Invasiv candidiasis: candidemi og akut dissemineret candidiasis

Candida spp. er de mest almindelige patogener, der forårsager invasive mykoser på intensiv afdeling. Invasiv candidiasis forekommer normalt hos patienter med risikofaktorer og er karakteriseret ved alvorlige kliniske manifestationer og høj (10-49%) relaterede dødelighed.

De mest almindelige varianter af invasiv candidiasis er candidæmi, akut dissemineret candidiasis (ADC) og candidal peritonitis; andre varianter er mindre almindelige, normalt hos patienter med specifikke risikofaktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Risikofaktorer for invasiv candidiasis

Hos voksne:

• langt ophold på intensiv afdeling,
• udbredt (>2 loci) overfladisk kolonisering med Candida spp.,
• brug af bredspektrede antibiotika, steroider eller immunsuppressive midler,
• langvarig brug af CVC,
• alvoren af patientens tilstand,
• perforation eller kirurgisk behandling af mave-tarmkanalen,
• inficeret pankreasnekrose,
• total parenteral ernæring,
• kunstig lungeventilation,
• gentagne blodtransfusioner,
• diabetes mellitus og svær neutropeni.

Overfladisk kolonisering med Candida spp. påvises hos 40-80% af patienterne på intensivafdelingen.

Hos nyfødte:

• gestationsalder mindre end 29 uger,
• fødselsvægt under 1500 g,
• lav Apgar-score,
• brugen af antibiotika fra carbapenem- og glycopeptidgrupperne,
• udbredt candidiasis i hud og slimhinder,
• kolonisering af maveslimhinden med Candida spp.

Op til 10 % af tilfældene af candidæmi og ADC er forbundet med udbrud af hospitalsinfektion, hvilket kan kræve yderligere foranstaltninger (identifikation af smittekilden, undersøgelse af medicinsk personales hænder osv.). De primære kilder til patogenet er katetre i de centrale kar, mave-tarmkanalen og patientens urinveje. Næsten alle patienter udvikler overfladisk kolonisering af Candida spp. 5-6 dage før invasiv candidiasis, ofte multifokal.

Candidæmi og akut dissemineret candidiasis

Candidæmi og akut dissemineret candidiasis (dvs. candidæmi i kombination med et fokus/foci for dissemination eller flere foci for dissemination) tegner sig for 75-90% af alle tilfælde af invasiv candidiasis. Candidæmi og ADC udvikles oftest hos patienter på intensiv afdeling, hæmatologiske og onkologiske afdelinger, hos præmature børn, hos patienter med udbredte forbrændinger. Forekomsten af candidæmi og ADC på intensiv afdeling varierer fra 2 til 200 pr. 1000 indlagte patienter, afhængigt af tilstedeværelsen af risikofaktorer. Når candidæmi og ADC opstår, fordobles sandsynligheden for et fatalt udfald under indlæggelse, behandlingsvarigheden - med 3-30 dage, behandlingsomkostningerne - med 2-5 gange.

Størstedelen (93-97%) af de forårsagende agenser for candidæmi og ODC er C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) og C. krusei (3-7%). Cirka 3-7% af de forårsagende agenser er C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr osv. Spektret af forårsagende agenser for candidæmi og ODC på forskellige medicinske institutioner varierer meget og afhænger af antallet af patienter, de anvendte behandlings- og forebyggelsesmetoder, effektiviteten af metoder til bekæmpelse af nosokomielle infektioner osv. Brugen af azol-antimykotika til forebyggelse og empirisk behandling fører til et fald i andelen af C. albicans blandt de forårsagende agenser for invasiv candidiasis. Hos nyfødte med lav fødselsvægt adskiller spektret af forårsagende agenser for candidæmi og ODC sig markant fra spektret hos voksne. De hyppigst påviste er C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) og C. tropicalis (5-15%), sjældnere - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr og C. guillermondii.

Invasive candidiasispatogener er signifikant mere tilbøjelige til at være resistente over for svampedræbende midler end overfladiske candidiasispatogener. Dette skyldes i høj grad den højere andel af ikke-albicans Candida blandt invasive candidiasispatogener, da Candida albicans er signifikant mindre tilbøjelige til at være resistente over for svampedræbende midler end andre (ikke-albicans) Candida spp. Derudover kan sekundær resistens udvikles som følge af profylaktisk eller empirisk brug af svampedræbende midler.

[ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på invasiv candidiasis

Kliniske tegn på candidæmi er uspecifikke og adskiller sig ikke fra symptomerne på bakteriel sepsis. En stigning i kropstemperatur >38 °C, som er resistent over for brug af bredspektrede antibiotika, observeres hos 90-96% af patienterne, akut nyresygdom (ARF) hos 15-21%, infektiøst toksisk shock hos 15-20% og tegn på organskade hos 30-40%. Derfor får alle patienter med risikofaktorer og mistænkte kliniske tegn, for at identificere disseminationsfokus, gentagne blodkulturer og materiale fra de identificerede fokus, vist til rettidig påvisning af candidæmi.

ODC opstår som følge af hæmatogen spredning af Candida spp. i kroppen. Ved ODC kan næsten alle organer og væv i kroppen blive påvirket, men oftest er lunger, nyrer, synsorganer, hjerne, hjerte, knogler, hud og subkutant fedt involveret i den patologiske proces.

Nyreskader forekommer hos 5-20% af patienter med candidæmi og ledsages normalt af udvikling af mikroabscesser. Patienterne udvikler feber, kulderystelser, smerter i lænden eller maven, ændringer i urinanalyse. ARF udvikles hos 5-15% af patienter med candidæmi.

CNS-skader udvikles hos 5-15% af patienter med ODC. Hos voksne forekommer hjerneabscesser oftere, hos nyfødte - meningitis. Kliniske manifestationer er uspecifikke (hovedpine, fotofobi, kvalme, opkastning og fokale neurologiske symptomer).

Candidal endokarditis udvikler sig hos 5-13% af patienter med ODC, myokarditis eller perikarditis forekommer sjældnere. Yderligere risikofaktorer er tilstedeværelsen af kunstige hjerteklapper eller kar, injektionsmisbrug. Kliniske manifestationer (feber, hjertebanken, åndenød og smerter i hjerteområdet) og ekkokardiografiske tegn er uspecifikke og adskiller sig ikke fra symptomerne på bakteriel endokarditis.

Læsioner i hud og subkutant fedt observeres hos 3-10% af patienter med ODC, karakteriseret ved udseendet af et papulært udslæt med en diameter på 0,5-1,0 cm eller udvikling af subkutane abscesser.

Synshandicap (candidal endophthalmitis) udvikles hos 2-10% af patienter med ODC. Alvorlige smerter, synshandicap og tab er typiske. Candidal retinitis kan være en sen komplikation og udvikle sig efter systemiske manifestationer af candidæmi. Derfor anbefales det alle patienter med candidæmi at gennemgå oftalmoskopi med pupiludvidelse under den indledende undersøgelse af patienten og ved vurdering af behandlingens effektivitet.

Hos spædbørn med lav fødselsvægt varierer forekomsten af candidæmi og ODC fra 2 til 6%, men stiger til 12-32% hos patienter med risikofaktorer. Hos fuldtidsbehandlede spædbørn med normal fødselsvægt er invasiv candidiasis meget sjælden. Afhængigt af infektionstidspunktet skelnes der mellem medfødt og erhvervet candidiasis. Medfødt candidiasis diagnosticeres fra de første timer efter fødslen til 6 dage efter fødslen.

Medfødt candidiasis er et resultat af transplacental eller vertikal (ascenderende) infektion hos fosteret. Klinisk kan medfødt og erhvervet candidiasis manifestere sig som læsioner i hud og slimhinder, candidæmi, ODC og invasiv candidiasis i forskellige organer. Candidiasis i hud og slimhinder diagnosticeres normalt i anden leveuge (fra 6 til 14 dage) med en hyppighed på 6 til 8%. Candidiasis i huden ligner ved undersøgelse et erytematøst diffust udslæt, der ligner en overfladisk forbrænding. Læsioner i slimhinderne - akut pseudomembranøs candidiasis i mundhulen. Candidæmi og ODC opdages normalt i perioden fra 15 til 33 første levedage. De vigtigste kliniske manifestationer af candidæmi og ODC er uspecifikke og adskiller sig ikke fra bakteriel sepsis. En høj hyppighed af candida-meningitis er karakteristisk (10-40%); sjældnere påvirkes nyrerne, endokardiet og synsorganerne.

