Invasiv candidiasis: Kandidæmi og akut dissemineret candidiasis

Candida spp er de mest almindelige patogener af invasive mykoser i ICU. Invasiv candidiasis forekommer som regel hos patienter med risikofaktorer, der er karakteriseret ved alvorlige kliniske manifestationer og høj tilskrivelig dødelighed (10-49%).

De mest almindelige varianter af invasiv candidiasis - candida, akut dissemineret candidiasis (UEC) og Candida peritonitis, andre varianter af forløbet er mindre almindelige, sædvanligvis hos patienter med specifikke risikofaktorer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Risikofaktorer for invasiv candidiasis

Hos voksne:

• længe ophold i ICU,
• udbredt (> 2 loci) overfladekolonisering af Candida spp,
• brugen af bredspektret antibiotika, steroider eller immunosuppressive midler,
• langvarig brug af CEC,
• sværhedsgrad af patientens tilstand
• perforering eller kirurgisk behandling af mave-tarmkanalen,
• inficeret pankreatisk nekrose,
• komplet parenteral ernæring,
• IVL,
• gentaget blodtransfusion,
• diabetes mellitus og alvorlig neutropeni.

Overfladekolonisering af Candida spp påvises hos 40-80% af patienterne i ICU.

Hos nyfødte:

• graviditetsalder mindre end 29 uger,
• fødselsvægt mindre end 1500 g,
• en lav Apgar score,
• anvendelse af antibiotika fra grupper af carbapenemer og glycopeptider,
• en fælles candidiasis i huden og slimhinderne,
• kolonisering af Candida spp i slimhinderne i mave-tarmkanalen.

Op til 10% af tilfælde af candidæmi og OCD er forbundet med udbrud af nosokomial infektion, dette kan kræve yderligere foranstaltninger (identifikation af infektionskilden, undersøgelse af hænderne på medicinsk personale osv.). Patogenens hovedkilder er katetre i de centrale skibe, mavetarmkanalen og patientens urinveje. Næsten alle patienter i 5-6 dage før invasiv candidiasis udvikler en overfladisk kolonisering af Candida spp, oftere multifokus.

Kandidæmi og akut dissemineret candidiasis

Candida og akut dissemineret candidiasis (m. E. Candida sammenholdt med kilden / eller multipel foci af formidling foci af formidling) udgør 75-90% af alle tilfælde af invasiv candidiasis. Candidemia og ODC udvikles oftest hos patienter i ICU, hematologiske og onkologiske afdelinger, hos premature nyfødte, hos patienter med udbredt forbrændinger. Forekomsten af candidæmi og OCD i ICU varierer fra 2 til 200 pr. 1000 indlagte patienter, afhængigt af deres risikofaktorer. I tilfælde af candidæmi og ODC øges sandsynligheden for et dødeligt udfald under indlæggelsen to gange. Behandlingsvarigheden er 3-30 dage. Behandlingsomkostningerne er 2-5 gange.

Mest (93-97%) og APC-aktivatorer candida udgør C. Albicans (15-60%), C. Parapsilosis (5-40%), C. Glabrata (5-25%), C. Tropicalis (5-15% ) og C. Krusei (3-7%) Ca. 3-7% patogener udgør C. Lusitaniae, C. Guillermondii, C. Rugosa, C. Kefyr osv excitere spektrum candida og APC i forskellige hospitaler varierer meget og afhænger af den af patienterne, anvendt fremgangsmåder til behandling og forebyggelse effektivitet kontrolmetoder og andre nosokomielle infektioner. Anvendelsen af azolfungicider til forebyggelse og empirisk behandling reducerer andelen af C. Albicans blandt exc turer af invasiv candidiasis. I nyfødte med lav fødselsvægt patogenspektrum candida og APC er væsentlig forskellig fra den for voksne. Oftest identificere C. Albicans (40-75%), C. Parapsilosis (7-45%) og C. Tropicalis (5-15%), mindre hyppigt - C. Glabrata, C. Krusei, C. Og S. Kefyr guillermondii .

