Behandling af insulinkoma

Insulinbehandling er en fællesbetegnelse for behandlingsmetoder baseret på brugen af insulin; inden for psykiatri er det en metode til behandling af psykisk syge patienter med store doser insulin, der forårsager en komatøs eller subkomatøs tilstand, kaldet insulinchok eller insulinkomatosebehandling (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for insulinkomatosebehandling

Under moderne forhold er den typiske og hyppigste indikation for IT et akut anfald af skizofreni med en overvægt af hallucinatorisk-paranoide symptomer og en kort varighed af processen. Jo tættere anfaldet er på sygdommens debut, desto større er chancerne for succes. Hvis sygdommen er af langvarig kronisk karakter, anvendes IT sjældent, hovedsageligt i tilfælde af et anfaldslignende forløb. Insulinkomatosebehandling som en intensiv behandlingsmetode anvendes til tilbagevendende skizofreni med psykopatologiske syndromer (især Kandinsky-Clerambault syndrom) og skizoaffektive psykoser med udtalt resistens. Subkomatose og hypoglykæmiske doser af insulin kan også ordineres til involutionelle psykoser, langvarige reaktive tilstande og MDP. Et særligt tilfælde, hvor der praktisk talt ikke er noget alternativ til IT, er akut skizofren psykose med fuldstændig intolerance over for psykofarmakoterapi. Indikationer for tvungen IT adskiller sig ikke fra indikationerne for standard IT. Insulinkomatosebehandling hjælper med at øge varigheden af remissioner og forbedre deres kvalitet.

Forberedelse

Insulinkomatosebehandling kræver obligatorisk informeret samtykke fra patienten (undtagen i hastetilfælde). For uarbejdsdygtige eller mindreårige patienter gives samtykke fra deres juridiske repræsentant. Før IT-forløbet indføres konklusionen fra den kliniske ekspertkommission i sygehistorien.

For at udføre IT kræves et separat rum udstyret med de nødvendige instrumenter og et sæt medicin, en sygeplejerske, der er uddannet i denne metode, og en sygeplejerske. Insulinkomatosebehandling er en typisk psykoreanimationsmetode. Det bedste sted at udføre den er en psykoreanimationsafdeling.

Før operationen skal patienten gennemgå en undersøgelse: en generel blod- og urinprøve, en biokemisk blodprøve med obligatorisk bestemmelse af sukkerniveauer og undersøgelse af "sukkerkurven", røntgenbillede af thorax, elektrokardiografi. For at træffe beslutning om optagelse på operationen ordineres en konsultation med en terapeut. Andre undersøgelser kan ordineres baseret på individuelle indikationer. Patienten bør ikke spise noget efter aftensmaden dagen før operationen. Sessionen udføres om morgenen på tom mave. Under hele sessionen fikseres patienten i liggende stilling. Før sessionen bedes patienten tømme blæren. Derefter klædes patienten af (for at få adgang til venerne, for at muliggøre en fuldstændig fysisk undersøgelse) og dækkes til. Lemmerne skal være forsvarligt fikseret (i tilfælde af hypoglykæmiske excitationer).

Metoder til insulinkomatosebehandling

Der findes flere metoder til insulinkomabehandling. Zakel-metoden er klassisk. Den bruges stadig i dag. I løbet af de første dage vælges en komadosis, som administreres i de følgende dage. Patienterne holdes i koma fra flere minutter til 1-2 timer. Insulinkoma stoppes ved intravenøs administration af 20-40 ml 40% glukoseopløsning. Patienten genvinder hurtigt bevidstheden og begynder at besvare spørgsmål. Behandlingsforløbet kan bestå af et forskelligt antal sessioner: fra 8 til 35 eller mere. Antallet af komaer i behandlingsforløbet er individuelt, afhængigt af behandlingens tolerabilitet og tilstandens dynamik.

Der var også subshock- og ikke-shockmetoder, metoder med forlænget forløb og langvarig koma, metoder med gentagen stød og intravenøs insulinadministration. IT blev oprindeligt brugt som monoterapi, og med fremkomsten af nye metoder begyndte det at blive brugt i kombination med psykotrope lægemidler, elektrokonvulsiv terapi og andre typer behandling.

Den naturlige udviklingsfase for teori og praksis inden for IT var den moderne modifikation af IT, der blev foreslået af Moskvas psykiatriske forskningsinstitut under RSFSR's sundhedsministerium i 80'erne - tvungen insulinkomatoseterapi. Denne metode blev udviklet på baggrund af særlige undersøgelser af traditionel IT og dynamikken i udviklingen af en komatøs tilstand. Moskvas regionale center for psykoreanimation, efter omhyggeligt at have "finpudset" metoden, inkluderede emnet tvungen IT i træningsprogrammet for psykoreanimatorer.

