Thorax paravertebral blok

Thorax paravertebral blokade - en teknik indebærer indførelsen af lokalbedøvelse i thorax spinal nerver på vej ud intervertebrale foramen ipsilaterale somatiske og sympatiske. Den resulterende anæstesi eller analgesi ligner den "ensidige" epiduralanethose. Blokniveauet vælges på en sådan måde, at der opnås en envejs, båndlignende segmentblokering i den ønskede længde uden signifikante hæmodynamiske ændringer. Paravertebral blokade er en af de enkleste og mest omkostningseffektive at implementere, men det sværeste i træning, fordi det kræver komplekse rumlige manøvrer, når du flytter nålen. Det kræver noget "mekanistisk" eller metrisk tænkning. Paravertebral blokade bruges oftest til operationer på brystkirtlen (mastektomi, kosmetisk kirurgi) og brystet.

Vidnesbyrd

Paravertebral blokade er indiceret til operationer på brystkirtlen, smertelindring efter thoraxoperationer eller ribfrakturer.

Vartegn

• Spiny proces på niveauet af de tilsvarende thoracale dermatomer
• Indføring af nålen: 2,5 cm lateral til midterlinien.
• Det ultimative mål. Indføring af nålen 1 cm dybere end den tværgående proces
• Lokalt bedøvelsesmiddel: 3-5 ml pr. Niveau.

Anatomi

Thoracic paravertebral plads er en kileformet region, som er placeret på begge sider af rygsøjlen. Dens vægge er dannet af parietal pleura anterolateralt, hvirvellegemet, den intervertebrale skive og den intervertebrale åbning medialt og den overordnede costolaterale proces bagved. I det parvertebrale rum er rygerner organiseret i små bundter nedsænket i fedtvæv. På dette niveau har de ikke en tyk fascial membran, så de er relativt let blokeret ved indgivelse af lokalbedøvelse.

Breast paravertebrale rum kommunikerer med interkostalrum lateralt til medialt epidurale rum og paravertebral plads på den modsatte side af prespinal fascia. Virkningsmekanismen af paravertebrale blokade er den direkte gennemtrængning af det lokalbedøvende middel i spinal nerve, vegetativt sideværts langs interkostale nerve og medialt gennem intervertebrale foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anæstesi zone

Den thoracale paravertebral blokade ledsages af anisalbedøvelse af det tilsvarende dermatom. Det endelige billede af den dermatomale fordeling af anæstesi er en funktion af blokniveauet og mængden af det injicerede lokalbedøvelsesmiddel.

[6], [7], [8], [9]

Patientens stilling

Paravertebral blokade udføres i en bestemt stilling af patienten. Patienten sidder eller ligger på hans side, støttet af en anæstesiolog. Bagsiden bøjes fremad (kyphosis), svarende til den position, der kræves til neuraxialbedøvelse. Patientens ben placeres på afføringen for at skabe en mere behagelig stilling for ham og en større grad af kyphos. Dette øger afstanden mellem tilstødende tværgående processer og letter bevægelsen af nålen uden kontakt med knogleformationer.

Udstyr til paravertebral blokade omfatter:

• et sæt sterile bleer og gazeservietter;
• 20 ml sprøjter med lokalbedøvelse;
• Sterile handsker, markør og overfladeelektrode,
• engangs nål med en diameter på 25 gage til infiltrering af huden, en rygnål - 10 cm i længden og 22 giges i diameter af Quincke eller Tuohi typen.

Den paramediale linje, der ligger 2,5 cm lateralt til medianen.

Det skal bemærkes, at markering af positionen af hver tværgående proces på det niveau, der skal blokeres, i bedste fald omtrent er omtrentlig. Fra et praktisk synspunkt er det bedre at betegne mellemlinjen og tegne en linje 2,5 cm lateralt til den. Alle nålindsættelsespunkter er placeret på denne linje. Når først de to første tværgående processer er blevet identificeret, vil de andre følge dem på samme afstand.

Hvordan udføres den paravertebrale blokade?

Infiltrering af huden og subkutant væv. Efter behandling af huden med en antiseptisk opløsning injiceres 6-8 ml af en fortyndet opløsning af lokalbedøvelse subkutant langs den angivne paramediallinie. Løsningen injiceres langsomt for at undgå smerter, når de injiceres. Gentagte nåle bør indsættes på et bedøvet område af huden. Den ekstra injektion af vasopressoren hjælper med til at forhindre lækage af sirup på injektionsstedet. Når den udføres paravertebrale blokade flere niveauer 5-6 (som eksempel, til dobbeltsidet enhed) til infiltration af huden foretrækker "chlorprocain eller hendes brug af lidocain for at reducere den totale dosis af langtidsvirkende lokalanæstetikum.

Indføring af nålen. Nålen er indsat vinkelret på huden. Du bør altid være opmærksom på dybden og medial-lateral orientering. Det skal overvåges særlig omhyggeligt for at undgå medial retning (risiko for epidural eller intratekal injektion). Efter kontakt med den tværgående proces, trækkes den til huden og omdirigeres op eller ned for at omgå den.

