturer. I tilfælde af generaliserede flade xantomer er det nødvendigt at udelukke lymfoproliferative sygdomme, myelom og andre systemiske sygdomme, hvis der ikke påvises hyperlipidæmi.

Patomorfologi. I de øvre dele af dermis findes klynger af skumlignende celler, placeret både diffust og i form af brede tråde. Deres cytoplasma er fyldt med dobbeltbrydende lipider, hvilket resulterer i, at de, når de farves med hæmatoxylin og eosin, ser lyse ud, og når de farves med Sudan, ser de orange ud. Xatom-celler har normalt én kerne, men der er også multinukleære celler, såsom fremmedlegemeceller (Touton-celler). Blandt dem kan der være histiocytter og lymfoide celler. Fibrose observeres normalt ikke.

Multipelt nodulært (eruptivt) xantom er karakteriseret ved et udbrud af talrige smertefri knuder, normalt halvkugleformede, på størrelse med en linse, gullige eller gullig-orange i farven med en krone af erytem omkring. Perifollikulær og follikulær xanthomatose med cystiske forandringer i hårsækkene er blevet beskrevet.

Patomorfologi. I de tidlige udviklingsstadier findes klynger af xanthomatøse celler, histiocytter og neutrofile granulocytter. Skumceller er sjældne. Histiocytter indeholder mange fedtsyrer og triglycerider og i mindre grad kolesterolestere.

Dissemineret xantom ligner eruptivt keantom. Udslættet er hovedsageligt lokaliseret i grupper i hudfolder, kombineret med xantomer i mundhulen, øvre luftveje, senehinde og hornhinde, meninges. Spørgsmålet om nosologisk tilhørsforhold er ikke afklaret. Det antages, at processen er en reaktiv proliferation af makrofag-histiocytosesystemet af ukendt oprindelse med sekundær xanthemisering. Nogle forfattere forbinder denne sygdom med histiocytose, især med Hand-Schüller-Christian sygdom.

Juvenilt xanthogranulom eksisterer fra fødslen eller optræder i de første måneder af livet i form af flere, normalt spredte udslæt på op til 2 cm i størrelse (sjældent større), med en tæt konsistens, gullig eller gulbrun farve. I de fleste tilfælde er processen begrænset til huden, men der kan også være systemiske ændringer med skader på milt, lever, øjne, lunger og blod. Det kan kombineres med neurofibromatose. Spørgsmålet om sygdommens nosologiske essens er ikke blevet afklaret.

Patogenesen er uklar. Nogle forfattere anser det for at være en reaktiv proliferation af histiocytter, andre udtrykker meningen om dens nevoid natur, såvel som dens nærhed til histiocytose X, men dette modsiges af elektronmikroskopidata, som ikke afslørede Lalgertans-granuler i cellerne af juvenilt xanthogranulom.

Patomorfologi. I det tidlige stadie findes store klynger af histiocytter og makrofager infiltreret med lipider, lymfoide celler og eosinofile granulocytter. Lipider findes blandt histiocytter og makrofager, såvel som i det vakuolerede cytoplasma af skumceller. I modne elementer er der foci med granulomatøs struktur, der smelter sammen med et infiltrat af histiocytter, lymfocytter, eosinofile granulocytter, skumceller og kæmpeceller af Touton-typen. Blandt dem er kæmpeceller, hvis kerner er arrangeret i form af en krone, hvilket er typisk for juvenilt xanthogranulom. I gamle foci observeres proliferation af fibroblaster og fibrose.

Juvenilt xanthogranulom adskiller sig fra de tidlige stadier af Hand-Schüller-Christian sygdom, som viser massive akkumuleringer af monomorfe histiocytter, og fra det granulomatøse stadium, dermatofibrom med lipidering. I sidstnævnte er der ingen eosinofile granulocytter og kæmpeceller med kerner arrangeret i en korolla typisk for xanthogranulom.

Knoldformede xanthomer er ret store formationer, fra 1 til 5 cm i størrelse, der stikker ud over hudens overflade, gule eller orange i farven.

Patomorfologi. I længe eksisterende foci findes diffuse eller fokale akkumuleringer af xanthomatøse celler, der fjerner næsten hele dermis' tykkelse. Over tid dominerer fibroblaster og nydannede kollagenfibre, der omgiver grupper af skumceller og efterfølgende fuldstændigt erstatter dem. Nogle gange observeres calciumsaltaflejringer i foci, sammen med fibrøse ændringer.

Senexanthomer er tætte, langsomtvoksende tumorlignende formationer placeret i seneområdet, der er fastgjort til udløberne i ulna, patella og calcaneus. I sjældne tilfælde er senexanthomer et syndrom af cerebrotendinøs xanthomatose, en sjælden autosomal recessiv sygdom, der er karakteriseret ved ophobning af kolesterol i hjernen, hjertet, lungerne, nethinden osv. og udvikling af neurologiske og endokrine lidelser, mentale forandringer, koronar sklerose, grå stær osv.

En meget sjælden variant af xanthomer er det såkaldte perineurale xanthom, som klinisk manifesterer sig som små, smertefulde, rødlige, tætte, let forhøjede plaques på fødderne, der udvikles hos patienter med kolecystitis, hepatitis, diabetes mellitus og hyperlipoproteinæmi.

Histologisk findes koncentrisk arrangerede klynger af skumceller omkring kutane nerver.

Histogenese. Alle typer xanthomer har klynger af celler med skummende cytoplasma, der indeholder lipider (sudanofile inklusioner). Disse celler er makrofager i forskellige udviklingsstadier, hvilket er bevist ved etymologiske metoder. De er rige på hydrolytiske enzymer (leucinaminopeptidase, uspecifik esterase og syrefosfat) og har ingen peroxidaseaktivitet. På grund af aflejringen af lipoproteiner transformeres aktive makrofager til skumceller af forskellige typer afhængigt af deres transformationsstadium. I den første fase af processen er makrofagerne således endnu ikke ændret, men er allerede fyldt med kolesterol og lipider (type 1-celler), i den anden fase fremkommer klassiske skumceller med små granuler og en tæt kerne (type II-celler), derefter kommer den tredje fase - dannelsen af kæmpeskumceller, hvor lysosomer og fagolysosomer blev fundet under elektronmikroskopi, hvilket indikerer deres funktionelle aktivitet. De syntetiserer lipoproteiner og fosfolipider.

Karpericytter deltager også i den patologiske proces, hvorfra typiske skumceller kan dannes. Sammen med skumceller detekteres et stort antal vævsbasofiler i foci. Histokemisk kan triglycerider, fedtsyrer, fosfolipider og kolesterol identificeres i xanthomatøse celler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]