De vigtigste forskelle og fordele ved tvungen standard IT:

• intravenøs administration af insulin med en strengt specificeret hastighed, som har sine egne specifikke virkninger på kroppen, forskellig fra subkutan eller intravenøs jetadministration;
• hurtig opnåelse af koma på grund af tvungen udtømning af glykogendepoter, hvilket resulterer i en betydelig reduktion i forløbets varighed;
• en naturlig reduktion af insulindosis under forløbet i stedet for at øge den med standard IT;
• den terapeutiske effekt kan manifestere sig selv før udviklingen af komatøse tilstande;
• mere avanceret overvågning af patientens tilstand og behandling under sessionen, hvorved antallet af komplikationer reduceres.

Ved tvungen insulinbehandling er det vigtigt at overholde kravene til insulinens kvalitet og renhed på grund af den øgede sandsynlighed for at udvikle flebitis og allergier. Ved enhver form for insulinbehandling er kun korttidsvirkende insuliner egnede, og brugen af prolongeret insulin er strengt uacceptabel.

Til de første sessioner med tvungen IT foreslog metodens forfattere en empirisk fastlagt insulinadministrationshastighed på 1,5 IE/min, hvilket med en standard initialdosis på 300 IE resulterer i en sessionsvarighed på 3,5 timer. Ifølge AI Nelson (2004) forløber sessionerne noget mere skånsomt, hvis insulinadministrationshastigheden er 1,25 IE/min, og den initiale standarddosis på 300 IE administreres over 4 timer. Det er empirisk accepteret at opretholde insulinadministrationshastigheden således, at 1/240 af den planlagte dosis til en given session kommer ind i patientens blod inden for et minut. Dette sikrer en tilstrækkelig reduktion af blodsukkeret.

Hele behandlingsforløbet kan opdeles i tre faser.

1. Glykogenudtømningsfasen (normalt 1-3 sessioner), hvor den administrerede insulindosis er konstant og udgør 300 IE, og dybden af hypoglykæmi før afbrydelse af standardsessionen øges.
2. Fasen med reduktion af insulindosis (normalt 4.-6. session), når koma opstår, før den fulde beregnede dosis af lægemidlet er administreret.
3. "Komatoseplateau"-stadiet (normalt fra den 7. session til slutningen af kuren), når den komatøse dosis er stabil, eller mindre udsving er mulige, er den gennemsnitlige komatøse dosis 50 IE.

Lindring af hypoglykæmi

Fra den allerførste session stoppes hypoglykæmi fuldstændigt (selvom der ikke var tegn på hypoglykæmi under sessionen) ved at administrere 200 ml af en 40% glukoseopløsning intravenøst via drop med den maksimalt mulige hastighed. Umiddelbart efter at bevidstheden er genoprettet, gives 200 ml varm sukkersirup oralt (med en hastighed på 100 g sukker pr. 200 ml vand). Hvis fuldstændig ophør ikke udføres fra den allerførste session, kan gentagne hypoglykæmiske koma forekomme. Stop af hypoglykæmi bør begynde efter 3 minutter af patientens ophold i koma. Længere komatøse tilstande, som anbefalet tidligere, bidrager til udviklingen af langvarig koma og øger ikke behandlingens effektivitet.

Insulinkomatosebehandling bør udføres dagligt uden pauser i weekenderne. Arbejdets tilrettelæggelse sikrer konstant tilstedeværelse af kvalificeret personale og alle andre betingelser for at gennemføre daglige sessioner.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Varigheden af insulinkomatosebehandling

Det omtrentlige antal komatøse sessioner er 20, men individuelle udsving i behandlingsforløbets varighed er mulige (5-30). Grundlaget for afslutning af forløbet er en stabil eliminering af psykopatologiske symptomer. Under hele behandlingsforløbet er en kvalificeret vurdering af patientens mentale tilstand nødvendig.

Under IT-proceduren øges risikoen for infektionssygdomme, derfor er det nødvendigt at udføre behandling i et tørt, varmt rum, straks skifte patientens våde tøj, undersøge ham dagligt for inflammatoriske sygdomme og tage temperaturmålinger mindst to gange om dagen.

Før et IT-kursus afholdes, er det nødvendigt at indhente den kliniske ekspertkomités udtalelse og patientens informerede samtykke. En vigtig foranstaltning er omhyggelig dokumentation af hver session, hvilket øger patientsikkerheden og beskytter personalet mod beskyldninger om ukorrekte handlinger.