Det endelige mål er at holde nålen 1 cm dybere end niveauet af den tværgående proces. En vis følelse af "fiasko" kan bestemmes på tidspunktet for passage gennem korsbåndet, men det kan tages i betragtning som et anatomisk vartegn. Proceduren består i det væsentlige af tre manøvrer:

1. Kom i kontakt med den laterale proces af denne hvirvel og bemærk dybden, hvormed denne kontakt opnås (normalt 2-4 cm).
2. Stram nålen til hudniveauet og til højre 10 grader caudalt eller cephoidalt. 3). Omgå den tværgående proces, hold nålen 1 cm dybere og introducer 4-5 ml lokalbedøvelse.

Nålen skal styres for at "omgå" den tværgående proces fra oven eller under. På niveau med Th7 og under anbefales det at "gå langs den tværgående proces" for at reducere risikoen for intrapleural nålindsættelse. Korrekt paravertebral blokade og nålindsættelse er vigtige for både nøjagtighed og sikkerhed. Når først kontakten med den tværgående proces er opnået, er nålen opsnappet, således at fingrene holder det muligt, at introduktionen begrænses med 1 cm i forhold til nålens nuværende position.

Mellemlinjen, der forbinder de spinøse processer, parvertebrallinien ligger 2,5 cm lateral til midterlinien, svarer den nederste vinkel på scapula til niveauet af Th7.

Nogle forfattere foreslår at anvende en teknik baseret på tab af resistens for at identificere paravertebralrummet, men sådan en modstandsændring, selv i bedste fald, er meget subtil og usikker. Af denne grund er det bedre ikke at stoppe opmærksomheden på tabet af modstand, men mål omhyggeligt afstanden fra huden til den tværgående proces og flyt simpelthen nålen 1 cm dybere.

Ret aldrig nålen medialt på grund af risikoen for dens intervertebrale foramen, efterfulgt af rygmarvsskade. Brug sund fornuft, når du flytter nålen. Den dybde, hvortil den definerede kontakt med de tværgående processer afhænger af patientens krop og niveauet paravertebrale blokade. Dybeste kontakt med de tværgående processer markeret høj thorax (T1-T2) og de nedre lumbale niveauer L1-L5), hvor patienten af gennemsnitlige build det ved en dybde på 6 cm. Nærmest hudkontakten er markeret på de midterste grudynoy celler (T5- T10) på ca. 2-4 cm. Aldrig afbryde røret fra nålen af sprøjten med lokalbedøvelse hele proceduren. I stedet skal du bruge en trepositionsventil til at skifte fra en sprøjte til en anden.

Valg af lokalbedøvelse

Paravertebral blokade bruger stoffer med langsigtet virkning.

Hvis en bedøvelse af de nedre lumbal segmenter ikke er planlagt, ledsages en paravertebral blokade ikke af en motorblok i lemmerne og påvirker ikke patientens evne til at gå og vedligeholde sig selv.

Derudover udgør relativt små mængder indført på flere niveauer ikke en trussel med hensyn til den generelle resorptive virkning af lokalbedøvelsen. Hos patienter, der gennemgår omfattende paravertebral blokade på flere niveauer, foretrækkes alkaliseret chloroprocin til hudinfiltrering for at reducere den samlede dosis af en mere toksisk langtidsvirkende lokalbedøvelse.

[10], [11]

Dynamik af paravertebral blok

Paravertebral blokade er forbundet med mild ubehag for patienten. Tilstrækkelig sedation (midazolam 2-4 mg) er altid nødvendig for at lette udførelsen af blokken. For bedøvelse af proceduren - fentanyl 50-150 mcg. Det er nødvendigt at undgå overdreven sedering, da paravertebral blokaden bliver vanskelig, hvis patienten ikke kan holde balancen i en siddestilling. Spredningen af paravertebral blokade afhænger af fordelingen af bedøvelsen inden for rummet og opnåelsen af nerve rødder på injektionsniveauet. Jo højere koncentrationen og mængden af lokalbedøvelsesmiddel, desto hurtigere forventes udviklingen af anæstesi.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikationer og forebyggende foranstaltninger

Infektion. Stram overholdelse af asepsis regler er nødvendig.

Hæmatom - Undgå flere nålindførelser hos patienter, der får antikoagulantia.

Almindelig-resorptiv virkning - er relativt sjælden i proceduren, såsom paravertebral blokade. Der bør udvises forsigtighed for at introducere store mængder langvirkende anæstetika hos ældre patienter; Til infiltrering af huden skal du bruge chlorprocarinopløsningen til at reducere den samlede dosis bedøvelse med langvarig virkning.

Nerveskade - aldrig injicer en bedøvelsesmiddel, hvis patienten klager over en skarp smerte eller viser en beskyttende reaktion på injektionstidspunktet.

Samlede spinal anæstesi - undgå den mediale retning af nålen for at forhindre dets epidural eller intrathecal administration via intervertebrale foramen, før administration altid udføre aspiration test for tilstedeværelse af blod eller cerebrospinalvæske.

Svaghed af quadriceps femoris - kan forekomme, hvis niveauet af paravertebralblokken ikke er defineret eller en blok under L1 (lårbenet L2-L4) blev udført.

Muskelsmerter i naturen, der minder om muskelspasmer, ses nogle gange (oftest hos unge mænd med veludviklede muskler), når de bruger tykke nåle som Tuohi. Forebyggende foranstaltninger - indførelsen af lokalbedøvelse i musklerne før det bæres, brug af nåle med mindre diameter (22 gage) eller typen af Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]