I patogener af invasiv candidiasis er i modsætning til patogener af overfladisk candidiasis meget mere ofte modstandsdygtighed mod antimykotika. Dette skyldes hovedsageligt det store antal af Candida albicans-ikke blandt de patogener af invasiv candidiasis, som C albicans er betydeligt mindre tilbøjelige til at være resistente over for svampemidler end andre (ikke-albicans) Candida spp. Derudover er udviklingen af sekundær resistens som et resultat af forebyggende eller empirisk brug af antisvampemidler mulig.

[8], [9],

Symptomer på invasiv candidiasis

De kliniske tegn på candidæmi er ikke-specifikke og adskiller sig ikke fra symptomerne på bakteriel sepsis. Forhøjet kropstemperatur> 38 ° C, det ildfaste anvendelsen af bredspektrede antibiotika, påvises i 90-96% af patienterne, ODN - på 15-21%, toksisk shock - 15-20% signs læsioner af forskellige organer - 30 -40%. Derfor viste alle patienter med risikofaktorer og formodede kliniske tegn for en tidsmæssig påvisning af candidæmi en undersøgelse for at identificere fokus på formidling, gensåning af blod og materiale fra identificerede foci.

OCD opstår som et resultat af hæmatogen spredning af Candida spp. I kroppen. Med UDC kan næsten alle organer og væv i kroppen påvirkes, men lungene, nyrerne, øjnene, hjernen, hjertet, knoglerne, huden og subkutantfedt er ofte involveret i den patologiske proces.

Nyreskader forekommer hos 5-20% af patienterne med candidæmi og ledsages normalt af udviklingen af mikroabcesser. Hos patienter, feber, kulderystelser, smerter i taljen eller underlivet, ændringer i urinanalyse udvikler OPN hos 5-15% af patienterne med candidæmi.

Nederlaget i centralnervesystemet udvikler hos 5-15% af patienterne med UDC. Hos voksne forekommer hyppens hjerne ofte hos nyfødte - meningitis. Kliniske manifestationer er uspecifikke (hovedpine, fotofobi, kvalme, opkastning og fokale neurologiske symptomer).

Candidiasis endokarditis udvikler hos 5-13% af patienterne med OCD, myocarditis eller perikarditis forekommer sjældnere. Yderligere risikofaktorer - tilstedeværelsen af prostetiske hjerteventiler eller blodkar, indsprøjtning af stofmisbrug. Kliniske manifestationer (feber, hjertebank, dyspnø og smerte i hjertet) og ekkokardiografi er ikke specifikke og adskiller sig ikke fra symptomerne på bakteriel endokarditis.

Hud og subkutan fedt læses hos 3-10% af patienterne med UDC, der er karakteriseret ved udseende af papulært udslæt med en diameter på 0,5-1,0 cm eller udviklingen af subkutane abscesser.

De visuelle organers nederlag (candidiasis endophthalmitis) udvikles hos 2-10% af patienterne med UDC. Karakteriseret ved alvorlig smerte, nedsat evne og tab af synsevne. Kandidativ retinitis kan være en sen komplikation og udvikle sig efter systemiske manifestationer af candidæmi. Derfor er alle patienter med candidæmi vist ophthalmoskopi med pupil dilatation under patientens første undersøgelse og ved evaluering af effektiviteten af behandlingen.

Hos nyfødte med lav fødselsvægt er forekomsten af candidæmi og OCD 2 til 6%, men hos patienter med risikofaktorer øges den til 12-32%. I spædbørn med normal kropsvægt forekommer invasiv candidiasis meget sjældent. Afhængigt af tidspunktet for infektion er medfødt og erhvervet candidiasis tildelt. Congenital candidiasis diagnosticeres fra de første fødselsdage til 6 dage.

Medfødt candidiasis er resultatet af transplacental eller vertikal (stigende) infektion hos fosteret. Klinisk medfødt og erhvervet candidiasis kan manifestere sig som en læsion af hud og slimhinder, candidæmi, UDC og invasiv candidiasis af forskellige organer. Candidiasis af hud og slimhinder diagnosticeres normalt i anden uge af livet (fra 6 til 14 dage) med en frekvens på 6 til 8%. Candidiasis af huden, når den ses, ser ud som erythematøs diffus udslæt, der ligner en overfladisk forbrænding. Lesion af slimhinder - akut pseudomembran candidiasis i mundhulen. Candida og UDC registreres normalt i perioden fra 15 til 33 dage af livet. De vigtigste kliniske manifestationer af candidæmi og ODC er ikke-specifikke, adskiller sig ikke fra bakteriel sepsis. En høj forekomst af candidisk meningitis (10-40%) er typisk, nyrer, endokardium og synorganer påvirkes mindre ofte.

