Kemiske øjenforbrændinger

Kemiske øjenforbrændinger varierer fra mindre til blændende. De fleste er ulykker, sjældnere som følge af overfald. 2/1 af utilsigtede forbrændinger sker på arbejdet, resten i hjemmet. Alkaliske forbrændinger er dobbelt så almindelige som syreforbrændinger, da alkali er mere udbredt både i hjemmet og i industrien. De mest almindelige alkalier er ammoniak, natriumhydroxid og kalk. De mest almindelige syrer er svovlsyre, svovlsyre, flussyre, eddikesyre, kromsyre og saltsyre.

Sværhedsgraden af en kemisk forbrænding afhænger af de kemiske stoffers art, virkningsområdet på øjets overflade, virkningsvarigheden (kemikaliets tilbageholdelse på øjets overflade) og ledsagende effekter såsom termisk virkning. Alkalier har en tendens til at trænge dybere ind end syrer, som koagulerer overfladeproteinerne, der danner den beskyttende barriere. Ammoniak og natriumhydroxid forårsager alvorlig skade på grund af hurtig penetration. Flussyre, der anvendes til gravering og glasrensning, har også en tendens til at trænge hurtigt ind i øjenvævet, mens svovlsyrens virkninger kan kompliceres af termiske og højenergiske virkninger fra bilbatterieksplosioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofysiologi af kemiske forbrændinger i øjet

Øjenskader fra alvorlig kemisk eksponering har følgende mekanisme:

• Nekrose af konjunktival- og hornhindeepitel med destruktion og okklusion af limbal vaskularisering. Tab af limbale stamceller kan efterfølgende føre til konjunktival forstørrelse og hornhindevaskularisering eller til dannelse af epiteldefekter med ulceration og perforation. Andre sene følgevirkninger omfatter nedsat befugtning af øjenoverfladen, symblepharondannelse og ardannelse.
• Dybere penetration forårsager frigivelse og aflejring af glykosaminoglykaner, hvilket fører til uklarhed af hornhindens stroma.
• Penetration af det kemiske stof i det forreste kammer forårsager skade på iris og linse.
• Skader på ciliarepitelet forstyrrer produktionen af ascorbat, som er nødvendigt for kollagensyntese og hornhinderegenerering.
• Hypotoni og ftisis i øjeæblet kan udvikle sig.

Heling af hornhindeepitel og stroma:

• Epitelet heler gennem migration af epitelceller, som er dannet af limbale stamceller.
• Fagocytose af beskadiget kollagen af keratocytter og syntese af nyt kollagen forekommer.

Evaluering af sværhedsgraden af kemiske øjenforbrændinger

Akutte kemiske forbrændinger klassificeres efter sværhedsgrad for at planlægge passende behandling og endelig prognose. Sværhedsgraden vurderes ud fra bevarelsen af hornhindens gennemsigtighed og sværhedsgraden af limbal iskæmi. Senere vurderes fyldningen af dybe og overfladiske limbale kar.

1. Grad I: transparent cornea og fravær af limbal iskæmi (fremragende prognose).
2. Grad II: uklar hornhinde, men med synlige detaljer af iris, iskæmi på mindre end 1/3 (120) af limbus (god prognose).
3. Grad III: fuldstændigt tab af hornhindeepitel, stromal uklarhed, der skjuler detaljer i iris, iskæmi i 1/3 til halvdelen (120 til 180) af limbus (beskyttet prognose).
4. Grad IV: fuldstændig uklar cornea og iskæmi i mere end halvdelen (>180) af limbus (meget dårlig prognose).

Andre ændringer, man skal være opmærksom på under den indledende evaluering, omfatter omfanget af tab af hornhinde- og konjunktivalepitel, ændringer i iris, linsestatus og intraokulært tryk.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Førstehjælp til kemiske øjenforbrændinger

En kemisk forbrænding er den eneste øjenskade, der kræver øjeblikkelig behandling uden at tage en sygehistorie og udføre en grundig undersøgelse. Akutbehandling omfatter følgende trin.

1. Rigelig skylning er nødvendig for at minimere kontakttiden med det kemiske stof og for at normalisere pH-værdien i konjunktivalhulen så hurtigt som muligt. Saltvand (eller tilsvarende) bruges til at skylle øjet i 15-30 minutter, eller indtil pH-værdien er fuldstændig normaliseret.
2. Dobbelt udkrængning af øjenlågene skal udføres, så eventuelle rester af materie, såsom kalk eller cement, kan fjernes i konjunktivalfornixen.
3. Kirurgisk behandling af nekrotiske områder af hornhindeepitelet bør udføres under hensyntagen til efterfølgende reepitelisering.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lægemiddelbehandling af kemiske øjenforbrændinger

Moderate skader (grad I-II) behandles med en kort kur med topiske steroider, cycloplegi og profylaktiske antibiotika i cirka 7 dage. Hovedmålene med behandling af mere alvorlige forbrændinger er at reducere inflammation, fremme epitelregenerering og forhindre hornhindesår.

1. Steroider reducerer inflammation og neutrofilinfiltration, men de forsinker stromal heling ved at reducere kollagensyntese og hæmme fibroblastmigration. Af denne grund kan topiske steroider være nyttige i begyndelsen af behandlingen og bør seponeres efter 7-10 dage, når der er størst sandsynlighed for hornhindesår. De kan erstattes af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, der ikke påvirker keratocytfunktionen.
2. Ascorbinsyre ændrer tilstanden af beskadiget væv og forbedrer sårheling ved at sørge for syntese af modent kollagen af hornhindefibroblaster. Lokalt indgives natriumascorbat 10% hver 2. time ud over den systemiske dosis på 2 g 4 gange dagligt.
3. Citronsyre er en kraftig hæmmer af neutrofilaktivitet og reducerer intensiteten af den inflammatoriske reaktion. Dannelsen af et ekstracellulært calciumkompleks med citrater (chelacin) hæmmer også kollagenase. Lokalt indgives 10% natriumcitrat hver 2. time i 14 dage. Målet med denne behandling er at eliminere den anden bølge af fagocytter, som normalt opstår 7 dage efter forbrændingen.
4. Tetracykliner er kollagenasehæmmere og hæmmer også neutrofilaktivitet, hvilket reducerer ulcerationsreaktionen. De anvendes både lokalt og systemisk (f.eks. doxycyklin 100 mg 2 gange dagligt).

Kirurgisk behandling af kemiske øjenforbrændinger

Tidlig kirurgisk behandling kan være nødvendig for at revaskularisere limbus og genoprette limbuscellepopulationen og fornices. En eller flere af følgende procedurer kan udføres:

• Mobilisering af Tenons kapsel og dens suturering til limbus for at genoprette limbal vaskularisering, hvilket forhindrer hornhindesår.
• Transplantation af limbale stamceller fra patientens andet øje (autograft) eller fra en donor (allograft) for at genoprette normal hornhindeepitelisering.
• Fosterhindetransplantation for at sikre epitelisering og reducere fibrose.

Kirurgisk behandling på lang sigt kan omfatte følgende indgreb:

• Eliminering af konjunktival adhæsioner og symblepharon.
• Transplantation af konjunktival- eller slimhinder.
• Korrektion af øjenlågsdeformiteter.
• Keratoplastik bør udskydes i mindst 6 måneder eller længere for at sikre maksimal remission af den inflammatoriske reaktion.
• Keratoprostese kan udføres på øjne med mest skade, da resultaterne af traditionel transplantation er utilfredsstillende.