Interkostal nerveblok

Blokering af intercostale nerver er ret simpel og har en bred klinisk anvendelse som en yderligere måling af anæstesi i den postoperative periode og i brud på ribbenene. I høj grad letter det åndedrætsværn, lette udslettelse af slim og et fald i frekvens efter kirurgiske komplikationer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Indikationer for blokering af intercostale nerver

Postoperativ Analgesi i operationer på den øverste etage af en bughulen, såsom kolecystektomi anvendelse Koherovskogo indsnit analgesi i postoperative periode med thoraxkirurgi, anæstesi ved frakturer ribben analgesi og muskelafslapning i thoraxkirurgi, i kombination med generel anæstesi.

Mængden af lokalbedøvelse - som regel anvendes anæstesi af flere intercostale nerver, for hvert segment indgives 2-3 ml opløsning i en samlet dosis på op til 20-25 ml.

Anatomi

Interkostale nerver er dannet ud fra de ventrale rødder i rygsøjlen i det tilsvarende segment. De forlader parvertebralrummet og sendes til den nedre grænse over liggende ribben. Først er de mellem pleura foran og interkostale fascia bagfra, så trænger ind i rummet mellem m. Intercos talis internus og m. Intercostalis intimus. Her er de opdelt i to eller flere grene, der løber i mellemrummet og leverer thoracic og abdominalvægens muskler og hud. På midten af den aksillære linje giver hver intercostal nerve den laterale kutane gren, som forsyner huden på stammenes posterolaterale overflade. De øverste seks par ophører ved kanten af brystbenet, deres grene inderverer huden på den forreste overflade af thoraxen. De nedre seks par strækker sig ud over ribbenets kant og leverer muskler og hud på den forreste brystvæg. De laterale kutane grene trænger ind i de yderste intercostale muskler og opdeles i de forreste og bageste grene, henholdsvis indervating den laterale overflade af abdomen langt ud over de lige muskler og ryg. Hudgrener frie anastomoser med hinanden, hvilket skaber en bred zone med krydsinnervation. Ikke desto mindre kan de fleste af musklerne og den kutane overflade af bukvæggen bedøves af blokaden af 6-12 interkostale nerver. For nylig er spørgsmålet diskuteret, om tilstødende intercostale rum er forbundet. Ved deres begyndelse er de placeret mellem pleura og den bakre interkostale fascia, der er intet, der kan forhindre spredningen af lokalbedøvelsesopløsningen ekstrapleuralt ved at gribe flere tilstødende nerver. Selv ved lateral administration i niveauet af ribbenets vinkel kan opløsningen nå det ekstraplementale rum. Fordelingen af opløsningen lettes ved brud på ribbenene, når den kan gå lige ind i pleurhulen. Disse positioner tjener som grundlag for at indføre et stort volumen lokalbedøvelse fra et tidspunkt i håb om, at dette vil tillade indfangning af adskillige tilstødende intercostale nerver. Spredningen af løsningen er imidlertid uforudsigelig, og for at opnå et garanteret resultat er det bedre at indføre små mængder fra flere punkter.

Patientens position i blokaden af de intercostale nerver

1. På bagsiden, hvis blokaden af de intercostale nerver er planlagt i midten af den midterste aksillære linje. Dette er den mest bekvemme position. Hånden stiger, så dens børste er under patientens hoved. Hovedet drejer i modsat retning.
2. På siden, hvis en ensidig blok er planlagt i vinklen af ribbenene.
3. På underlivet med bilateral blokade af de intercostale nerver på niveauet af ribbenets vinkel.

Vartegn:

• Ribben betragtes fra bunden, fra og med den 12.
• Ribbenets hjørner er placeret 7-10 cm lateralt til mellemlinjen bagfra;
• Den midterste aksillære linje.

Blokering af interkostale nerver afhænger af den kliniske situation. Hvis ribbenene er brudt, er anæstetikumet proximalt til brudstedet. I tilfælde af blokering af intercostale nerver i store mængder til postoperativ analgesi eller ud over generel anæstesi udføres den i niveauet af ribbenets vinkel. Dette forudsætter patientens stilling på hans side eller på maven, selvom opløsningen af bedøvelsen let spredes over det mellemliggende rum med flere centimeter i begge retninger. Derfor kan de intercostale nerver, herunder deres laterale grene, grave let blokeret ved mid-axillær linje, når patienten er på bagsiden.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Hvordan udføres interkostal nerve blokade?

Blokering af intercostale nerver afhænger ikke af det niveau, ved hvilket det produceres, mid-aksillærlinjen eller ribbenhøjden. For at forhindre punktering i pleurhulen skal nålens punkt være så tæt som muligt på ribbens overflade. Ribben holdes mellem 2. Og 3. Fingre på frihånden. En nål tilsluttet en sprøjte med en lokalbedøvelsesløsning indsættes mellem fingrene og fremskridtene, indtil den kommer i kontakt med ribben. Nålen er rettet mod kanterne tsefoidalnom afviger i retning i en vinkel til hudoverfladen ved ca. 20 ° efter den opnåede kontakt med en kant punkt af nålen ned ned kanterne af overfladen, uden om sin nedre kant, således at nålen bevarer sin tidligere hældning. Herefter indsættes nålen ca. 3 mm i retning af ribbens indre overflade. På tidspunktet for punktering af den eksterne interkostale fascia, mærkes en dip eller "klik". Derefter ind i rummet mellem m. Intercostalis interims og m. Intercostalis intimus administreres 3 ml af en lokalbedøvelsesopløsning. Alternativ blokade af de intercostale nerver er rettet mod at forhindre punktering af pleuralhulen, er at indsætte nålen næsten parallelt med brystets overflade

Valget af lokalbedøvelse afhænger af de specifikke forhold. Blockering af intercostal nerver i store mængder forårsager en høj koncentration af bedøvelse i blodet, hvilket kan føre til en systemisk toksisk reaktion, kræver nøje overvejelse af den administrerede dosis. Ofte brugt; en opløsning af lidokain med tilsætning af adrenalin 1: 200.000 eller 0,5% bupivacain samt tilsætning af epinephrin for at reducere toppe; koncentration i blodplasmaet. Den maksimale dosis må ikke overstige 25-30 ml.

Komplikationer og forebyggende foranstaltninger

Systemisk toksisk reaktion er mulig i blokade af intercostale nerver i stort antal. Dens forebyggelse består i at tage hensyn til den samlede dosis, administrationen af anæstetika, der indeholder adrenalin, samt generelle foranstaltninger, herunder aspirationsprøveudtagning før hver injektion af opløsningen.

Pneumothorax kan forekomme med lejlighedsvis punktering af den indre pleura, mod baggrund af brud på ribbenene kan være en konsekvens af traume. Muligheden for en sådan komplikation bør altid tages i betragtning ved blokering af de intercostale nerver. I tvivlstilfælde er diagnosen baseret på data om lungradiografi. Behandlingen afhænger af luftindtagets volumen og hastighed.

Blokering af intercostale nerver er sjældent kompliceret ved infektion, forudsat at reglerne for asepsis overholdes.

Hæmatom. Flere nålindførelser bør undgås, og nåle med små diameter (25 gauss eller mindre) skal anvendes.

[20], [21], [22], [23]