Candida peritonitis

Candidiasis peritonitis er 10-15% af alle tilfælde af invasiv candidiasis. Udvikler normalt hos patienter i ICU eller som en komplikation af PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Risikofaktorer

Perforering mavetarmkanalen, infektiøs pankreasnekrose, abdominalkirurgi, PD frekvens modstand patogener Candida peritonitis fluconazol er 15-20%, i nogle hospitaler overstiger 30%.

Symptomer

Kliniske symptomer på candidal peritonitis har ingen specifikke tegn, bortset fra manglende virkning fra antibiotikabehandling. Ved 90-100% af patienterne bemærkede en antibiotikaresistens feber og andre tegn på systemisk inflammatorisk respons, såvel som tilstedeværelsen af purulent udflåd fra bughulen eller uklarhed af dialysatet. Frekvensen af udvikling af chok i candidal peritonitis overstiger 15%. Derudover er der en høj forekomst af candidæmi og ODC med skade på forskellige organer og systemer.

Diagnostik

Diagnosen er baseret på påvisning af Candida spp i en peritoneal væske. Undersøgelsen bør udelukke nederlag for andre organer og systemer. Kriterier for diagnosticering af kliniske, endoskopiske eller laboratorie tegn på peritonitis i kombination med påvisning af Candida spp i mikroskopi og / eller peritoneal væskekultur.

[17], [18]

Behandling af candidal peritonitis

Valget af lægemidlet afhænger af typen af patogen og patientens tilstand. Det er nødvendigt at tage hensyn til den høje forekomst af resistens af patogener af candidiasis peritonitis til fluconazol. Derfor er det normalt først foreskrevne lægemidler med lav resistensfrekvens (caspofungin, amphotericin B), og fluconazol anvendes efter bestemmelse af patogenet og stabilisering af patientens tilstand. Anvendelsen af antimykotika fortsætter i 2 uger efter forsvinden af kliniske og laboratorie tegn på peritonitis. Den intraperitoneale administration af amphotericin B er kontraindiceret på grund af den store sandsynlighed for udvikling af kemisk peritonitis. En obligatorisk betingelse for vellykket behandling er kirurgisk indgreb, dræning af bughulen, fjernelse af kateteret for PD.

[19], [20], [21]

Candidiasis af centralnervesystemet

CNS candidiasis kan være en manifestation af den JDC eller komplikation af for tidligt fødte og LBW spædbørn med risikofaktorer for invasiv candidiasis i neurokirurgiske patienter med ventriculoperitoneal shunts, stiknarkomaner og andre.

[22],

Symptomer på candidiasis i centralnervesystemet

Kurset er normalt langvarigt, første tegn på hypertension-hydrocephalisk syndrom dominerer, og fokal symptomatologi afsløres senere.

Diagnostik

Diagnose er baseret på påvisning af Candida spp i CSF, aspirere fra en hjernebryst. Sørg for at bestemme typen af patogen og dens følsomhed overfor antimykotika. I en generel klinisk undersøgelse af CSF afsløres moderat pleocytose af blandet karakter, dissociation af proteinceller. Under undersøgelsen er det nødvendigt at udelukke skade på hjernesubstansen, andre organer og systemer (MR, CT osv.).

Diagnostiske kriterier: Påvisning af Candida spp under mikroskopi og / eller CSF-frø, materiale fra hjerneabscess.

