Kolera

Kolera er en akut infektionssygdom i tyndtarmen forårsaget af Vibrio cholerae. Denne mikroorganisme udskiller et toksin, der forårsager kraftig vandig (sekretorisk) diarré, hvilket fører til dehydrering, oliguri og kollaps. Infektion sker typisk gennem forurenet vand og fisk og skaldyr. Diagnosen kolera er baseret på dyrkning eller serologisk testning. Behandling af kolera omfatter intensiv rehydrering og erstatning af elektrolyttab med doxycyklinbehandling.

ICD-10-koder

• A00. Kolera.
• A00.0. Kolera forårsaget af Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Kolera forårsaget af Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Uspecificeret kolera.

Årsager til kolera

Kolera er forårsaget af Vibrio cholerae serogrupperne 01 og 0139.

Denne organisme er en kort, buet, labil aerob bacille, der producerer et enterotoksin. Enterotoksin er et protein, der forårsager hypersekretion af en isotonisk elektrolytopløsning fra tyndtarmsslimhinden. Både El Tor og klassiske biotyper af Vibrio cholerae kan forårsage akut sygdom. Imidlertid er mild eller asymptomatisk infektion meget mere almindelig med El Tor-biotypen.

Kolera spredes ved at indtage vand, fisk og skaldyr og andre fødevarer, der er forurenet med afføring fra mennesker med eller uden symptomer på infektionen. Kolera er endemisk i dele af Asien, Mellemøsten, Afrika, Syd- og Mellemamerika og Golfkysten i USA. Infektioner har spredt sig til Europa, Japan og Australien, hvilket forårsager lokale udbrud. I endemiske områder forekommer koleraudbrud normalt i de varmere måneder. Sygdommen er mest almindelig hos børn. I unge områder kan koleraepidemier forekomme når som helst på året, og modtageligheden for patogenet er ens hos børn og voksne. En mild form for gastroenteritis er forårsaget af ikke-kolera vibrios.

Følsomheden over for infektion kan variere. Den er højere hos personer med blodgruppe I (ABO). Da vibrio er følsom over for mavesyre, er hypochlorhydri og achlorhydri prædisponerende faktorer for udviklingen af sygdommen. Mennesker, der bor i endemiske områder, erhverver gradvist naturlig immunitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad er symptomerne på kolera?

Kolera har en inkubationsperiode på 1-3 dage. Kolera kan være subklinisk, mild, ukompliceret episode med diarré eller fulminant, potentielt fatal. Typisk er de første symptomer på kolera pludselig, smertefri, vandig diarré og opkastning. Svær kvalme er normalt fraværende. Afføringstab kan nå op på 1 liter i timen hos voksne, men er normalt meget mindre. Dette fører til akut vand- og elektrolyttab, hvilket forårsager intens tørst, oliguri, muskelkramper, svaghed og markant fald i vævsturgor, ledsaget af indsunkne øjenæbler og rynker af fingerspidserne. Hypovolæmi, hæmokoncentration, oliguri og anuri forekommer, såvel som akut metabolisk acidose med et fald i ioniseret kaliumniveau (koncentrationen af natrium i blodet forbliver normal). Hvis kolera ikke behandles, kan kredsløbskollaps med cyanose og stupor følge. Langvarig hypovolæmi kan forårsage tubulær nekrose.

Hvordan diagnosticeres kolera?

Diagnosen kolera stilles ved afføringsdyrkning og efterfølgende serotypning. Kolera adskiller sig fra lignende sygdomme forårsaget af enterotoksinproducerende stammer af E. coli og lejlighedsvis salmonella og shigella. Elektrolytniveauer, resterende urinstofnitrogen og kreatinin bør måles.

Hvordan behandles kolera?

Kolera behandles ved hjælp af det grundlæggende princip om væskeerstatning. Moderate tilfælde kan behandles med standard oral substitution. Hurtig korrektion af hypovolæmi er afgørende. Forebyggelse og korrektion af metabolisk acidose og hypokaliæmi er meget vigtig. Intravenøse isotoniske opløsninger er indiceret hos patienter med hypovolæmi og akut dehydrering (se Substitutionsterapi for detaljer). Vand bør også gives frit gennem munden. KCL 10-15 mEq/L eller KHCO3 1 ml/kg oralt i en 100 g/L opløsning fire gange dagligt kan tilsættes den intravenøse opløsning for at erstatte kaliumtab. Kaliumerstatning er især vigtig hos børn, da de tolererer hypokaliæmi meget dårligt.

