Liggesår

Liggesår (decubitus - dekubitalnaya ulcus) - kroniske sår, blødt væv, forekommer hos patienter med nedsat følsomhed (normalt placeret i en fast tilstand) på grund af kompression, friktion eller hud forskydning eller ved en kombination af disse faktorer.

ICD-10 kode

L89. Liggesår

Epidemiologi

Forekomsten af tryksår hos indlagte patienter varierer fra 2,7 til 29% og når 40-60% hos patienter, der har gennemgået rygmarv og rygmarvsskade. Bedsores er dannet hos 15-20% af patienterne i plejehjem i England. Organisering af kvalitetspleje, som er specialuddannede sygeplejersker, kan reducere forekomsten af denne komplikation til 8%.

Behandling af patienter med bedsores er et alvorligt medicinsk og socialt problem. Med udviklingen af tryksår øges patientens indlæggelseslængde, der er behov for yderligere dressinger og medicin, værktøjer, udstyr. I nogle tilfælde er det nødvendigt med kirurgisk behandling af halshinde. De anslåede omkostninger ved behandling af affald hos en patient i USA varierer fra $ 5.000 til $ 40.000. I Storbritannien anslås omkostningerne ved pleje af patienter med sengetøj til 200 mio. £, de stiger med 11% årligt.

Ud over de økonomiske omkostninger i forbindelse med behandling af sengetager er det også nødvendigt at tage hensyn til de ikke-materielle omkostninger: alvorlig fysisk og psykisk lidelse, som patienten oplever. Forekomst af tryksår er ofte ledsaget af svær smertsyndrom, depression, infektiøse komplikationer (abscess, purulent arthritis, osteomyelitis, sepsis). Udviklingen af tryksår ledsages af uhyre høj dødelighed. Dødeligheden hos patienter indlagt til plejehjem med sengetøj er således fra 21 til 88% ifølge forskellige kilder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Hvorfor forekommer sengetøj?

Oftest liggesår mødt i lang tid immobiliserede patienter, der er i en tvungen position efter undergår traume med onkologiske og neurologiske lidelser, blandt ældre personer med alvorlige terapeutiske sygdomme, samt patienter, længe under behandling i intensivafdelingen.

De vigtigste faktorer, der fører til udvikling af tryksår, er kræfterne i tryk, forskydning og friktion, øget fugtighed. Risikofaktorerne omfatter begrænset motoraktivitet hos patienten, underernæring eller fedme, inkontinens af urin og afføring, defekter i pleje, samtidige sygdomme som diabetes, lammelse og kræft. En betydelig risikofaktor tilhører den mandlige køn og alder hos patienten. Hos patienter, der er ældre end 70 år, øges risikoen for bedåringer dramatisk. Af sociale faktorer skal det bemærkes manglen på personale.

Sår, der skyldes tryksår, er områder af vævsnekrose, som forekommer hos svækkede personer som følge af kompression af kroppen af blødt væv direkte ved siden af knoglerne og knoglerne. Kontinuerlig eksponering for kontinuerligt tryk fører til lokal vævsiskæmi. Det har været eksperimentelt og klinisk fastslået, at et tryk på 70 mm Hg ", der påføres vævet kontinuerligt i to eller flere timer, fører til irreversible ændringer i vævene. Men med en periodisk effekt af tryk, endnu større kraft, er vævsskade minimal.

Den kumulative virkning af tryk- og forskydningskræfter forårsager blodstrømforstyrrelser med udviklingen af irreversibel vævs-iskæmi og efterfølgende nekrose. Muskelvæv er mest følsomme for iskæmi. I musklerne, der ligger over de benede fremspring, udvikles først og fremmest patologiske ændringer, og kun så spredes de hen imod huden. Vedhæftning af infektion forværrer sværhedsgraden af iskæmisk vævsskade og fremmer hurtig udvikling af nekrosezonen. Det resulterende hudsår er i de fleste tilfælde en slags tip af isbjerget, mens 70% af alle nekrose er placeret under huden.