Behandling

Når man vælger et antimykotisk middel, skal man tage hensyn til typen af patogen og dens følsomhed, passerer patientens tilstand, farmakokinetik og farmakodynamik af stoffet Fluconazol og Voriconazol godt gennem BBB. Niveauet af fluconazol i CSF hos patienter med svampehindenbetændelse er 52-85% af koncentrationen i blodplasmaet, voriconazol - ca. 50%. Derudover skaber voriconazol høje koncentrationer i hjernestoffet. Itraconazol svælter dårligt gennem BBB og skaber meget lave koncentrationer i CSF. Amphotericin B passerer svagt gennem BBB, dets effektivitet i behandlingen af svampehindenbetændelse forklares af høj koncentration i meningeal-membranerne og fungicidvirkningen. Liposomal amphotericin B skaber en lav koncentration i CSF og en høj koncentration i hjernens substans. Koncentrationen af caspofungin i CSF og hjerne stof er lav.

Formuleringer udvælgelse voriconazol intravenøst 6 mg / kg i 2 administration på dag 1, efterfulgt af 4 mg / kg ved 2 administration, amphotericin B 0,7-1,0 mg / (kghsut). Fluconazol 6,0 til 12 mg / (kghsut) indgivet efter patienten er stabiliseret og følsom påvisning af patogenet, liposomal amphotericin B 3,0-5,0 mg / (kghsut) - i ineffektivitet eller standard toksicitet amphotericin B varighed ansøgning antimykotika - mindst 4 uger efter forsvinden af alle tegn på infektion. En obligatorisk betingelse for vellykket behandling er fjernelse af katetre, shunts og lignende instrumenter, korrektion af ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Candidiasis endokarditis, perikarditis og flebitis

Candida endocarditis, pericarditis, og årebetændelse regel - en manifestation af den JDC Isoleret Candida endocarditis, pericarditis, og årebetændelse er sjældne, primært hos patienter efter hjertekirurgi, stiknarkomaner.

Symptomer

Kliniske manifestationer i mykotisk endokarditis ligner endokarditis af bakteriel etiologi, auskultatorisk mønster af ventilernes nederlag, stigende hjerteinsufficiens, resistent over for antibiotikafeber. Aorta- og mitralventiler er involveret i læsionen. I ekkokardiografi er tegn på vredig endokarditis afsløret. Pericarditis og flebitis forekommer sjældent, har ikke andre kliniske egenskaber end fraværet af effekten af antibiotikabehandling.

Diagnostik

Diagnosen er baseret på påvisning af Candida spp i materialet fra de berørte hjerteventiler, endokardium etc. Serologiske diagnostiske metoder udvikles ikke. Desuden er diagnosen etableret ved identifikation af de karakteristiske tegn på læsionen af det kardiovaskulære system hos patienter med candidæmi og UDC. Undersøgelsen er nødvendigt for at fjerne tab af andre organer og systemer i kliniske kriterier diagnose og værktøj (ekkokardiografi, etc.). Tegn endocarditis, pericarditis flebitis eller i kombination med Candida spp påvisning af blod såning, perikardialvæske eller histologisk undersøgelse af biopsi og podning.

Behandling

Behandlingsgrundlaget er kirurgisk fjernelse af inficerede hjerteventiler, resektion af de berørte dele af perifere vener og perikardium kombineret med langvarig brug af antimykotika. Den optimale variant af antifungal behandling er ikke defineret. Normalt ordineret caspofungin, amphotericin B eller fluconazol, afhængigt af typen af patogen og patientens tilstand. Varigheden af antimykotika varierer normalt fra 2 til 12 måneder, mindst 6 uger efter kirurgisk behandling. Hvis det ikke er muligt at fjerne de berørte ventiler, er livslang profylakse af tilbagefald med fluconazol ved 3 mg / (kg x 10) nødvendigt. Efter afslutning af behandlingen blev patienter observeret i mindst 1 år.

[30]

Candidiasis endophthalmitis

Candida endophthalmitis - forårsaget af Candida spp betændelse i øjets indre skaller med dannelse af en abscess i glaslegemet. Candida endophthalmitis udvikler sig som en komplikation hos 2-10% af patienterne med UDC. Isoleret candidiasis endophthalmitis forekommer sjældent, for eksempel ved langvarig intravenøs anvendelse af lægemidler eller injektionsbrugere.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Klinisk billede

Hovedklapperne er nedsat synsstyrke, smerte i øjet, mildt øjenlågsødem og conjunctiva. Ved undersøgelse afslører cornea ødem, hypopyon eller fibrinøs ekssudat i det forreste kammer i øjet, et hvidgult med fuzzy kanter foci på nethinden, fokal eller diffus sløring af glaslegemet. Progression kan føre til panophthalmitis, øjenfald, CNS skade.