Afsnit i "Arket til insulinkomatosebehandling":

• patientens efternavn, fornavn og patronym, kropsvægt, alder, hospitalsafdeling, behandlende læge;
• overvågning af sessioner - hver halve time noteres hæmodynamiske parametre, bevidsthedstilstand, somatiske tegn på hypoglykæmi samt komplikationer og igangværende behandlingsforanstaltninger;
• ordineret og administreret insulindosis, administrationshastighed;
• metode til at stoppe hypoglykæmi med angivelse af kulhydratdoser;
• præmedicinering;
• blodsukker og andre tests;
• lægens og sygeplejerskens underskrift.

Ved afslutningen af hver session ordinerer lægen insulindosis til den næste session i "IT-arket" og indtaster yderligere instruktioner for sessionens udførelse. Ved afslutningen af forløbet indsættes "IT-arket" i patientjournalen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Faktorer der påvirker effektiviteten

I visse tilfælde giver IT en bedre og langt mere stabil effekt end behandling med psykofarmaka. Det er kendt, at effekten af IT er signifikant højere end hyppigheden af spontane remissioner. I tilfælde med en sygdomshistorie på op til seks måneder er effektiviteten af IT 4 gange højere end hyppigheden af spontane remissioner, med en sygdomshistorie på 0,5-1 år - 2 gange. I sene stadier af behandlingsstart er forskellene mindre signifikante. Effekten af IT ved skizofreni afhænger i høj grad af det syndrom, der er dannet ved behandlingens begyndelse. De bedste resultater af insulinbehandling opnås ved hallucinatorisk-paranoide og paranoide (men ikke paranoide) syndromer. Effektiviteten af IT reduceres ved tilstedeværelse af depersonaliseringsfænomener, mentale automatismer og pseudohallucinationer, apatoabuliske og hebefreniske syndromer i det kliniske billede. Ved debut af Kandinsky-Clerambault syndrom er sandsynligheden for forlænget remission efter IT høj, men jo længere dette symptomkompleks varer ved, desto dårligere er den terapeutiske prognose. Ved fastlæggelse af indikationer for IT lægges der også vægt på typen af skizofreni. Betydningen af forløbstypen er især stor, hvis sygdommen har varet i mere end et år. Den største effekt opnås ved paroxystisk forløb og recidiverende skizofreni. Jo hurtigere et skift til det bedre opdages under IT, desto gunstigere er prognosen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Alternative behandlinger

Med fremkomsten af psykofarmaka har psykofarmakaterapi praktisk talt erstattet insulin-komaterapi. Blandt komabehandlingsmetoderne fungerer elektrokonvulsiv terapi og atropin-komaterapi som et alternativ til intravenøs terapi. I de senere år er ikke-farmakologiske metoder, der anvendes i kombination med komametoder til behandling af patienter med terapeutisk resistens over for psykofarmaka, blevet udbredt. Sådanne metoder omfatter hæmosorption, plasmaferese, ultraviolet og laserbestråling af blod, magnetisk terapi, akupunktur, hyperbar iltning og tilpasning til periodisk hypoxi, aflastende diætterapi osv. Alternative behandlingsmetoder omfatter også transkraniel elektromagnetisk stimulering, biofeedback, søvnmangel, fototerapi og psykoterapi. Differentieret brug af de anførte metoder muliggør vellykket behandling og høje resultater hos patienter med endogene psykoser, der er resistente over for psykofarmakaterapi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikationer

Der er midlertidige og permanente kontraindikationer. Sidstnævnte er opdelt i relative og absolutte. Midlertidige kontraindikationer omfatter inflammatoriske processer og akutte infektionssygdomme, forværring af kroniske infektioner og kroniske inflammatoriske processer samt lægemiddelforgiftning. Permanente absolutte kontraindikationer omfatter alvorlige sygdomme i det kardiovaskulære og respiratoriske system, mavesår, hepatitis, kolecystitis med hyppige forværringer, nefrosonefritis med nedsat nyrefunktion, maligne tumorer, alle endokrinopatier, graviditet. Permanente relative kontraindikationer omfatter mitralklappefekter med vedvarende kompensation, hypertension af I-II grad, kompenseret lungetuberkulose, nyresygdomme i remissionsstadiet. Kontraindikation for intravenøs kirurgi er dårlig udvikling af overfladiske vener, hvilket komplicerer administration af insulin og lindring af hypoglykæmi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Mulige komplikationer

I løbet af IT-perioden er følgende komplikationer mulige:

• psykomotorisk agitation;
• gentagen hypoglykæmi;
• langvarig koma;
• krampetrækninger og epileptiforme anfald;
• vegetative lidelser;
• flebitis.