Candidal peritonitis

Candidal peritonitis tegner sig for 10-15% af alle tilfælde af invasiv candidiasis. Det udvikler sig normalt hos patienter på intensiv afdeling eller som en komplikation til Parkinsons sygdom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risikofaktorer

Gastrointestinal perforation, inficeret pankreasnekrose, abdominal kirurgi, PD. Hyppigheden af resistens hos patogener, der forårsager candida peritonitis, over for fluconazol er 15-20%, på nogle hospitaler overstiger den 30%.

Symptomer

Kliniske symptomer på candida peritonitis har ingen specifikke tegn, bortset fra manglende effekt af antibakteriel behandling. Hos 90-100% af patienterne ses antibiotikaresistent feber og andre tegn på en systemisk inflammatorisk reaktion, samt tilstedeværelsen af purulent udflåd fra bughulen eller uklarhed af dialysatet. Forekomsten af shock ved candida peritonitis overstiger 15%. Derudover er en høj forekomst af candidæmi og ADC med skader på forskellige organer og systemer karakteristisk.

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af påvisning af Candida spp. i peritonealvæsken. Under undersøgelsen er det nødvendigt at udelukke skader på andre organer og systemer. Diagnostiske kriterier er kliniske, endoskopiske eller laboratoriemæssige tegn på peritonitis i kombination med påvisning af Candida spp. ved mikroskopi og/eller dyrkning af peritonealvæsken.

[ 17 ], [ 18 ]

Behandling af candidal peritonitis

Valget af lægemiddel afhænger af typen af patogen og patientens tilstand. Det er nødvendigt at tage hensyn til den høje resistensfrekvens hos patogener af candida peritonitis over for fluconazol. Derfor ordineres lægemidler med lav resistensfrekvens (caspofungin, amphotericin B) normalt først, og fluconazol anvendes efter bestemmelse af patogentypen og stabilisering af patientens tilstand. Brugen af antimykotika fortsættes i 2 uger efter forsvinden af kliniske og laboratoriemæssige tegn på peritonitis. Intraperitoneal administration af amphotericin B er kontraindiceret på grund af den høje sandsynlighed for udvikling af kemisk peritonitis. En forudsætning for vellykket behandling er kirurgisk indgreb, dræning af bughulen og fjernelse af kateteret ved PD.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

CNS-candidiasis

CNS-candidiasis kan være en manifestation af ADC eller en komplikation hos for tidligt fødte børn og spædbørn med lav fødselsvægt med risikofaktorer for udvikling af invasiv candidiasis, hos neurokirurgiske patienter med ventrikuloperitoneale shunts, injektionsmisbrugere osv.

[ 22 ]

Symptomer på candidiasis i centralnervesystemet

Forløbet er normalt langvarigt, i starten dominerer tegnene på hypertensive-hydrocephalisk syndrom, fokale symptomer opdages senere.

Diagnostik

Diagnosen stilles på baggrund af påvisning af Candida spp. i cerebrospinalvæsken, aspireret fra en hjerneabces. Typen af patogen og dens følsomhed over for antimykotika bestemmes. En generel klinisk undersøgelse af cerebrospinalvæsken afslører moderat blandet pleocytose og protein-celle-dissociation. Under undersøgelsen er det nødvendigt at udelukke skader på hjernevæv, andre organer og systemer (MR, CT osv.).

Diagnostiske kriterier: påvisning af Candida spp. ved mikroskopi og/eller dyrkning af CSF, materiale fra en hjerneabces.