Diagnostik

Diagnosen etableres som regel ved identifikation af de karakteristiske ændringer i ophthalmoskopi hos patienter med candidæmi og ODC. Isoleret skade på synets organer er mindre almindelig. I sådanne tilfælde udføres en undersøgelse for at identificere foci for formidling i andre organer. De diagnostiske kriterier er kliniske og ophthalmoskopiske tegn på endophthalmitis i kombination med isolering af Candida spp fra glaslegemet, blodet eller andre former for spredning.

Behandling

Behandlingsgrundlaget er den langsigtede anvendelse af antimykotika, med nederlag af den glasagtige krop er kirurgisk behandling effektiv. Valget af lægemidlet afhænger af typen af patogen og patientens tilstand. Varigheden af antimykotika varierer sædvanligvis fra 6 til 12 uger. Effektiviteten af administrationen af antisvampemidler til glaslegemet er ikke defineret.

[42], [43]

Diagnose invasiv candidiasis

Diagnosen er baseret på påvisning af Candida spp. I blod og andre, sterile i normale, substrater. Standardiserede serologiske diagnostiske metoder er ikke udviklet. Hos patienter med risikofaktorer og potentielle kliniske tegn på candidæmi og OCD skal diagnostiske foranstaltninger udføres straks. Det er nødvendigt at bestemme typen af patogen, da valget af et antisvampemiddel afhænger af dette. Det er meget vigtigt at vurdere forekomsten af den patologiske proces og at identificere fokus for formidling, da dette påvirker behandlingsens art.

Metoder til diagnose:

• gentagne blodkulturer til specialiserede medier (Saburo, ur agar) - 2 gange om dagen i mindst 3 dage,
• tsosev et distalt fragment af et intravaskulært kateter,
• mikroskopi og såning af biosubstrater (materiale fra fauces, urin, afføring, bronkialspylingsvæske, adskilt fra afløb og sår) for at bestemme graden af overfladekolonisering,
• CT eller lungradiografi,
• CT eller ultralyd i maveskavheden,
• ophthalmoskopi med dilateret pupil,
• biopsi af læsioner,
• mikroskopi, såning, histologisk undersøgelse af biopsi materiale,
• obligatorisk bestemmelse af den type patogen der er påvist under såningen af et hvilket som helst sterilt normalt biosubstrat.

Kriterier for diagnose:

• Candidaemia - en enkelt udledning af Candida spp ved såning af blod opnået fra en patient med en kropstemperatur> 38 ° C eller andre tegn på en generaliseret inflammatorisk reaktion,
• akut dissemineret candidiasis - candida i kombination med påvisning Candida spp histologisk og / eller afgrødemateriale fra dybe væv (herunder subkutan væv) eller Candida spp detektion ved histologisk undersøgelse og / eller afgrødemateriale fra de dybe væv af to eller flere steder.

[44], [45], [46]

Behandling Invasiv Candidiasis

Ved afsløring af tegn på invasiv candidiasis startes antifungal terapi, og senere indgivelse af antimykotika efter gentagen isolering af Candida spp fra blod og andre substrater øger dødeligheden. Forberedelser til behandling af invasiv candidiasis - caspofungin, fluconazol, voriconazol og amphotericin. Effekten af disse lægemidler med candidæmi og ODC er fra 66 til 81%. Ketoconazol og itraconazol anvendes ikke på grund af den variable biotilgængelighed ved indtagelse. Alle patienter med invasiv candidiasis viser tidlig fjernelse (udskiftning) af alle intravaskulære katetre og andre mulige kilder til patogenet (urin katetre, shunts, proteser, etc.).

En vigtig del af behandlingen er eliminering eller reduktion af risikofaktorernes sværhedsgrad (afbrydelse eller reduktion af dosis af glukokortikoider, optimering af brugen af antibakterielle lægemidler, kompensation for diabetes mellitus osv.).