Psykomotorisk agitation under tvungen IT forekommer meget sjældnere og er meget mindre udtalt end under traditionel IT. Oftere forekommer agitation på baggrund af stupor. Den er normalt kortvarig og kræver ikke særlige procedurer.

Gentagen hypoglykæmi med forceret intravenøs intubation er mindre hyppig end med traditionel intravenøs intubation. Det forekommer normalt i anden halvdel af dagen. Glukose administreres for at stoppe det.

En af de farligste komplikationer er forlænget koma, hvilket er ekstremt sjældent ved forceret intrauterin kirurgi. Det behandles med glukose* under kontrol af blodsukkeret. I nogle tilfælde er særlige genoplivningsforanstaltninger nødvendige. Yderligere insulinbehandling bør seponeres.

I en hypoglykæmisk tilstand kan der forekomme konvulsive trækninger i individuelle muskelgrupper, som ikke kræver særlig behandling. I tilfælde af generalisering af kramper ordineres yderligere symptomatisk behandling, og den komatøse insulindosis reduceres. Epileptiske anfald kan forekomme. Et enkelt anfald er ikke en kontraindikation for insulinbehandling, men kræver symptomatisk behandling. En række anfald eller udvikling af ES er en alvorlig kontraindikation for IT.

Vegetative lidelser, der opstår ved hypoglykæmi, manifesterer sig ved øget svedtendens, spytproduktion, øget hjertefrekvens, et fald eller en stigning i blodtrykket osv. Disse lidelser tjener ikke som grundlag for at afbryde behandlingen. Hvis patientens tilstand forværres kraftigt, ordineres der ud over indgivelsen af glukose yderligere lægemiddelbehandling som angivet.

Flebitis er relativt sjælden og fungerer ikke som en kontraindikation for IT. Antiinflammatorisk behandling anbefales til behandling af denne komplikation.

Historisk baggrund

Brugen af chokmetoder begyndte med opdagelsen af den wienerske psykiater Manfred Sakel. Allerede i 1930 bemærkede han, at abstinenssymptomerne hos morfinafhængige blev betydeligt lindret, hvis hypoglykæmi blev induceret ved administration af insulin og faste. I 1933 undersøgte videnskabsmanden effekten af alvorlige bevidstløse tilstande, der opstod efter administration af insulin på tom mave. Senere brugte Sakel insulinkomatosebehandling til behandling af skizofreni.

I 1935 blev hans monografi udgivet, der opsummerede hans første eksperimenter.

Fra dette tidspunkt begyndte insulin-komatose-terapiens triumftog på psykiatriske hospitaler over hele verden. I vores land blev denne metode først brugt i 1936 af A. E. Kronfeld og E. Y. Sternberg, som i 1939 udgav Instruktioner til insulinchokterapi, en samling af "Metode og teknik til aktiv terapi af psykiske sygdomme" redigeret af V. A. Gilyarovsky og P. B. Posvyansky, og mange andre værker om dette emne. Den hurtige anerkendelse og succes med insulinchokterapi var forbundet med dens effektivitet.

Kompleksiteten af denne metode er tydelig allerede nu. I de første år af IT-anvendelsen, da metoden endnu ikke var blevet udviklet, nåede dødeligheden 7% (ifølge Sakel selv 3%). Metoden blev dog mødt med sympati og spredte sig hurtigt. Atmosfæren i trediverne bidrog til dette. Uhelbredeligheden og dødeligheden af skizofreni blev psykiatriens hovedproblem. En aktiv behandlingsmetode var ivrigt ventet. Hypoglykæmisk chok vakte ikke frygt med sin brutalitet, da metoderne til at bekæmpe det var kendte.

A. E. Lichko (1962, 1970), forfatteren til den første og bedste monografi om dette emne i Sovjetunionen, beskrev baseret på sine egne observationer de kliniske manifestationer af insulinhypoglykæmi i henhold til det syndromiske princip, studerede mekanismen for insulinvirkning på centralnervesystemet og gav praktiske anbefalinger til metoden til insulinchokbehandling af psykoser.

Mekanismen bag den terapeutiske effekt af insulinchok ved skizofreni og andre psykoser blev meget langsomt afklaret. Insulinchok er stadig et empirisk behandlingsmiddel, på trods af det store antal teorier, der er blevet foreslået i løbet af de seneste årtier. Alle hypoteser kan opdeles i to grupper: nogle er baseret på kliniske observationer af dynamikken i det psykopatologiske billede under behandlingen, andre - på fysiologiske, biokemiske og immunologiske ændringer opdaget under påvirkning af insulinchokbehandling.