Behandling

Ved valg af et svampedræbende middel bør man tage hensyn til patogenens type og dets følsomhed, patientens tilstand samt lægemidlets farmakokinetik og farmakodynamik. Fluconazol og voriconazol passerer godt gennem hjernebrystsystemet (BBB). Niveauet af fluconazol i cerebrospinalvæsken hos patienter med svampemeningitis er 52-85 % af koncentrationen i blodplasmaet, og voriconazol er omkring 50 %. Derudover skaber voriconazol høje koncentrationer i hjernevævet. Itraconazol passerer dårligt gennem BBB og skaber meget lave koncentrationer i CSF. Amphotericin B passerer dårligt gennem BBB; dets effektivitet i behandlingen af svampemeningitis forklares af dets høje koncentration i meningeale membraner og svampedræbende virkning. Liposomal amphotericin B skaber en lav koncentration i CSF og en høj koncentration i hjernevævet. Koncentrationen af caspofungin i CSF og hjernevæv er lav.

De foretrukne lægemidler er voriconazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser på den 1. dag, derefter 4 mg/kg i 2 doser, amphotericin B 0,7-1,0 mg/(kg x dag). Fluconazol 6,0-12 mg/(kg x dag) ordineres, når patientens tilstand er stabiliseret, og et følsomt patogen er blevet identificeret, liposomalt amphotericin B 3,0-5,0 mg/(kg x dag) - hvis standard amphotericin B er ineffektivt eller toksisk. Varigheden af anvendelse af svampedræbende midler er mindst 4 uger efter, at alle tegn på infektion er forsvundet. En forudsætning for vellykket behandling er fjernelse af katetre, shunts og lignende instrumenter samt korrektion af ICP.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Candidal endokarditis, perikarditis og flebitis

Candida-endokarditis, perikarditis og flebitis er normalt en manifestation af ODC. Isoleret candida-endokarditis, perikarditis og flebitis udvikles sjældent, primært hos patienter efter hjertekirurgi, hos injektionsmisbrugere.

Symptomer

Kliniske manifestationer af mykotisk endokarditis ligner endokarditis af bakteriel ætiologi: auskultatorisk billede af klapskade, tiltagende hjertesvigt, antibiotikaresistent feber. Aorta- og mitralklapperne er involveret i læsionen. EkkoCG afslører tegn på vortelignende endokarditis. Perikarditis og flebitis er sjældne og har ingen kliniske træk bortset fra manglende effekt af den antibakterielle behandling.

Diagnostik

Diagnosen er baseret på påvisning af Candida spp i materialet fra de berørte hjerteklapper, endokardiet osv. Serologiske diagnostiske metoder er ikke blevet udviklet. Derudover stilles diagnosen, når der påvises karakteristiske tegn på kardiovaskulær skade hos patienter med candidæmi og ODC. Under undersøgelsen er det nødvendigt at udelukke skade på andre organer og systemer. Diagnostiske kriterier er kliniske og instrumentelle (ekkokarditis osv.) tegn på endokarditis, perikarditis eller flebitis i kombination med påvisning af Candida spp under bloddyrkning, perikardievæske eller under histologisk undersøgelse og biopsidyrkning.

Behandling

Behandlingsgrundlaget er kirurgisk fjernelse af inficerede hjerteklapper, resektion af de berørte områder af perifere vener og perikardiet i kombination med langvarig brug af svampedræbende midler. Den optimale mulighed for svampedræbende behandling er ikke fastlagt. Caspofungin, amphotericin B eller fluconazol ordineres normalt, afhængigt af typen af patogen og patientens tilstand. Varigheden af svampedræbende brug er normalt fra 2 til 12 måneder, mindst 6 uger efter kirurgisk behandling. Hvis det er umuligt at fjerne de berørte klapper, er livslang profylakse mod tilbagefald med fluconazol ved 3 mg / (kg x dag) nødvendig. Efter afslutningen af behandlingen er observation af patienterne i mindst 1 år indiceret.

[ 30 ]

Candidal endoftalmitis

Candidal endoftalmit er en betændelse i øjets indre membraner forårsaget af Candida spp med dannelse af en byld i glaslegemet. Candidal endoftalmit udvikler sig som en komplikation hos 2-10% af patienter med ODC. Isoleret candidal endoftalmit forekommer sjældent, for eksempel ved langvarig intravenøs brug af medicin eller hos injektionsmisbrugere.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinisk billede

De primære klager er nedsat synsstyrke, øjensmerter, moderat hævelse af øjenlåg og bindehinde. Undersøgelse afslører hornhindeødem, hypopyon eller fibrinøst ekssudat i øjets forreste kammer, hvidgule foci med slørede kanter på nethinden, fokal eller diffus opacificering af glaslegemet. Progression kan føre til panoftalmitis, tab af øjet og skade på centralnervesystemet.