Risikofaktorer for udvikling af tryksår

Et af de vigtigste stadier af profylakse af bedsores er at identificere patienter med høj risiko. Risikofaktorerne for udvikling af tryksår kan være reversible og irreversible, interne og eksterne. Interne reversible risikofaktorer - denne nedbrydning, begrænset mobilitet, anæmi, lav effekt, utilstrækkelig indtagelse af ascorbinsyre, dehydrering, hypotension, inkontinens, neurologiske lidelser, perifer cirkulation, istonchonnaya hud, rastløshed, forvirring og koma. De eksterne reversible risikofaktorer omfatter dårlig hygiejnisk pleje, rynker på sengetøj og undertøj, seng jernbane, brug af patientens fiksering, rygmarvsskade, bækken knogler, abdominal organer, rygmarvsskade, brug af cytotoksiske lægemidler og glukokortikoid hormoner, uregelmæssig bevægelse teknik patient i sengen. De eksterne faktorer indbefatter risikoen for udvikling af tryksår og større operation varer mere end 2 timer.

Forskellige skalaer giver betydelig hjælp til at vurdere risikoen for udvikling af tryksår. Den mest anvendte skala er J. Waterlow. Hos stadig patienter vurderes risikoen for at udvikle decubitus dagligt, selv om den indledende undersøgelse ikke oversteg 9 point. Anti-bedsore-foranstaltninger begynder straks, når der er stor risiko for deres udvikling.

Punkter på J. Waterlow skalaen er opsummeret. Graden af risiko bestemmes af følgende slutværdier:

• ingen risiko - 1-9 point;
• der er risiko for 10-14 point;
• høj grad af risiko - 15-19 point;
• En meget høj grad af risiko - mere end 20 point.

Symptomer på tryksår

Lokalisering af tryksår kan være ekstremt forskelligartet. Hyppigheden af placeringen af decubitusår afhænger af specialiseringen af klinikken eller afdelingen. På tværfaglige hospitaler, i langt størstedelen af patienterne, er sengetænder dannet i sakrummet. Det er ofte nok at påvirke området af en stor trochanter, hæle og sciatic tubercles. I sjældne tilfælde dekubitalnaya ulcus forekommer i regionen af bladene, sidefladerne af thorax, rygsøjlen benede fremspring extensor overflader af knæet og bagsiden af hovedet. Flere bedåringer forekommer i 20-25% af tilfældene.

Ved begyndelsen af udvikling af tryksår forekommer lokal plage, cyanose og puffiness i huden. Patienter klager over følelsesløshed og svag ømhed. Senere kommer frigørelse af epidermis med dannelse af blærer fyldt med uklare serosanguineous ekssudat, hudnekrose forekommer og glublezhaschih væv. Infektion forværrer sværhedsgraden af nekrotisk vævsskade.

Klinisk forbliver tryksår ifølge typen af tør eller våd nekrose (decubital gangren). Med udviklingen af decubitus typen tørt sår nekrose vises som en tæt nekrotisk skorpe med mere eller mindre klart demarkationslinien levedygtigt væv. I lyset af det svage smerte syndrom og uforklarlig forgiftning lider patientens generelle tilstand ikke væsentligt. Et mere alvorligt klinisk billede observeres i udviklingen af bedåringer ved den type våd nekrose. Dyb irreversibel vævsiskæmi zone har ingen klar grænse, det udvikler sig hurtigt, spreder ikke kun i det subkutane væv, men også på fascia, muskler, knoglestrukturer. De omgivende væv er edematøse, hyperemiske eller cyanotiske, stærkt smertefulde ved palpation. Fra under nekrosen leveres en fed, purulent udledning af grå farve rigeligt. Der er symptomer på alvorlig forgiftning med en stigning i kropstemperaturen til 38-39 ° C og højere, ledsaget af kuldegysninger, takykardi, dyspnø og hypotension. Patienten bliver døsig, apatisk, nægter at spise, raves. Ved analyse af blod bestemmer leukocytose, øget ESR, progressiv hypoproteinæmi og anæmi.

