Kunstige pacemakere

Kunstige pacemakere (AP'er) er elektriske apparater, der genererer elektriske impulser, der sendes til hjertet. Permanente pacemakerledninger implanteres via thorakotomi eller transvenøs adgang, men nogle midlertidige nødpacemakere kan have ledninger placeret på brystet.

Der er flere indikationer for brugen af kunstige pacemakere, men de omfatter generelt klinisk signifikant bradykardi eller højgradig AV-blok. Nogle takyarytmier kan afsluttes af overdrive-signaler, der fanger ventriklerne ved at skabe korte, højerefrekvente stød; den kunstige pacemaker sænker derefter hastigheden til den valgte frekvens. Under alle omstændigheder er ventrikulære arytmier mere modtagelige for instrumentel behandling med apparater, der kan udføre kardioversion, defibrillering og fungere som en rytmekilde (implanterbare kardioverter-defibrillatorer). Typer af kunstige pacemakere er angivet med tre til fem bogstaver, der angiver følgende parametre:

• hvilke kamre i hjertet stimuleres; hvilke kamre modtager impulsen;
• hvordan den kunstige pacemaker reagerer på sin egen impuls (opretholder eller undertrykker excitation);
• kan det øge pulsen under træning (HR-modificerende);
• om stimuleringen er flerkammer (i begge atrier, begge ventrikler eller mere end én elektrode i ét kammer).

Indikationer for implantation

Arytmi	Vist (bekræftet af forskning)	Muligvis vist og understøttet af forskning eller erfaring
Sinusknude dysfunktion	Bradykardi med kliniske manifestationer, herunder hyppig, symptomatisk sinusknudeoverspringning og bradykardi under behandling med passende medicin (alternative tilgange er kontraindiceret). Symptomatisk kronotropisk insufficiens (pulsen kan ikke opfylde fysiologiske behov, dvs. den er for lav til at udføre fysisk aktivitet)	Puls < 40 slag i minuttet, når kliniske manifestationer er pålideligt associeret med bradykardi. Synkope af uklar oprindelse med udtalt dysfunktion af sinusknuden, registreret på elektrokardiogrammet eller fremkaldt under elektrofysiologisk undersøgelse.
Takyarytmi	Kontinuerlig pauseafhængig VT med eller uden QT-forlængelse, når pacemakerens effektivitet er dokumenteret	Højrisikopatienter med medfødt langt QT-syndrom
Efter akut myokardieinfarkt	Permanent AV-blok af anden grad i His-Purkinje-systemet med bifascikulært blok eller blok af tredje grad på niveau med His-Purkinje-systemet eller derunder. Forbigående AV-blok af anden eller tredje grad på AV-knudens niveau, kombineret med blok af grenene af His-bundtet. Permanent AV-blok af anden eller tredje grad, ledsaget af kliniske symptomer.	Ingen
Multifascikulær blokade	Intermitterende tredjegrads AV-blok. AV-blok type II Alternerende bifascikulær blokade	Der er intet bevis for, at synkope skyldes AV-blok, men andre mulige årsager (især VT) er blevet udelukket. Et stærkt forlænget HF-interval* (>100 ms) hos asymptomatiske patienter, opdaget tilfældigt under elektrofysiologisk undersøgelse. Ikke-fysiologisk pacemaker-induceret intraventrikulær blok detekteret tilfældigt under elektrofysiologisk testning
Hypersensitiv carotis sinus syndrom og neurokardiogen synkope	Tilbagevendende synkope med stimulation af sinus caroticus. Ventrikulær asystoli, der varer > 3 sekunder med kompression af sinus caroticus hos patienter, der ikke tager medicin, der undertrykker sinusknuden eller AV-ledning.	Tilbagevendende synkope uden tydelige udløsende hændelser og med et markant fald i hjertefrekvensen. Tilbagevendende neurokardiogen synkope med betydelige kliniske manifestationer forbundet med bradykardi, bekræftet klinisk eller ved test med vippebord
Efter hjertetransplantation	Bradyarytmier med kliniske symptomer, mistanke om kronotropisk insufficiens eller andre etablerede indikationer for permanent hjertepacing	Ingen
Hypertrofisk kardiomyopati	Indikationerne er de samme som ved sinusknudedysfunktion eller AV-blok	Ingen
Dilateret kardiomyopati	Indikationerne er de samme som ved sinusknudedysfunktion eller AV-blok	Refraktær over for lægemiddelbehandling, ledsaget af kliniske symptomer, idiopatisk dilateret eller iskæmisk kardiomyopati med III eller IV funktionel klasse af hjertesvigt i henhold til NYHA og forlænget QRS-kompleks (130 ms), LV endediastolisk diameter på 55 mm og LV udstødningsfraktion < 35% (biventrikulær pacing)
AV-blok	Enhver type AV-blok af anden grad forbundet med klinisk tydelig bradykardi. AV-blok af tredje grad eller AV-blok af anden grad af høj grad på ethvert anatomisk niveau, hvis forbundet med følgende: Bradykardi med kliniske symptomer (herunder hjertesvigt), hvis det menes at være forbundet med blokade; Arytmier og andre tilstande, der kræver brug af lægemidler, der forårsager bradykardi; Dokumenteret asystoli ≥3,0 sek eller enhver rytme <40 bpm hos vågne, asymptomatiske patienter; Kateterablation af AV-forbindelsen; Postoperativ blokade, der ikke forsvandt efter interventionen; Neuromuskulære sygdomme, hvor ukontrolleret progression af ledningsforstyrrelser er mulig (f.eks. myotonisk muskeldystrofi, Cairns-Sayre syndrom, Erbs dystrofi, Charcot-Marie-Tooth sygdom med eller uden kliniske manifestationer)	Asymptomatisk AV-blok af tredje grad på ethvert anatomisk niveau, når den ventrikulære frekvens under gang er 40 slag i minuttet, især ved kardiomegali eller LV-dysfunktion. Asymptomatisk andengradsblok type 2 med et smalt QRS-kompleks (pacemaker indiceret ved et bredt kompleks). Asymptomatisk andengradsblok type 1 ved eller under bundtgrenen påvist under en elektrofysiologisk undersøgelse udført for andre indikationer. AV-blok af første eller anden grad med kliniske manifestationer, der tyder på pacemakersyndrom.