På grund af den manglende effektivitet af diagnose og høj dødelighed af invasiv candidiasis attributive udbredte empiriske antifungale terapi - tildeling antimykotika patienter med høj risiko for invasiv candidiasis til laboratoriet bekræftelse.

Valget af et antisvampemiddel afhænger af patientens kliniske tilstand og alder, såvel som på typen af patogen og dens følsomhed overfor antisvampemidler.

Valget af et antisvampemiddel til behandling af candidæmi, akut spredt candidiasis

Patientens tilstand er ustabil (chok, chok osv.)	Caspofungin intravenøst 70 mg / dag på dag 1, på følgende dage 50 mg / dag intravenøs amphotericin B 0,6 mg / (kghsut), voriconazol intravenøst ved 6 mg / kg i 2 administration på dag 1, derefter 4 mg / kg i 2 administrationer
Nyfødte med meget lav kropsvægt	Amphotericin B 0,6-1,0 mg / (kg x 10), fluconazol 5-12 mg / (kgxut)
Type patogen er ikke defineret	Caspofungin intravenøst 70 mg / dag på 1. Dag i de følgende dage 50 mg / dag intravenøst amfotericin B 1 0 mg / (kghsut)
Patogen C. Glabrata	Amphotericin B 0,8-1,0 mg / kgg, cappofungin intravenøst 70 mg / dag 1. Dag på de følgende dage 50 mg / dag intravenøst fluconazol 12 mg / kg kg)
Patogen C. Krusei	Caspofungin intravenøst 70 mg / dag på dag 1, på følgende dage 50 mg / dag intravenøst, voriconazol intravenøst 6 mg / kg i 2 i indledningen i 1. Dag efterfulgt af 4 mg / kg per injektion 2
Patogen C. Lusitaniae S. Guillermondii	Fluconazol 6,0 mg / (kghsut), caspofungin intravenøst 70 mg / dag i den 1. Dag på efterfølgende dage 50 mg / dag intravenøst, voriconazol intravenøst 6 mg / kg i 2 administration på dag 1, efterfulgt af 4 mg / kg i 2 introduktioner
Patogen C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilose	Fluconazol 6,0 mg / (kghsut), amphotericin B 0,6 mg / kg / dag, caspofungin intravenøst 70 mg / dag på dag 1, på følgende dage 50 mg / dag intravenøst, voriconazol intravenøst 6 mg / kg 2 indgivelse på dag 1, derefter 4 mg / kg i 2 injektioner

Hos klinisk ustabile patienter, såvel som inden identifikationen af patogenet, bør et antifungalt lægemiddel med lav risiko for resistens af det forårsagende middel (f.eks. Caspofungin eller amphotericin B) ordineres. Hos sådanne patienter er brugen af fluconazol ikke vist i forbindelse med dets mykostatiske aktivitet og høj sandsynlighed for, at det forårsagende middel er fluconazol. Anvendt fluconazol efter stabilisering af patienten og identifikation af patogenet, sædvanligvis følsom over for fluconazol (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis, C. Lusitaniae, C. Guillermondii).

Hos nyfødte er de fleste patogener følsomme over for amphotericin B og fluconazol, og amfotericin B-nefrotoksicitet er lavere end hos voksne. Valgfrie lægemidler - amfotericin B og fluconazol, når man bruger sidstnævnte, skal der tages hensyn til funktionerne i farmakokinetikken hos tidlige nyfødte. Fluconazol er ikke ordineret til patienter, der tidligere har modtaget denne medicin, profylaktisk. Hvis amfotericin B eller fluconazol er ineffektivt eller giftigt, kan caspofungin anvendes.

Desuden bør udnævnelsen af antimykotika tage hensyn til den lokale epidemiologiske situation. Hvis et hospital ward eller en høj forekomst af ikke-albicans Candida spp, første ordinerende bredspektret, f.eks amphotericin B eller caspofungin, og efter stabilisering af patienten og bestemmelse af det forårsagende middel -. Fluconazol. Valget af lægemidlet påvirkes også af tidligere antifungal profylakse eller empirisk terapi. Hvis patienten har modtaget fluconazol eller itraconazol før invasiv candidiasis, så lægemidler af andre klasser, te caspofungin eller amphotericin B.