Klassifikation

Der er flere klassifikationer af tryksår, men i øjeblikket den mest udbredte vedtaget i 1992 Klassifikation Agency for Health Care Policy and Research (USA), hvor mest præcist afspejler dynamikken i de lokale ændringer i tryksår:

• Jeg grad - erytem, der ikke strækker sig til sunde hudområder skade før sårdannelse
• II grad - delvis reduktion af hudtykkelse, der er forbundet med beskadigelse af epidermis eller dermis; et overfladisk sår i form af et slid, en blære eller et lavt krater;
• III grad - fuldstændigt tab af hudtykkelse på grund af skader eller nekrose af væv, der er placeret under det, men ikke dybere end fascia
• IV grad - fuldstændigt tab af hudtykkelse med nekrose eller ødelæggelse af muskler, knogler og andre understøttende strukturer (sener, ledbånd, ledkapsler).

Klassificering af bedsores efter størrelse:

• fistulous form - en lille hud defekt med et betydeligt dybere hulrum; ofte ledsaget af osteomyelitis af den underliggende knogle;
• en lille bedsore - en diameter på mindre end 5 cm;
• gennemsnitlig decubitus - diameter fra 5 til 10 cm;
• en stor decubitus - en diameter på 10 til 15 cm;
• en kæmpe decubitus - en diameter på mere end 15 cm.

Eksogene søjler, endogene og blandede er kendetegnet ved deres udseende. Exogene tryksår udvikles som et resultat af lang og svær eksponering ydre mekaniske faktorer, der fører til iskæmi og nekrose af væv (fx liggesår resulterende væv kompressionsbandage eller gips decubitus korsbenet af patienten, lange placeret i en fast position). Eliminering af årsagerne til sengetøj bidrager normalt til udviklingen af reparative processer og dets helbredelse. Endogene udvikle liggesår fordi forstyrrelser af afgørende aktivitet, ledsaget neurotrofiske væv ændringer som følge af skader og sygdomme i det centrale og perifere nervesystem (for eksempel, hos patienter med rygmarvsskade og slagtilfælde). Healing af sådanne bedsores er mulig med en forbedring af kroppens generelle tilstand og trofævæv. Blandede bedårer udvikler sig hos patienter svækket og emacieret af en alvorlig sygdom, kropeksi i spiserøret. Umuligheden af uafhængige ændringer i kroppens position som følge af langvarig kompression væv forårsager en iskæmisk hudlæsioner i knoglefremspring og dannelse af tryksår.

Der er også ydre og indre tryksår. Eksterne sengetøj udvikles i hudområdet. Interne liggesår forekomme i forskellige dele af slimhinderne, lider langvarig kompression fremmedlegemer (drainages, katetre, proteser eller stenter) og endogene formationer (concrement galdeblære). Interne tryk sår kan føre til perforering af orgelvæggen med udvikling af indre fistel, peritonitis, phlegmon og andre komplikationer.

Komplikationer af decubitus tyngre patientens tilstand, forværrer sygdommens prognose, for det meste udgør en reel trussel mod patientens liv og bliver en af hovedårsagerne til patientens død. De omfatter:

• kontakt osteomyelitis af den underliggende knogle;
• purulent arthritis og tendonitis;
• erosiv blødning
• malignizaciю;
• flegmone;
• sepsis.