Diagnostik

Diagnosen stilles normalt ved at identificere karakteristiske ændringer under oftalmoskopi hos patienter med candidæmi og ODC. Isolerede skader på synsorganerne påvises sjældnere. I sådanne tilfælde er en undersøgelse indiceret for at identificere disseminationsfokus i andre organer. De diagnostiske kriterier er kliniske og oftalmoskopiske tegn på endoftalmitis i kombination med isolering af Candida spp. fra glaslegemet, blodet eller andre disseminationsfokus.

Behandling

Grundlaget for behandlingen er langvarig brug af svampedræbende lægemidler; i tilfælde af skade på glaslegemet er kirurgisk behandling effektiv. Valget af lægemiddel afhænger af typen af patogen og patientens tilstand. Varigheden af svampedræbende brug er normalt fra 6 til 12 uger. Effektiviteten af indførelsen af svampedræbende lægemidler i glaslegemet er ikke fastslået.

[ 42 ]

Diagnose af invasiv candidiasis

Diagnostik er baseret på påvisning af Candida spp. i blod og andre normalt sterile substrater. Standardiserede serologiske diagnostiske metoder er ikke blevet udviklet. Hos patienter med risikofaktorer og mistænkte kliniske tegn på candidæmi og ODC bør diagnostiske foranstaltninger straks udføres. Det er nødvendigt at bestemme typen af patogen, da valget af svampedræbende lægemiddel afhænger af dette. Det er meget vigtigt at vurdere prævalensen af den patologiske proces og identificere spredningsfokus, da dette påvirker behandlingens art.

Diagnostiske metoder:

• gentagne blodkulturer på specialiserede medier (Saburo, urtearagar) - 2 gange dagligt i mindst 3 dage,
• midten af det distale fragment af det intravaskulære kateter,
• mikroskopi og dyrkning af biosubstrater (materiale fra svælg, urin, afføring, bronkial skyllevæske, udflåd fra afløb og sår) for at bestemme graden af overfladisk kolonisering,
• CT- eller røntgenbillede af lungerne,
• CT eller ultralyd af bughulen,
• oftalmoskopi med pupiludvidelse,
• biopsi af læsioner,
• mikroskopi, dyrkning, histologisk undersøgelse af biopsimateriale,
• obligatorisk bestemmelse af den type patogen, der påvises under såning af ethvert normalt sterilt biosubstrat.

Diagnostiske kriterier:

• candidæmi - en enkelt isolering af Candida spp. under bloddyrkning opnået fra en patient med en kropstemperatur >38 °C eller andre tegn på en generaliseret inflammatorisk reaktion,
• akut dissemineret candidiasis - candidæmi i kombination med påvisning af Candida spp under histologisk undersøgelse og/eller såning af materiale fra dybtliggende væv (herunder subkutant væv) eller påvisning af Candida spp under histologisk undersøgelse og/eller såning af materiale fra dybtliggende væv fra to eller flere lokalisationer.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Behandling af invasiv candidiasis

Hvis der opdages tegn på invasiv candidiasis, påbegyndes svampedræbende behandling straks; sen administration af antimykotika, kun efter gentagen isolering af Candida spp fra blod og andre substrater, øger dødeligheden. Lægemidler til behandling af invasiv candidiasis er caspofungin, fluconazol, voriconazol og amphotericin. Effektiviteten af disse lægemidler ved candidæmi og ODC varierer fra 66 til 81%. Ketoconazol og itraconazol anvendes ikke på grund af variabel biotilgængelighed ved oral indtagelse. Alle patienter med invasiv candidiasis anbefales tidlig fjernelse (udskiftning) af alle intravaskulære katetre og andre mulige kilder til patogenet (urinkatetre, shunts, proteser osv.).

En vigtig del af behandlingen er eliminering eller reduktion af risikofaktorer (seponering eller reduktion af dosis af glukokortikoider, optimering af brugen af antibakterielle lægemidler, kompensation for diabetes mellitus osv.).

