Koronar hjertesygdom: årsager og risikofaktorer

Årsager og patofysiologi af iskæmisk hjertesygdom

IHD udvikler sig normalt på grund af forekomsten af ateromatøse plaques i intimaen af store og mellemstore koronararterier, sjældnere på grund af spasmer i koronararterierne. Sjældne årsager til koronar hjertesygdom omfatter tromboembolisme i koronararterierne, dissektion, aneurisme (f.eks. ved Kawasakis sygdom) og vaskulitis (f.eks. ved systemisk lupus erythematosus, syfilis).

Åreforkalkning i koronararterierne er ofte ujævnt fordelt, med typiske lokalisationer som områder med turbulent blodgennemstrømning (f.eks. vaskulære grene). Progressiv forsnævring af arterielummen fører til iskæmi (manifesteret som angina pectoris). Graden af stenose, der kan føre til iskæmi, afhænger af iltbehovet.

Nogle gange brister eller revner en ateromatøs plak. Årsagerne er uklare, men en inflammatorisk proces, der blødgør plakken, er sandsynligvis vigtig. Som følge af rupturen frigives trombogene stoffer fra plakken, hvilket aktiverer blodplader og koagulationsprocessen, hvilket fører til akut trombose og iskæmi. Konsekvenserne af akut iskæmi, samlet kendt som akut koronarsyndrom (ACS), afhænger af placeringen og sværhedsgraden af vaskulær obstruktion og spænder fra ustabil angina til transmuralt myokardieinfarkt.

Koronararteriespasme er en forbigående lokal stigning i vaskulær tonus, hvilket resulterer i en markant forsnævring af karrets lumen og et fald i blodgennemstrømningen; dette kan resultere i symptomatisk myokardieiskæmi ("variant angina"). Signifikant forsnævring kan føre til trombedannelse, hvilket forårsager myokardieinfarkt. Spasmer kan forekomme i arterier med eller uden aterosklerotiske læsioner. I arterier, der ikke er påvirket af aterosklerose, er der sandsynligvis en initial stigning i vaskulær tonus og en hyperergisk reaktion på vasokonstriktoreffekter. Den nøjagtige mekanisme for variant angina er uklar, men en abnormalitet i nitrogenoxidsyntesen eller en ubalance mellem endotel-konstriktionsfremmende og -dilaterende faktorer foreslås. I arterier ændret af aterosklerose kan en ateromatøs plaque føre til øget kontraktilitet; foreslåede mekanismer omfatter et resulterende tab af følsomhed over for naturlige vasodilatatorer (f.eks. acetylcholin) og øget dannelse af vasokonstriktorer (f.eks. angiotensin II, endotelceller, leukotriener, serotonin, thromboxan) i den aterosklerotiske plaque. Gentagne spasmer kan beskadige arteriens intima, hvilket fører til plakdannelse. Brug af stoffer med vasokonstriktoriske egenskaber (f.eks. kokain, nikotin) kan forårsage koronararteriekspasmer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Risikofaktorer for koronar hjertesygdom

Risikofaktorerne for koronar hjertesygdom er de samme som for åreforkalkning: høje niveauer af LDL-kolesterol og lipoprotein A, lave niveauer af HDL-kolesterol i blodet, diabetes mellitus (især type 2), rygning, overvægt og fysisk inaktivitet. Rygning er den stærkeste prædisponerende faktor for udvikling af myokardieinfarkt hos kvinder (især under 45 år). Genetisk prædisponering og nogle sygdomme (såsom hypertension, hypothyroidisme) spiller en vis rolle. En vigtig risikofaktor er høje niveauer af apoprotein B, hvilket kan indikere risikoen for at udvikle åreforkalkning i tilfælde, hvor mængden af total kolesterol eller LDL er normal.

Høje niveauer af C-reaktivt protein i blodet er et tegn på plakinstabilitet og inflammation og er mere tilbøjelige til at forudsige iskæmi end forhøjede LDL-niveauer. Høje triglycerider og insulin i blodet (som afspejler insulinresistens) kan også være risikofaktorer, men dette er mindre velforstået. Risikoen for koronar hjertesygdom er øget hos rygere, personer med en fedtrig og kalorierig kost, lavt fiberindhold (findes i frugt og grøntsager) og vitamin C og E, relativt lave niveauer af alfa-3(n-3) flerumættede fedtsyrer (PUFA'er), i hvert fald hos nogle mennesker, og personer med lav stressresistens.

Anatomi

Højre og venstre koronararterier udgår fra højre og venstre koronarbihuler ved aortaens rod, lige over aortaklappens åbning. Koronararterierne deler sig i store og mellemstore arterier, der ligger på hjertets overflade (epikardielle koronararterier) og derefter afgiver mindre arterioler til myokardiet. Venstre koronararterie begynder som venstre hovedarterie og deler sig hurtigt i venstre forreste nedadgående og venstre cirkumfleksarterie. Venstre forreste nedadgående arterie er normalt placeret i den forreste interventrikulære fure og fortsætter (hos nogle mennesker) til hjertets apex. Denne arterie forsyner den forreste del af septum, inklusive det proximale ledningssystem og venstre ventrikel (LV) forvæg. Cirkumfleksarterien, som normalt er mindre end venstre forreste nedadgående arterie, forsyner venstre ventrikel's laterale væg. De fleste mennesker har en højresidig blodgennemstrømningsdominans: højre koronararterie løber langs den atrioventrikulære fure på højre side af hjertet; Den forsyner sinusknuden (i 55% af tilfældene), højre ventrikel og (normalt) atrioventrikulærknuden og myokardiets nedre væg. Omkring 10 til 15% af mennesker har en venstresidig blodgennemstrømningsdominans: hos dem er a. cirkumflexus noget større og forsyner, mens den fortsætter langs den posteriore atrioventrikulære fure, den bageste væg og AV-knuden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]