Thorakal paravertebral blokade

Thorakal paravertebral blokade er en teknik, der involverer injektion af lokalbedøvelse i de områder af de thorakale spinalnerver, der udgår fra foramen intervertebrale, med ipsilaterale somatiske og sympatiske nerver. Den resulterende anæstesi eller analgesi svarer til en "unilateral" epidural anæstesi. Blokadeniveauet vælges for at opnå en ensidig, strimmellignende, segmental blokade i det ønskede omfang uden betydelige hæmodynamiske ændringer. Paravertebrale blokade er blandt de enkleste og mest tidseffektive af alle blokadeteknikker, men er også de sværeste at lære, fordi de kræver komplekse rumlige manøvrer under nålefremføring. De kræver en vis "mekanisk" eller metrisk tænkning. Paravertebrale blokade anvendes oftest i bryst- (mastektomi, kosmetisk kirurgi) og thoraxkirurgi.

Indikationer

Paravertebral blokade er indiceret til brystkirurgi, smertelindring efter thoraxkirurgi eller ribbensfrakturer.

Landemærker

• Torntappen på niveau med de tilsvarende thorakale dermatomer
• Nåleindsættelse: 2,5 cm lateralt i forhold til midterlinjen.
• Det endelige mål er at indsætte nålen 1 cm dybere end den tværgående processus.
• Lokalbedøvelse: 3-5 ml pr. niveau.

Anatomi

Det thorakale paravertebrale rum er et kileformet område, der er placeret på begge sider af rygsøjlen. Dets vægge dannes af den parietale pleura anterolateralt, hvirvellegemet, intervertebrale disken og intervertebrale foramen medialt, og den superior costotransverse processus posteriort. I det paravertebrale rum er spinalnerverne organiseret i små bundter indlejret i fedtvæv. På dette niveau har de ikke en tyk fascial kappe, så de kan relativt let blokeres ved administration af lokalbedøvelse.

Det thorakale paravertebrale rum kommunikerer med det interkostale rum lateralt, med det epidurale rum medialt og med det paravertebrale rum på den modsatte side via den prævertebrale fascia. Virkningsmekanismen for den paravertebrale blokade er den direkte penetration af lokalbedøvelsen ind i spinalnerven, dens fordeling lateralt langs den interkostale nerve og medialt gennem den intervertebrale foramen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anæstesizone

Thorakal paravertebral blokade ledsages af ipsilateral anæstesi af det tilsvarende dermatom. Det endelige billede af den dermatomale fordeling af anæstesi er en funktion af blokadens niveau og den administrerede lokalbedøvelsesmængde.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patientens position

Den paravertebrale blokade udføres med patienten i en specifik position. Patienten placeres i siddende eller lateral liggende position, støttet af anæstesiologens assistent. Ryggen er buet fremad (kyfose), svarende til den position, der kræves til neuraxial anæstesi. Patientens fødder placeres på en skammel for at skabe en mere behagelig position og en større grad af kyfose. Dette øger afstanden mellem tilstødende tværgående processer og letter nålens fremføring uden kontakt med knoglestrukturer.

Udstyr til paravertebral blokade omfatter:

• et sæt sterile bleer og gazebind;
• 20 ml sprøjter med lokalbedøvelse;
• sterile handsker, markør og overfladeelektrode,
• en engangsnål med en diameter på 25 gauge til hudinfiltration, en spinalnål - 10 cm lang og 22 gauge i diameter, Quincke- eller Tuohy-typen.

Paramedianlinjen placeret 2,5 cm lateralt i forhold til midtlinjen.

Det skal bemærkes, at markeringen af positionen af hver tværgående udløber på det niveau, der skal blokeres, i bedste fald er en grov tilnærmelse. Fra et praktisk synspunkt er det bedst at markere midterlinjen og tegne en linje 2,5 cm lateralt i forhold til den. Alle nåleindsætningspunkter er placeret på denne linje. Når de to første tværgående udløbere er identificeret, vil de andre følge efter i samme afstand.

Hvordan udføres paravertebral blokade?

Infiltration af hud og subkutant væv. Efter behandling af huden med en antiseptisk opløsning injiceres 6-8 ml af en fortyndet lokalbedøvende opløsning subkutant langs den angivne paramedianlinje. Opløsningen injiceres langsomt for at undgå smerter under injektionen. Nålen skal genindsættes i det allerede bedøvede hudområde. Yderligere administration af en vasopressor hjælper med at forhindre lækage af ichor på injektionsstedet. Ved udførelse af en paravertebral blokade på mere end 5-6 niveauer (for eksempel ved en bilateral blokade) foretrækkes det at anvende chloroprocain eller lidokain til hudinfiltration for at reducere den samlede dosis af langtidsvirkende lokalbedøvende midler.

Indsættelse af nålen. Nålen indsættes vinkelret på huden. Der skal altid være opmærksomhed på dybden og medial-lateral orientering. Der skal udvises særlig forsigtighed for at undgå en medial retning (risiko for epidural eller intratekal injektion). Efter kontakt med den tværgående processus trækkes den mod huden og drejes opad eller nedad for at undgå den.