Evaluering af antimykotisk behandling virkning i fravær af hurtig forringelse af patienten udføres på 4-7 th dag. Behandlingssvigt candida og APC kan skyldes resistens over for antimykotiske midler patogen kolonisering af urin og intravaskulære katetre, vaskulære proteser eller hjerteklapper, persistent immunosuppression tilstedeværelse kræver formidling kirurgi læsioner (endocarditis, phlebitis, bylder etc.). Det er grunden til den manglende effektivitet af den indledende behandling ordineret antimykotika en anden klasse, i betragtning af arten og følsomheden af patogenet, at en anden undersøgelse af patienten identificere udbredelsen af læsioner fjernet mulige smittekilder og kirurgisk behandling, hvis det er nødvendigt.

Antifungal terapi fortsætter i mindst 2 uger efter forsvinden af alle kliniske tegn på invasiv candidiasis og den sidste detektion.

Candida spp ved såning af blod og biosubstrat fra læsioner. Efter afslutning af behandlingen er det vist, at observation af mindst 2 måneder udelukker forekomsten af sent foci af hæmatogen formidling, herunder retinitis, osteomyelitis mv.

Antiinflammatorisk profylakse invasiv af candidiasis

Anvendelsen af antimykotika til primær forebyggelse af invasiv candidiasis er kun vist hos patienter med høj (mindst 10%) risiko for denne komplikation. Det reducerer hyppigheden af invasive svampeinfektioner kun profylaktiske systemiske antimykotika i tilstrækkelige doser (fx fluconazol) og tildeling absorberbare orale polyener (nystatin, natamycin, levorin) ineffektiv.

Profylaktisk anvendelse af lave doser af fluconazol som antifungale profylakse og i patientgrupper med lav risiko invasiv candidiasis ubrugelig og skadelig, fordi den fører til uønskede lægemiddelinteraktioner og bidrage til selektion af resistente svampeinfektioner antifungale midler, øge omkostningerne ved behandlingen.

Ud over anvendelsen af svampemidler, en væsentlig betingelse for at reducere forekomsten af invasiv candidiasis - streng overholdelse aseptisk teknik (herunder grundig håndvask), den optimale pleje af vaskulære og urinkatetre, hensigtsmæssig brug af antibakterielle midler.

Primær profylakse af overfladisk candidiasis er ikke indiceret. Effektive metoder til primær antifungal profylakse af invasiv aspergillose og andre mykoser hos patienter i ICU er ikke blevet udviklet.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

Forebyggelse af invasiv candidiasis efter operation

Antifungal profylakse i ICU bør ikke være rutinemæssig. Det skal udføres i afdelinger med en høj forekomst af invasiv candidiasis, på trods af overholdelse af asepsis regler, omhyggelig behandling af katetre og optimering af brugen af antibakterielle lægemidler.

Antifungal profylakse er kun egnet i grupperne af patienter med invasiv candidiasis hyppighed på mere end 10%, for eksempel hos patienter med gastrointestinal perforation retransmission. Derudover anvendes følgende kombinationer af risikofaktorer til at identificere patienter med risiko for invasiv candidiasis på mere end 10%. En vigtig prædiktor for invasiv candidiasis hos patienter på intensivafdelinger - multifokal overflade kolonisering af Candida spp slimhinder og hud, som udvikler inden for 5-6 dage før invasiv candidiasis hos næsten alle patienter.

Det valgte lægemiddel til antifungal profylakse i ICU er fluconazol i en dosis på 400 mg pr. Dag, der anvendes før patienten stabiliserer og risikofaktorer for udvikling af invasiv candidiasis forsvinder.

