Blokade af interkostalnerven

Interkostal nerveblokade er ret simpel og har bred klinisk anvendelse som en yderligere smertelindringsforanstaltning i den postoperative periode og i tilfælde af ribbensfrakturer. Den letter respiratorisk pleje betydeligt, fremmer ekspektoration og reducerer hyppigheden af postoperative komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer for interkostal nerveblokade

Smertelindring i den postoperative periode under operationer i den øvre bughule, såsom kolecystektomi ved hjælp af et Kocher-snit, smertelindring i den postoperative periode under thoraxoperationer, smertelindring ved ribbensfrakturer, smertelindring og muskelafslapning under thoraxoperationer i kombination med generel anæstesi.

Lokalbedøvelsesvolumen - som regel anvendes anæstesi af flere interkostale nerver, 2-3 ml opløsning administreres til hvert segment i en samlet dosis på op til 20-25 ml.

Anatomi

De interkostale nerver dannes fra de ventrale rødder af spinalnerverne i det tilsvarende segment. De forlader det paravertebrale rum og er rettet mod den nedre kant af det overliggende ribben. Først er de placeret mellem pleura foran og den interkostale fascia bagved, og trænger derefter ind i rummet mellem m. intercos talis internus og m. intercostalis intimus. Her deler de sig i to eller flere grene, der går ind i det interkostale rum og forsyner musklerne og huden på brystet og bugvæggen. På niveau med den midterste aksillære linje afgiver hver interkostal nerve en lateral kutan gren, der forsyner huden på den posterolaterale overflade af kroppen. De øverste seks par ender ved kanten af brystbenet, deres grene innerverer huden på den forreste overflade af brystet. De nederste seks par går ud over ribbens kant og forsyner musklerne og huden på den forreste brystvæg. De laterale kutane grene trænger ind i de ydre interkostale muskler og deler sig i forreste og bagerste grene, der henholdsvis innerverer den laterale overflade af maven langt ud over rectusmusklerne og ryggen. De kutane grene anastomoserer frit med hinanden og skaber en bred zone med krydset innervation. Imidlertid kan de fleste muskler og hudoverflader på bugvæggen bedøves ved at blokere de 6. til 12. interkostale nerver. For nylig er spørgsmålet om, hvorvidt tilstødende interkostale rum er forbundet, blevet debatteret. Ved deres oprindelse er de placeret mellem pleura og den posteriore interkostale fascia, og der er intet der, der forhindrer spredning af lokalbedøvelsesopløsningen ekstrapleuralt og fanger flere tilstødende nerver. Selv med lateral injektion i niveau med den costale vinkel kan opløsningen nå det ekstrapleurale rum. Spredning af opløsningen lettes ved ribbensfrakturer, når den endda kan trænge ind i pleurahulen. Disse overvejelser giver en begrundelse for at injicere en stor mængde lokalbedøvelse fra et enkelt sted i håb om, at dette vil give mulighed for at fange flere tilstødende interkostale nerver. Spredningen af opløsningen er imidlertid uforudsigelig, og for at opnå et garanteret resultat er det bedre at injicere små mængder fra flere steder.

Patientens position under interkostal nerveblokade

1. På ryggen, hvis den interkostale nerveblokade er planlagt ved den midterste aksillære linje. Dette er den mest behagelige position. Armen løftes, så hånden er under patientens hoved. Hovedet drejes i den modsatte retning.
2. På siden, hvis der er planlagt en ensidig blokering i niveau med ribbens vinkel.
3. På maven, med bilateral blokade af de interkostale nerver i niveau med ribbensvinklen.

Landemærker:

• Ribbenene tælles fra bund til top, startende fra den 12.;
• Ribbens hjørner er placeret 7-10 cm lateralt i forhold til midterlinjen bagtil;
• Midaxillær linje.

Interkostal nerveblokade afhænger af den kliniske situation. Ved ribbensfraktur administreres anæstetika proksimalt nær frakturstedet. Ved interkostal nerveblokade i store mængder til postoperativ analgesi eller som supplement til generel anæstesi udføres den i ribbevinklen. Dette forudsætter, at patienten er i lateral eller maveleje, selvom anæstetikaopløsningen let spredes over det interkostale rum i flere centimeter i begge retninger. Derfor kan de interkostale nerver, inklusive deres laterale grene, let blokeres i midaxillærlinjens niveau, når patienten ligger på ryggen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hvordan udføres en interkostal nerveblokade?

Den interkostale nerveblokade afhænger ikke af det niveau, hvor den udføres, enten ved den midterste aksillære linje eller ved ribbevinklen. For at forhindre punktering af pleurahulen skal nålespidsen være så tæt som muligt på ribbenets overflade. Ribbenet holdes mellem 2. og 3. finger på den frie hånd. Nålen, der er forbundet med en sprøjte med en lokalbedøvende opløsning, indsættes mellem fingrene og føres frem, indtil der er kontakt med ribbenet. Nålen rettes mod ribbenet og afviger i cephalisk retning i en vinkel på ca. 20° i forhold til hudoverfladen. Efter kontakt med ribbenet går nålespidsen ned langs ribbenets overflade og omgår dets underkant, så nålen opretholder den samme hældningsvinkel. Derefter indsættes nålen ca. 3 mm mod ribbenets indre overflade. I det øjeblik, den eksterne interkostale fascia punkteres, mærkes en fordybning eller et "klik". Derefter forsvinder mellemrummet mellem m. intercostalis interims og m. intercostalis intimus injiceres med 3 ml lokalbedøvende opløsning. Alternativ blokade af interkostale nerver, der har til formål at forhindre punktering af pleurahulen, består i at indsætte en nål næsten parallelt med brystets overflade

Valget af lokalbedøvelse afhænger af de specifikke forhold. Blokade af interkostale nerver i store mængder forårsager en høj koncentration af bedøvelsesmiddel i blodet, hvilket kan føre til en systemisk toksisk reaktion, hvilket kræver nøje overvejelse af den administrerede dosis. Oftest anvendt; lidokainopløsning med tilsætning af adrenalin 1:200.000 eller 0,5% bupivacain også med tilsætning af adrenalin for at reducere toppe; koncentrationer i blodplasma. Den maksimale dosis bør ikke overstige 25-30 ml.

Komplikationer og foranstaltninger til at forebygge dem

En systemisk toksisk reaktion er mulig ved udførelse af interkostal nerveblokade i store mængder. Forebyggelsen består i at tage højde for den samlede administrerede dosis, bruge anæstetika indeholdende adrenalin, samt generelle foranstaltninger, herunder aspirationstest før hver administration af opløsningen.

Pneumothorax kan forekomme ved utilsigtet punktering af den indre pleurale klaff, og på baggrund af et ribbensbrud kan det være en konsekvens af traume. Muligheden for en sådan komplikation bør altid holdes for øje, når man blokerer de interkostale nerver. I tvivlstilfælde er diagnosen baseret på røntgendata fra thorax. Behandlingen afhænger af luftindtagets volumen og hastighed.

Interkostal nerveblokade kompliceres sjældent af infektion, forudsat at aseptiske forholdsregler følges.

Hæmatom: Undgå gentagne nåleindsættelser, og brug nåle med lille diameter (25 gauge eller mindre).

[ 9 ], [ 10 ]