*HB - interval fra begyndelsen af signalets forekomst i His-systemet til begyndelsen af det første ventrikulære signal. Kilde: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Retningslinjeopdatering for implantation af hjerte-pac bind 106. -Suppl. 16. - s. 2145-2161.

For eksempel genererer (V) og leder (V) IVR'en, kodet af WIR, en impuls i ventriklen, undertrykker sin egen excitation (I) og kan øge frekvensen under fysisk anstrengelse (R).

WI- og DDD-pacemakere anvendes oftest. De har samme effekt på overlevelse, men fysiologiske pacemakere (AAI, DDD, VDD) reducerer risikoen for atrieflimren og hjertesvigt i sammenligning med WI og forbedrer livskvaliteten en smule.

Fremskridt inden for pacemakere omfatter apparater med lavere strømforbrug, nye batterier og mikro-glukokortikoid-frigivende elektroder, som sænker pacingtærsklen, hvilket alt sammen øger pacemakerens levetid. Tænd-funktionen påvirker den automatiske ændring af pacingtype som reaktion på de sendte impulser (f.eks. skift fra DDDR til WIR under atrieflimren).

Pacemakerfejl kan omfatte øget eller nedsat tærskel for registrering af den registrerede impuls, ingen stimulus eller registrering, eller unormale pacingfrekvenser. Den mest almindelige abnormalitet er takykardi. Frekvensjusterbare pacemakere kan generere impulser som reaktion på vibrationer, muskelaktivitet eller når de udsættes for et magnetfelt under MR-scanning. Ved pacemakerafhængig takykardi registrerer en normalt fungerende dobbeltkammerpacemaker en for tidlig ventrikulær impuls eller sender en impuls, der ledes til atriet via AV-knuden eller tilbage langs den accessoriske bane, hvilket resulterer i pacing af ventriklerne med en høj frekvens, cyklisk. En anden komplikation forbundet med en normalt fungerende pacemaker er crossover-hæmning, hvor den ventrikulære bane registrerer den atrielle pacingimpuls, når der anvendes en dobbeltkammerpacemaker. Dette fører til hæmning af ventrikulær stimulation og udvikling af "pacemakersyndrom", hvor forstyrrelse af ledning gennem AV-knuden på grund af ventrikulær stimulation fører til svimmelhed, ustabilitet i gangen, cerebrale, cervikale (hævelse af halsvenerne) eller respiratoriske (dyspnø) symptomer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kodning af kunstige pacemakere

1	II	III	IV.	V
Stimuleret	Opfattelse	Svar på begivenhed	Ændring af frekvens	Multi-kammer stimulering
A - forgård V-ventrikel D - begge kameraer	A - forgård V-ventrikel D - begge kameraer	0 - nej 1 - hæmmer pacemakeren T- stimulerer pacemakeren til at excitere ventriklerne D - begge kamre: stimuli opfattet i ventriklen hæmmer; forstærker stimuli opfattet i ventriklen Opfattes i atriet	0 - ikke-programmerbar R - med evnen til at ændre pulsen	0 - nej A - forgård V-ventrikel D - begge kameraer

Miljøeksponering omfatter eksponering for elektromagnetiske strålingskilder såsom en kirurgisk kniv eller MR-scanning, selvom MR kan være sikker, hvis pacemakeren og elektroderne ikke er inde i magneten. Mobiltelefoner og elektroniske sikkerhedssystemer er potentielle kilder til eksponering; telefoner bør ikke placeres i nærheden af pacemakeren, men det er sikkert at tale i dem. At gå gennem metaldetektorer forstyrrer ikke pacemakeren, medmindre patienten opholder sig i dem.

Komplikationer fra implantation af kunstige pacemakere er sjældne, men myokardieperforation, blødning og pneumothorax er mulige. Postoperative komplikationer omfatter infektion, forskydning af elektroderne og selve pacemakeren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]