På grund af den utilstrækkelige diagnostiske effektivitet og den høje dødelighed af invasiv candidiasis, anvendes empirisk svampedræbende behandling i vid udstrækning - ordination af antimykotika til patienter med høj risiko for invasiv candidiasis før laboratoriebekræftelse.

Valget af svampedræbende lægemiddel afhænger af patientens kliniske tilstand og alder, samt typen af patogen og dens følsomhed over for svampedræbende midler.

Valg af svampedræbende lægemiddel til behandling af candidæmi, akut dissemineret candidiasis

Patientens tilstand er ustabil (chok, konvulsiv respirationssvigt osv.)	Caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, derefter 50 mg/dag intravenøst på de efterfølgende dage, amphotericin B 0,6 mg/(kg x dag), voriconazol intravenøst med 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, derefter 4 mg/kg i 2 doser
Nyfødte med meget lav fødselsvægt	Amphotericin B 0,6-1,0 mg/(kg/dag), fluconazol 5-12 mg/(kg/dag)
Typen af patogen er ikke blevet bestemt.	Caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, på de efterfølgende dage 50 mg/dag intravenøst amphotericin B 10 mg/(kg x dag)
Patogen C. glabrata	Amphotericin B 0,8-1,0 mg/(kg x dag), caspofungin intravenøst 70 mg/dag på den 1. dag, på de følgende dage 50 mg/dag intravenøst fluconazol 12 mg/(kg x dag)
Det forårsagende agens er C. krusei	Caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, derefter 50 mg/dag intravenøst på de efterfølgende dage, voriconazol intravenøst 6 mg/kg fordelt på 2 doser på dag 1, derefter 4 mg/kg fordelt på 2 doser
Det forårsagende middel er C. lusitaniae C. guillermondii	Fluconazol 6,0 mg/(kg x dag), caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, 50 mg/dag intravenøst på de efterfølgende dage, voriconazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, derefter 4 mg/kg i 2 doser
Patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Fluconazol 6,0 mg/(kg x dag), amphotericin B 0,6 mg/kg/dag, caspofungin intravenøst 70 mg/dag på dag 1, derefter 50 mg/dag intravenøst på de efterfølgende dage, voriconazol intravenøst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, derefter 4 mg/kg i 2 doser

Hos klinisk ustabile patienter, samt indtil patogenet er identificeret, bør et svampedræbende lægemiddel med lav risiko for patogenresistens (f.eks. caspofungin eller amphotericin B) ordineres. Hos sådanne patienter er brugen af fluconazol ikke indiceret på grund af dets mykostatiske aktivitet og en høj sandsynlighed for patogenresistens over for fluconazol. Fluconazol anvendes, efter at patientens tilstand er stabiliseret, og patogenet, normalt følsomt over for fluconazol, er blevet identificeret (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Hos nyfødte er de fleste patogener følsomme over for amphotericin B og fluconazol, og nefrotoksiciteten af amphotericin B er lavere end hos voksne. De foretrukne lægemidler er amphotericin B og fluconazol; ved anvendelse af sidstnævnte bør der tages hensyn til de farmakokinetiske egenskaber hos for tidligt fødte børn. Fluconazol ordineres ikke til patienter, der tidligere har fået dette lægemiddel forebyggende. Hvis amphotericin B eller fluconazol er ineffektive eller toksiske, kan caspofungin anvendes.

Derudover bør den lokale epidemiologiske situation tages i betragtning ved ordination af svampedræbende midler. Hvis hyppigheden af påvisning af ikke-albicans Candida spp. er høj på en medicinsk institution eller afdeling, ordineres først et bredspektret lægemiddel, såsom caspofungin eller amphotericin B, og efter at patientens tilstand er stabiliseret, og patogenet er identificeret, ordineres fluconazol. Valget af lægemiddel påvirkes også af tidligere svampedræbende profylakse eller empirisk behandling. Hvis patienten har fået fluconazol eller itraconazol før starten af invasiv candidiasis, ordineres lægemidler af andre klasser, f.eks. caspofungin eller amphotericin B.

