Kunstige pacemakere

Kunstige pacemakere (IVR) er elektriske apparater, som producerer elektriske impulser sendt til hjertet. Permanente elektroder af kunstige pacemakere implanteres under thoracotomi eller ekstrem venøs adgang, dog kan elektroder af nogle midlertidige akutte kunstige pacemakere påføres brystet.

Der er flere indikationer for brugen af kunstige pacemakere, men de omfatter for det meste klinisk signifikant bradykardi eller høj AV-blokade. Nogle takyarytmier kan termineres ved at overskride signaler, der fanger ventriklerne ved at skabe korte udladninger med højere frekvens; så sænker kunstige pacemakere til den valgte frekvens. Under alle omstændigheder er ventrikulære arytmier mere modtagelige til instrumentbehandling med enheder, der kan udføre kardioversion, defibrillering og fungere som en rytmekilde (implanterbare cardioverter-defibrillatorer). Typer af kunstige pacemakere registreres i tre til fem bogstaver, der angiver følgende parametre:

• hvilke kamre i hjertet er stimuleret hvilke kameraer opfatter impulsen;
• hvordan en kunstig pacemaker reagerer på sin egen impuls (understøtter eller undertrykker ophidselse);
• om det kan øge hjertefrekvensen under træning (pulsændring);
• er multi-kammer stimulering (i begge atria, begge ventrikler eller mere end en elektrode i samme kammer).

Indikationer for implantation

Arytmi	Revealed (bekræftet af forskning)	Muligvis vist og støttet af forskning eller erfaring.
Sinus node dysfunktion	Bradycardi med kliniske manifestationer, herunder hyppige, ledsaget af symptomer på sinusnode udeladelse og bradykardi, når de bruger de nødvendige lægemidler (alternative tilgange er kontraindiceret). Symptomer-associeret kronotropisk insufficiens (hjertefrekvensen kan ikke opfylde fysiologiske behov, det vil sige det er for lille til at udføre fysisk aktivitet)	Hjertefrekvens <40 pr. Minut, når kliniske manifestationer er pålideligt forbundet med bradykardi. Synkope af uklar natur med alvorlig sinus node dysfunktion, fastgjort på et elektrokardiogram eller forårsaget af en elektrofysiologisk undersøgelse
Taxiaritmii	Kontinuerlig pauseafhængig VT med eller uden forlænget QT-  interval, når pacemakerens effektivitet dokumenteres	Højrisikopatienter med medfødt langt QT-syndrom
Efter akut myokardieinfarkt	Permanent AV-blok i II-graden i His-Purkinje-systemet med en dobbelt-dip-blok eller III-grad af blokade på His-Purkinjesystemet eller derunder. Transient AV-blokade af II eller III grad på niveauet af AV-noden kombineret med blokade af bunden af His-bundtet. Permanent AV blok II eller III grad, ledsaget af bog symptomer	Ingen
Multifascikulær blokade	Intermitterende AV blokade af III grad. AV blokade II graden type Alternerende bifascikulær blokade	Det er ikke bevist, at synkope opstår på grund af AV-blokade, men andre mulige årsager (især VT) er udelukket. Langvarigt HB * interval (> 100 ms) hos asymptomatiske patienter, der blev fundet ved en tilfældighed under en elektrofysiologisk undersøgelse. Ikke-fysiologisk intraventrikulær blokade induceret af en pacemaker, der er fundet tilfældigt under en elektrofysiologisk undersøgelse
Overfølsom carotid sinus syndrom og neurokardiogen synkope	Gentagen synkope for stimulering af carotid sinus. Ventrikulær asystol med en varighed på> 3 s med tryk på carotis sinus hos patienter, der ikke tager stoffer, der undertrykker sinusnoden eller AV-ledningen	Gentagen synkope uden åbenlyse udløsende hændelser og med et markant fald i hjertefrekvensen. Gentagen neurokardiogen synkope med markante kliniske manifestationer forbundet med bradykardi, som bekræftes klinisk eller når der udføres en test med et skråt bord
Efter hjertetransplantation	Bradyarytmier med kliniske symptomer, mistænkt chronotropisk insufficiens eller andre etablerede indikationer for permanent kardiostimulering	Ingen
Hypertrofisk kardiomyopati	Indikationer er de samme som ved dysfunktion af sinusknudepunktet eller AV-blokaden	Ingen
Udtyndet kardiomyopati	Indikationer er de samme som ved dysfunktion af sinusknudepunktet eller AV-blokaden	Refraktære over for medicinsk terapi, ledsaget af kliniske symptomer på idiopatisk dilateret eller iskæmisk kardiomyopati med III eller IV funktionsklasse af hjertesvigt ifølge NYHA langstrakte og komplekse QRS (130 ms), LV slutdiastolisk diameter på 55 mm og en venstre ventrikels uddrivningsfraktion <35% (biventrikulær stimulation)
AV blokade	Enhver variant af AV-blokade af II-graden, ledsaget af bradykardi med kliniske manifestationer. AV-blokade af III-grad eller II-grad af høje gradationer på et hvilket som helst anatomisk niveau, hvis det er forbundet med følgende: Kliniske symptomer på bradykardi (herunder dem med hjertesvigt), hvis de anses for at være forbundet med en blokade; Arytmier og andre tilstande, der kræver brug af stoffer, der forårsager bradykardi; Dokumenteret asystol på 3,0 s eller enhver rytme <40 pr. Minut i vågen patienter uden kliniske manifestationer; Abdominal kateterablation; Postoperativ blokade, som ikke blev løst efter indgrebet; Neuromuskulære sygdomme, for hvilke ukontrolleret progression af ledningsforstyrrelser er mulig (for eksempel myotonisk muskeldystrofi, Cairns-Sayre-syndrom, erbdystrofi, Charcot-Marie-Tut-sygdom med eller uden kliniske manifestationer)	Asymptomatisk tredje graders AV-blokade på et hvilket som helst anatomisk niveau, når antallet af ventrikulære sammentrækninger, når de går 40 per minut, især med kardiomegali eller LV dysfunktion. Asymptomatisk blokade af II-graden af type 2 med et smalt QRS-kompleks (pacemakeren er vist med et bredt kompleks). Asymptomatisk blokade af II-graden af type 1 ved eller under fødderne af hans bund, identificeret under en elektrofysiologisk undersøgelse udført for andre indikationer. AV blok I eller II grad med kliniske manifestationer til fordel for pacemaker syndrom