Osteomyelitis forekommer hos næsten 20% af patienterne med sengetager. Oftest er sacrum, coccyksbenet, det ischiale tuberkel, hælen, den occipitale knogle påvirket. De mest alvorlige knoglens destruktive forandringer forekommer hos patienter med bedåringer af den store trochanter. Osteomyelitis af den store trochanter udvikler sig, og i mere alvorlige tilfælde - purulent cola, osteomyelitis af lårets hoved og bækkenbens. Diagnosen er baseret på en visuel vurdering af knogle, der bliver kedeligt udseende, har en grå farve, periost strippet, imprægneret purulent ekssudat blive skør i kontakt, er der lidt blødning. I tilfælde af vanskeligheder ved diagnose anvendes radiografisk undersøgelse, fistulografi, CT og MR. Det skal bemærkes, at klare roentgenologiske data forekommer i de sidste perioder med osteomyelitis med omfattende knogle læsioner og sekvestrering.

Phlegmon er den mest alvorlige komplikation af decubitus. Det forekommer i 10% af patienter med liggesår, og er en væsentlig årsag til akut indlæggelse. Cellulitis generelt vanskeligt for tryksår, der forekommer på den type våd nekrose. Samtidig konstateret en betydelig forringelse af de patienter, fremadskridende symptomer på systemisk inflammatorisk respons, smerte, udvikler tegn på organsvigt. Lokale ændringer har en negativ dynamik. Signifikant øget peri-fokal inflammatoriske ændringer. Hyperæmi, ødem og infiltration af væv spredt over et betydeligt område; som huden omkring liggesår, og jo længere væk synes cyanotiske pletter og blærer. En stor indsamling af pus kan bestemme udsving, og den anaerobe infektionens art vises crepitus væv. Phlegmone normalt udvikler sig som et resultat af den forsinkede udviklingen af kirurgisk behandling dekubitalnoy våd koldbrand. Nekrotisk proces begynder i de dybere lag af det bløde væv, det udvikler sig hurtigt og er ledsaget af alvorlige destruktive ændringer i væv med udviklingen af nekrotisk dermatotsellyulita, fasciitis og myonekrose. Mere end 80% af alle tilfælde af cellulitis den forekommer hos patienter med tryksår korsbensvingerne. Purulent proces kan udvides til ballen og lumbale område, perineum, bagsiden af låret. I de fleste tilfælde, nekrotisk proces er polyvalent mikroflora. Den vigtigste rolle spilles af mikrobielle sammenslutninger, bestående af Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bakterier af familien Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, anaerob clostridiale og ikke-clostridiuminfektion. I underernærede patienter svækkede ældre dødelighed i tilfælde af cellulitis på en baggrund decubitus overstiger 70%.

Sepsis forekommer på et eller andet stadium af udvikling af dybe bedåringer (grad III-IV) hos ca. 70% af patienterne. I 24% er det ledsaget af bakteriæmi, som er polyvalent i mere end 50% af tilfældene. I gruppen af patienter med resistent bakteriæmi forbundet med bedsores bliver prognosen for livet ekstremt ugunstigt, og dødeligheden er ikke mindre end 50-75%.

[8], [9],

Hvilken prognose er bedsores?

Prognosen og udfaldet af behandlingen af tryksår er tæt forbundet med den underliggende sygdom, hvormed et decubitalt sår udviklede sig. I bedreste patienter med svær somatisk patologi eller psykisk sygdom bliver udseendet af tryksår et ugunstigt tegn på livet. Ved genoplivningspatienter, der er på ALV, afspejler dannelsen af tryksår tilstrækkeligt det ugunstige forløb af den underliggende sygdom med progressionen af multipel organsvigt og tjener som et dårligt prognostisk tegn.

Prognosen for sårlukning med eksterne exogene sårformer er normalt gunstig, da efter ophør af vævskompression og udnævnelsen af passende terapi er det muligt at opnå en kur forholdsvis hurtigt. Prognosen for endogene og blandede bedsores er normalt alvorlig, da patientens tilstand er tungt belastet af den underliggende sygdom. Udviklingen af en invasiv infektion reducerer chancerne for et positivt resultat. Spontan helbredelse af tryksår er sjældne, og hvis de adskilles eller kirurgisk lukning er en risiko for fornyet sår eller dannelsen af nye, som risikofaktorer for tryksår gemmes.