Effekten af svampedræbende behandling i mangel af hurtig forværring af patientens tilstand vurderes på 4.-7. dag. Ineffektivitet af candidæmi- og ODC-behandling kan skyldes patogenets resistens over for svampedræbende middel, kolonisering af intravaskulære og urinære katetere, vaskulære proteser eller hjerteklapper, vedvarende immunsuppression, tilstedeværelsen af disseminationsfokus, der kræver kirurgisk behandling (endokarditis, flebitis, abscesser osv.). Derfor ordineres et svampedræbende middel af en anden klasse, hvis den indledende behandling er ineffektiv, under hensyntagen til patogenets type og følsomhed, patienten undersøges igen for at identificere disseminationsfokus, mulige infektionskilder fjernes, og om nødvendigt udføres kirurgisk behandling.

Svampedræbende behandling fortsættes i mindst 2 uger efter forsvinden af alle kliniske tegn på invasiv candidiasis og den sidste detektion.

Candida spp i blod og biosubstratkulturer fra læsioner. Efter afsluttet behandling er observation i mindst 2 måneder indiceret for at udelukke forekomsten af sene foci af hæmatogen dissemination, herunder retinitis, osteomyelitis osv.

Svampedræbende forebyggelse af invasiv candidiasis

Brugen af antimykotika til primær forebyggelse af invasiv candidiasis er kun indiceret til patienter med en høj (mindst 10%) risiko for denne komplikation. Forekomsten af invasive mykoser reduceres kun ved profylaktisk brug af systemiske antimykotika i tilstrækkelige doser (f.eks. fluconazol), og brugen af ikke-absorberbare orale polyener (nystatin, natamycin, levorin) er ineffektiv.

Profylaktisk brug af lave doser fluconazol, såvel som svampedræbende profylakse i patientgrupper med lav risiko for invasiv candidiasis, er nytteløs og skadelig, da de fører til bivirkninger og lægemiddelinteraktioner, bidrager til udvælgelsen af patogener, der er resistente over for svampedræbende lægemidler, og øger behandlingsomkostningerne.

Ud over brugen af svampedræbende midler er en vigtig betingelse for at reducere forekomsten af invasiv candidiasis streng overholdelse af aseptiske regler (herunder grundig håndvask), optimal pleje af vaskulære og urinære katetre og tilstrækkelig brug af antibakterielle lægemidler.

Primær profylakse af overfladisk candidiasis er ikke indiceret. Der er ikke udviklet effektive metoder til primær svampedræbende profylakse af invasiv aspergillose og andre mykoser hos patienter på intensiv afdeling.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Forebyggelse af invasiv candidiasis efter operation

Svampedræbende profylakse på intensiv afdeling bør ikke være rutinemæssig. Den bør forbeholdes afdelinger med en høj forekomst af invasiv candidiasis, på trods af aseptisk teknik, omhyggelig kateterpleje og optimering af antibakteriel brug.

Svampedræbende profylakse er kun passende i patientgrupper med en hyppighed af invasiv candidiasisudvikling på mere end 10%, for eksempel hos patienter med gentagen gastrointestinal perforation. Derudover anvendes følgende kombinationer af risikofaktorer til at identificere patienter med en risiko for invasiv candidiasis på mere end 10%. En vigtig prædiktor for invasiv candidiasis hos patienter på intensivafdelingen er multifokal superficiel kolonisering af Candida spp. af slimhinder og hud, som udvikler sig 5-6 dage før invasiv candidiasis hos næsten alle patienter.

Det foretrukne lægemiddel til svampedræbende profylakse på intensivafdelingen er fluconazol i en dosis på 400 mg dagligt, der anvendes indtil patientens tilstand stabiliserer sig, og risikofaktorer for udvikling af invasiv candidiasis forsvinder.