* HB - intervallet fra begyndelsen af udseendet af et signal i Hiss-systemet til begyndelsen af det første ventrikulære signal. Kilde: Gregoratos G. Et al. ACC / AHA / NASPE 2002 Retningslinje opdatering til implantation af hjerte pac Vol. 106.-Suppl. 16. - P. 2145-2161.

For eksempel genererer en PSI kodet af WIR (V) og udfører (V) en puls i ventriklen, undertrykker self-excitation (I) og kan øge frekvensen under træning (R).

Rhythm-drivere som WI og DDD bruges oftest. De har samme effekt på overlevelse, men fysiologiske pacemakere (AAI, DDD, VDD) sammenlignet med WI reducerer risikoen for atrieflimren og hjertesvigt og forbedrer livskvaliteten noget.

Fremskridt på pacemakere indebærer at skabe enheder med mindre strømforbrug, nye batterier og elektroder med mikrofrigivelse af glukokortikoider, hvilket reducerer stimuleringstærsklen, og alt sammen øger pacemakerns levetid. Indkoblingsmuligheden påvirker den automatiske ændring af typen af stimulering som reaktion på de impulser, der sendes (for eksempel en ændring fra DDDR til WIR under atrieflimren).

Pacemakerfejl kan forekomme i form af en forøgelse eller nedsættelse af den sensoriske impuls opfattelsestærskel, manglende stimulering eller beslaglæggelse samt stimulering med en abnorm frekvens. Den mest almindelige anomali er takykardier. Variabel frekvenspacemakere kan generere impulser som reaktion på vibrationer, muskelaktivitet, eller når de indtaster et magnetfelt under en MR. Med pacemaker-induceret takykardi fanger en normalt fungerende tokammerpacemaker en for tidlig ventrikulær impuls eller sender en impuls til atriumet via AV-noden eller i modsat retning langs en yderligere ledende vej, hvilket fører til stimulering af ventriklerne med en høj frekvens, cyklisk. En anden komplikation forbundet med en normalt fungerende pacemaker er krydsinhiberingen, hvor den ventrikulære ledning opfattes af en impuls af atriell stimulering under anvendelse af en to-kammerstimulator. Dette fører til inhibering af ventrikulær stimulering og udvikling af "pacemaker syndrom", hvor en krænkelse af AV-node ledningen som følge af ventrikulær stimulering fører til svimmelhed, ustabilitet i gang, cerebral, livmoderhalskræft eller respiratorisk (dyspnø) symptomer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kodning af kunstige pacemakere

1	II	III	IV	V
Stimuleret	Modtagelig	Svaret på arrangementet	Frekvensændring	Multi-kammer stimulering
A-atrium V - ventrikel D - begge kameraer	A-atrium V - ventrikel D - begge kameraer	0 - nr 1 - hæmmer pacemakeren T-stimulerer pacemakeren til at stimulere ventriklerne D - begge kamre: stimuli opfattet i ventrikelinhiberingen; forbedrer incitamenterne Opfattet i atriumet	0 - ikke-programmerbar R - med mulighed for at ændre puls	0 - nr A-atrium V - ventrikel D - begge kameraer

Miljøeksponering indebærer påvirkning af kilder til elektromagnetisk stråling, såsom en kirurgisk elektrocautery eller MR, selv om MR kan være sikkert, hvis pacemakeren og elektroderne ikke er inde i magneten. Mobiltelefoner og e-sikkerhedssystemer er potentielle udsættelseskilder; telefoner kan ikke placeres ved siden af pacemakeren, men deres samtale på dem er helt sikkert. At passere gennem metaldetektorer fører ikke til forstyrrelse af pacemakerns ydeevne, hvis patienten ikke dvæler i dem.

Komplikationer under implantation af kunstige pacemakere er sjældne, men myokardieperforeringer, blødning og pneumothorax er mulige. Postoperative komplikationer omfatter infektion, forskydning af elektroderne og selve pacemakeren.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]