Der er to mest almindelige teorier, der beskriver mekanismen bag hypoglykæmi. Ifølge "lever"-teorien øger insulin, der virker på hepatocytten, dannelsen af glykogen fra glukose, hvilket reducerer frigivelsen af glukose fra leveren til blodet. Ifølge "muskel"-teorien er årsagen til hypoglykæmi, at muskelceller under påvirkning af insulin intensivt forbruger glukose fra blodet. Der er en opfattelse af, at begge mekanismer er vigtige i udviklingen af hypoglykæmi.

I modsætning til de "perifere" teorier blev der fremsat teorier om insulinvirkning på centralnervesystemet, på baggrund af hvilke der opstod studier af den betingede refleksnatur af insulinhypoglykæmi. I de første hypoteser, der beskrev insulinvirkning på centralnervesystemet, blev mekanismen for udvikling af koma, anfald og andre neurologiske fænomener vurderet som en konsekvens af sukkermangel i nerveceller. Men denne holdning blev modsagt af mange fakta. Det blev foreslået, at insulin i store doser har en toksisk effekt på nerveceller, som er baseret på udviklingen af vævshypoksi i hjernen. De hypoksiske og toksiske teorier gav ikke en tilstrækkelig forståelse af mekanismen for udvikling af insulinkoma. Undersøgelsen af effekten af hydrering og dehydrering på forekomsten af insulinanfald og koma, tilstedeværelsen af intracellulært ødem i hjerneceller og andre organer førte til fremkomsten af den hydreringshypoglykæmiske hypotese om insulinkoma, som besvarede en række spørgsmål.

Der findes stadig ingen teorier, der forklarer mekanismen bag den terapeutiske effekt af insulin-komatosebehandling ved psykoser. Den terapeutiske effekt af IT var forbundet med effekten på den følelsesmæssige sfære, korrelationer mellem indikatorer for højere nerveaktivitet og patientens autonome system, en gunstig kombination af beskyttende hæmning og autonom mobilisering, en stigning i kroppens immunreaktivitet osv. Der var en fortolkning af den terapeutiske effekt ud fra G. Selyes lære om stress og adaptivt syndrom. Der var hypoteser, der forklarede den terapeutiske effekt ikke ved selve chokkets virkning, men ved kemiske ændringer i hjernen i perioden efter chokket. Mange forfattere støtter hypotesen om "hypoglykæmisk vask af neuroner". Normalt opretholder cellen ved hjælp af natrium-kaliumpumpen en konstant gradient af natrium- og kaliumkoncentrationer på begge sider af membranen. Ved hypoglykæmi forsvinder energikilden (glukose) til natrium-kaliumpumpens funktion, og den holder op med at virke. Denne hypotese rejser en række spørgsmål og afslører ikke fuldt ud mekanismen bag den terapeutiske effekt. I dag menes det, at insulinkomatosebehandling, ligesom andre chokbehandlingsmetoder, har en udifferentieret global antipsykotisk effekt.

Insulinkomatosebehandling af skizofreni og andre psykoser har opnået næsten universel anerkendelse. Indikationer for insulinchokmetoden var alle tilfælde af skizofreni, der endnu ikke var behandlet med insulin. IT blev anbefalet til behandling af psykoser forårsaget af organiske (postencefaliske) læsioner i centralnervesystemet, langvarige infektiøse psykoser med hallucinatorisk-paranoid syndrom. Insulinkomatosebehandling var indiceret til involutionel og alkoholisk paranoid, kronisk alkoholisk hallucinose, alvorlige tilfælde af morfinabstinenser, hallucinatorisk-paranoid form for progressiv lammelse osv. Der er erfaring med at bruge IT til skizofreni hos børn.

Trods sin åbenlyse succes havde IT aktive modstandere, der anså denne metode for ineffektiv og endda skadelig. I vesteuropæiske lande i 1950'erne blev insulinkomatosebehandling henvist til glemsel efter forkert udførte videnskabelige undersøgelser, der beviste dens "ineffektivitet". I vores land anvendes IT fortsat og betragtes som en af de mest effektive metoder til aktiv biologisk behandling af psykoser.

Med fremkomsten og udbredelsen af psykofarmaka har situationen med IT-psykoser ændret sig. I de seneste årtier er denne metode blevet brugt langt sjældnere. Med hensyn til mængden af akkumuleret viden og erfaring inden for IT-anvendelse har Rusland en stor fordel i forhold til andre lande. I dag anvendes IT sjældent på grund af de høje omkostninger til insulin, behandlingsforløbets kompleksitet og den lange behandlingsvarighed.