Når volumenudskiftning er nødvendig, skal volumen til at erstatte løbende tab vurderes nøje baseret på afføringstab. Tilstrækkeligheden af hydrering bekræftes ved hyppig klinisk vurdering (pulsfrekvens og -styrke, vævsturgor, urinoutput). Plasma, plasmaekspandere og vasopressorer bør ikke anvendes i stedet for vand og elektrolytter. Orale glukose-saltvandsopløsninger er effektive til at erstatte afføringstab. De kan anvendes efter initial intravenøs rehydrering, og i endemiske områder, hvor intravenøs væskeindtag er begrænset, kan de være den eneste kilde til rehydrering. Patienter, der er let eller moderat dehydrerede og i stand til at drikke, kan rehydreres udelukkende med glukose-saltvandsopløsninger (ca. 75 ml/kg over 4 timer). Patienter med mere alvorlig dehydrering kræver større mængder opløsninger, og anlæggelse af en nasogastrisk sonde kan være nødvendig. Den orale opløsning, der anbefales af WHO, bør indeholde 20 g glukose, 3,5 g NaCl, 2,9 g tripelcitrat og -dihydrat (eller 2,5 g NaHCO3) og 1,5 g kaliumchlorid pr. 1 liter drikkevand. Disse ordinationer bør fortsættes så længe som nødvendigt (ad libitum) efter rehydrering i mængder, der er tilstrækkelige til at dække tab med afføring og opkastning. Fast føde kan kun gives til patienten, når opkastningen er ophørt, og appetitten er genoprettet.

Tidlig behandling af kolera med et effektivt oralt antibiotikum udrydder vibrioen, reducerer afføringstab med 50 % og stopper diarré inden for 48 timer. Valget af antibiotikum er baseret på følsomhedstestning af kolera-vibrioen, forudsat at sidstnævnte er blevet isoleret fra det mikrobielle samfund. Lægemidler, der er effektive mod følsomme stammer, omfatter doxycyklin (en enkelt dosis på 300 mg oralt til voksne), furazolidon (100 mg oralt 4 gange dagligt i 72 timer til voksne, 1,5 mg/kg 4 gange dagligt i 72 timer til børn), trimethoprim-sulfamethoxazol (2 tabletter 2 gange dagligt til voksne, 5 mg/kg 2 gange dagligt (trimethoprim) til børn i 72 timer).

De fleste patienter bliver fri for V. cholerae inden for 2 uger efter ophør af diarré, men nogle bliver kroniske galdevejsbærere.

Hvordan forebygges kolera?

Kolera forebygges ved korrekt bortskaffelse af menneskelige ekskrementer og ved at sikre, at vandforsyningen er ren. Drikkevand bør koges eller kloreres, og grøntsager og fisk bør koges grundigt.

Dræbt helcelle oral B-subunit koleravaccine (ikke tilgængelig i USA) giver 85% beskyttelse mod serogruppe B i 4 til 6 måneder. Beskyttelsen varer op til 3 år hos voksne, men forsvinder hurtigt hos børn. Denne beskyttelse er større mod den klassiske biotype end mod El Tor. Krydsbeskyttelse forekommer ikke mellem serogrupperne 01 og 0139. Vacciner med dokumenteret effekt mod begge grupper er fremtidens håb. Parenteral koleravaccine giver kun kortvarig delvis beskyttelse og anbefales derfor ikke til brug. Nødvendig profylakse med doxycyklin 100 mg oralt hver 12. time hos voksne (hos børn under 9 år kan trimethoprim-sulfamethoxazol anvendes til profylakse) kan reducere forekomsten af sekundære tilfælde i husstande med kontakt med en kolerapatient, men masseprofylakse af kolera er ikke praktisk, og nogle stammer er resistente over for disse antibiotika.