Anvendelse af lave doser af fluconazol og andre azoler (itraconazol, ketoconazol) eller polyener (nystatin, etc.) er ineffektiv og resulterer i udvælgelse af resistente over for antimykotiske midler Candida spp. Indikationer for forebyggelse:

• gentaget perforering af mave-tarmkanalen,
• inficeret pankreatisk nekrose,
• tilstedeværelse af to eller flere risikofaktorer for invasiv candidiasis (intravenøst kateter, anvendelsen af bredspektrede antibiotika, pancreatitis, GD, parenteral ernæring, brug af systemiske steroider i 3 dage før ICU påføring immunsuppressorer for 7 dage før ICU), i forbindelse med en fælles ( to eller flere uafhængige loci) ved overfladekolonisering af Candida spp.
• bo på intensivafdelingen i mere end 3 dage, tilstedeværelsen af de tre risikofaktorer på invasiv candidiasis (intravenøst kateter, mekanisk ventilation, brug af bredspektrede antibiotika i mere end 3 dage), i kombination med et af følgende risikofaktorer abdominal kirurgi, parenteral ernæring, DG, pancreatitis, anvendelsen af systemet steroider i 3 dage før ICU, brug af immunosuppressorer i 7 dage før ICU.

Valg af et svampedræbende lægemiddel Fluconazol 400 mg / dag - indtil stabil stabilisering af patienten.

Forebyggelse af invasiv candidiasis hos premature spædbørn med meget lav fødselsvægt

Antifungal profylakse udføres i afdelinger med en høj forekomst af invasiv candidiasis, trods overholdelse af asepsis regler, omhyggelig behandling af katetre og optimering af brugen af antibakterielle lægemidler. Virkningen af antifungal profylakse er etableret i kontrollerede kliniske forsøg. Hos sådanne patienter fører forebyggende brug af fluconazol til et fald i tilskrivelig dødelighed.

Hyppigheden af administration af fluconazol afhænger af barnets alder. Antifungal profylakse fortsætter gennem hele perioden af barnets ophold i intensivafdelingen.

Indikation for forebyggelse af nyfødte med en svangerskabsperiode på mindre end 32 uger med en kropsvægt på mindre end 1500 g ved fødslen.

Valget af et antifungalt lægemiddel fluconazol ved 3 mg / kg 1-2 ugers levetid - hver 72 timer, 3-4 ugers levetid - hver 48 timer, med den femte uge i livet - hver 24. Time.

Forebyggelse af invasiv candidiasis hos levertransplantationsmodtagere

Virkningen af antifungal profylakse er etableret i kontrollerede kliniske forsøg. Prophylax udføres, hvis levertransplantationsmodtageren har risikofaktorer. Varigheden af anvendelsen af liposomal amfotericin B er 5 dage, fluconazol er 10 uger eller indtil risikofaktorerne lukkes.

Indikationer for forebyggelse:

• tilstedeværelsen af to eller flere af disse risikofaktorer hos levertransplantationsmodtagere,
• gentagen levertransplantation,
• niveauet af kreatinin er mere end 2,0 mg,
• holedohoeyunostomiya,
• brugen af mere end 40 enheder blodkomponenter under operationen
• påvisning af overfladisk kolonisering af Candida spp i to dage før og tre dage efter operationen.

Valg af svampedræbende stof:

• fluconazol 400 mg / dag,
• Liposomal amphotericin B ved 1 mg / (kilogram).

Hvilken prognose har invasiv candidiasis?

Det blev konstateret, at sandsynligheden for et dødeligt udfald af patienter under indlæggelse øges 1,8-2,5 gange, når en candidæmi forekommer. Hos voksne er den samlede dødelighed inden for 30 dage efter påvisning af candidæmi og UDC 30-70%, tilskrivelig dødelighed - 10-49%. Samtidig dør omkring halvdelen af patienterne inden for de første 14 dage efter påvisning af candidæmi. Det er fastslået, at den samlede og tilskrivelige dødelighed markant falder ved fjernelse (udskiftning) af CIC, tidlig og langvarig antifungal behandling. Prognostisk ugunstige faktorer APACHE komponent- og mere end 18, malignitet, bruge urinkateter og blod, hankøn, anvendelse af glucocorticoider. Hos premature spædbørn er den samlede dødelighed inden for 30 dage efter påvisning af candidæmi og UDC 32-40%. Typen af patogen har også prognostisk betydning. For eksempel adskilles candidæmi og ODC forårsaget af S. Krusei, C. Glabrata og C. Albicans, med høje hastigheder af generel og tilskrivelig dødelighed i sammenligning med C. Parapsilose.