Det endelige mål er at føre nålen 1 cm under niveauet for den transversale processus. Der kan mærkes et vist "fald", når det costotransversale ligament føres ind, men dette kan betragtes som et anatomisk milepæl. Proceduren består i det væsentlige af tre manøvrer:

1. Lav kontakt med den tværgående processus på den givne ryghvirvel, og noter dybden, hvorved denne kontakt opnås (normalt 2-4 cm).
2. Træk nålen til hudniveau og 10 grader til højre kaudalt eller cephaladt. 3). Bypass den transversale processus, stik nålen 1 cm dybere ind og injicer 4-5 ml lokalbedøvelse.

Nålen bør rettes mod den, så den "går rundt" om den tværgående processus enten superiort eller inferiort. Ved Th7-niveau og derunder anbefales det at "gå langs den tværgående processus" for at reducere risikoen for intrapleural nåleindsættelse. Korrekt paravertebral blokade og nåleindsættelse er vigtig for både nøjagtighed og sikkerhed. Når der er kontakt med den tværgående processus, gribes nålen, så fingrene, der holder den, begrænser indsættelsen til 1 cm fra nålens aktuelle position.

Midtlinjen, der forbinder torntappene, den paravertebrale linje placeret 2,5 cm lateralt i forhold til midtlinjen, den nedre vinkel på skulderbladet - svarer til niveau Th7.

Nogle forfattere foreslår at bruge en teknik baseret på tab af modstand til at identificere det paravertebrale rum, men en sådan ændring i modstand er meget subtil og i bedste fald usikker. Af denne grund er det bedre ikke at holde op med at være opmærksom på tabet af modstand, men at måle afstanden fra huden til den tværgående processus omhyggeligt og blot føre nålen 1 cm dybere.

Ret aldrig nålen medialt på grund af risikoen for at stikke den ind i foramen intervertebrale og beskadige rygmarven. Brug sund fornuft, når du fører nålen frem. Dybden, hvorved kontakten med de tværgående processer bestemmes, afhænger af patientens kropstype og niveauet af den paravertebrale blokade. Den dybeste kontakt med den tværgående proces er på det høje thorakale (T1-T2) og lave lumbale (L1-L5) niveau, hvor den er 6 cm dyb hos en patient med gennemsnitlig bygning. Den tætteste kontakt med huden er på det midterste thorakale (T5-T10) niveau, ca. 2-4 cm. Frakobl aldrig nålen fra slangen på lokalbedøvelsessprøjten under hele proceduren. Brug i stedet trepositionshanen til at skifte fra den ene sprøjte til den anden.

Valg af lokalbedøvelse

Paravertebral blokade bruger lægemidler med lang virkning.

Hvis anæstesi af de nedre lændesegmenter ikke er planlagt, ledsages paravertebral blokade ikke af en motorisk blokade af lemmet og påvirker ikke patientens evne til at gå og passe på sig selv.

Derudover udgør relativt små mængder injiceret på flere niveauer ikke en trussel mod lokalbedøvelsens generelle resorptive virkning. Hos patienter, der gennemgår omfattende paravertebral blokade på flere niveauer, kan alkaliseret chloroprocain foretrækkes til hudinfiltration for at reducere den samlede dosis af det mere toksiske, langtidsvirkende lokalbedøvelsesmiddel.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamikken i den paravertebrale blokade

Paravertebral blokade er forbundet med moderat ubehag for patienten. Tilstrækkelig sedation (midazolam 2-4 mg) er altid nødvendig for at lette blokaden. Til analgesi under proceduren - fentanyl 50-150 mcg. Overdreven sedation bør undgås, da paravertebral blokade bliver vanskelig, hvis patienten ikke kan opretholde balancen i siddende stilling. Spredningen af paravertebral blokade afhænger af fordelingen af anæstetikumet i rummet og når nerverødderne på injektionsniveauet. Jo højere koncentration og volumen af lokalbedøvelse, der anvendes, desto hurtigere forventes anæstesiens indtræden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikationer og foranstaltninger til at forebygge dem

Infektion. Streng overholdelse af aseptiske regler er nødvendig.

Hæmatom - Undgå gentagne nåleindsættelser hos patienter, der får antikoagulantia.

Generel resorptiv virkning - relativt sjælden ved procedurer såsom paravertebral blokade. Forsigtighed bør udvises ved administration af store mængder langtidsvirkende anæstetika til ældre patienter; ved hudinfiltration anvendes chloroprocainopløsning for at reducere den samlede dosis af langtidsvirkende anæstetika.

Nerveskade - injicér aldrig en bedøvelsesopløsning, hvis patienten klager over stærke smerter eller viser en defensiv reaktion på injektionstidspunktet.

Total spinalanæstesi - undgå nålens mediale retning for at forhindre epidural eller intratekal indsættelse gennem foramen intervertebrale, aspirer altid for blod eller cerebrospinalvæske før indsættelse.

Svaghed i lårets quadricepsmuskel - kan forekomme, hvis niveauet af paravertebral blokade ikke bestemmes, eller blokaden blev udført under L1 (femoralnerve L2-L4).

Muskelsmerter af samme art som muskelspasmer observeres undertiden (oftere hos unge mænd med veludviklede muskler) ved brug af tykke Tuohy-nåle. Forebyggende foranstaltninger omfatter indføring af lokalbedøvelse i musklerne før proceduren og brug af nåle med mindre diameter (22 gauge) eller Quincke-nåle.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]