Brug af lave doser fluconazol, såvel som andre azoler (ketoconazol, itraconazol) eller polyener (nystatin osv.) er ineffektiv og fører til selektion af Candida spp., der er resistente over for svampemidler. Indikationer for profylakse:

• gentagen perforation af mave-tarmkanalen,
• inficeret pankreasnekrose,
• tilstedeværelsen af to eller flere risikofaktorer for invasiv candidiasis (intravenøst kateter, brug af bredspektrede antibiotika, pankreatitis, HD, parenteral ernæring, brug af systemiske steroider inden for 3 dage før intensiv afdeling, brug af immunsuppressive midler inden for 7 dage før intensiv afdeling) i kombination med udbredt (to eller flere uafhængige loci) overfladisk kolonisering med Candida spp.
• Ophold på intensiv afdeling i mere end 3 dage, tilstedeværelse af tre risikofaktorer for invasiv candidiasis (intravenøst kateter, mekanisk ventilation, brug af bredspektrede antibiotika i mere end 3 dage) i kombination med en af følgende risikofaktorer: abdominal kirurgi, parenteral ernæring, HD, pancreatitis, brug af systemiske steroider inden for 3 dage før intensiv afdeling, brug af immunsuppressive midler inden for 7 dage før intensiv afdeling.

Valget af svampedræbende lægemiddel er fluconazol 400 mg/dag - indtil patientens tilstand er stabil.

Forebyggelse af invasiv candidiasis hos for tidligt fødte børn med meget lav fødselsvægt

Svampedræbende profylakse anvendes på afdelinger med en høj forekomst af invasiv candidiasis, på trods af overholdelse af aseptiske regler, omhyggelig pleje af katetre og optimering af brugen af antibakterielle lægemidler. Effektiviteten af svampedræbende profylakse er blevet fastslået i kontrollerede kliniske forsøg. Hos sådanne patienter fører profylaktisk brug af fluconazol til et fald i den tilskrivelige dødelighed.

Hyppigheden af administration af fluconazol afhænger af barnets alder. Svampedræbende profylakse fortsættes i hele barnets ophold på intensivafdelingen.

Indikationer for profylakse: nyfødte med en graviditetsperiode på under 32 uger og en kropsvægt på under 1500 g ved fødslen.

Det valgte svampedræbende lægemiddel er fluconazol 3 mg/kg. 1-2 leveuge - hver 72. time, 3-4 leveuge - hver 48. time, fra 5. leveuge - hver 24. time.

Forebyggelse af invasiv candidiasis hos levertransplantationspatienter

Effektiviteten af svampedræbende profylakse er blevet fastslået i kontrollerede kliniske forsøg. Profylakse udføres, hvis levertransplantationspatienten har risikofaktorer. Varigheden af brugen af liposomalt amphotericin B er 5 dage, fluconazol - 10 uger eller indtil risikofaktorerne er lindret.

Indikationer for forebyggelse:

• tilstedeværelsen af to eller flere af ovenstående risikofaktorer hos levertransplantationspatienter,
• gentagen levertransplantation,
• kreatininniveau over 2,0 mg,
• koledokojejunostomi,
• brug af mere end 40 enheder blodkomponenter under operationen,
• påvisning af overfladisk kolonisering med Candida spp. inden for to dage før og tre dage efter operationen.

Valg af et svampedræbende lægemiddel:

• fluconazol 400 mg/dag,
• liposomalt amphotericin B ved 1 mg/(kg x dag).

Hvad er prognosen for invasiv candidiasis?

Det blev konstateret, at sandsynligheden for et fatalt udfald hos patienter under indlæggelse med candidæmi stiger med 1,8-2,5 gange ved candidæmi. Hos voksne er den samlede dødelighed inden for 30 dage efter påvisning af candidæmi og ADC 30-70%, og den tilskrivelige dødelighed er 10-49%. Samtidig dør omkring halvdelen af patienterne i de første 14 dage efter påvisning af candidæmi. Det blev konstateret, at den samlede og tilskrivelige dødelighed falder signifikant ved fjernelse (udskiftning) af CVC, tidlig og langvarig svampedræbende behandling. Prognostisk ugunstige faktorer er APACHE-indekset og mere end 18, ondartet neoplasma, brug af urin- og arteriekateter, mandligt køn, brug af glukokortikoider. Hos for tidligt fødte børn er den samlede dødelighed inden for 30 dage efter påvisning af candidæmi og ADC 32-40%. Typen af patogen har også prognostisk betydning. For eksempel forårsager candidæmi og C. krusei, C. glabrata og C. albicans høje rater af samlet og tilskrivelig dødelighed sammenlignet med C. parapsilosis.