Ikke-infektiøs endokarditis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Ikke-infektiv endokarditis (ikke-bakteriel tromboendokarditis) er en sygdom ledsaget af dannelsen af en steril blodplade og fibrintrombe på hjerteklapperne og det tilstødende endokardium som reaktion på traume, cirkulerende immunkomplekser, vaskulitis eller øget blodstørkning. Symptomer på ikke-infektiv endokarditis omfatter manifestationer af systemisk arteriel emboli. Diagnosen er baseret på ekkokardiografi og negative bakteriologiske blodprøver. Behandlingen består af antikoagulantia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hvad forårsager ikke-infektiøs endokarditis?

Vegetation er forårsaget af fysisk traume snarere end infektion. De kan være asymptomatiske eller kan prædisponere for infektiv endokarditis, emboli eller forårsage klapdysfunktion.

Indsættelse af katetre gennem højre side af hjertet kan beskadige trikuspidalklappen eller pulmonalklappen, hvilket resulterer i adhæsion af blodplader og fibrin på skadestedet. Ved sygdomme som SLE kan cirkulerende immunkomplekser forårsage løs blodplade- og fibrinvegetation langs appositionsområderne af klappernes blade (Liebman-Sachs endokarditis).

Procedurer, der kræver antimikrobiel profylakse mod endokarditis

Tandbehandlinger, manipulationer i mundhulen

Medicinske kirurgiske procedurer

Tandudtrækning. Installation af fyldninger eller kroner, behandling af allerede fyldte tænder. Lokale injektioner af bedøvelse. Parodontale procedurer, herunder kirurgisk behandling, rodbehandling, rodbehandling og diagnostisk kanalsondering. Forebyggende rengøring af tænder eller implantater, hvis der er risiko for blødning. Instrumentel behandling af tandens rodkanal eller kirurgisk behandling ud over tandens spids. Subgingival placering af ortodontiske apparater, men ikke bøjler

Kirurgiske operationer på galdevejene. Stiv bronkoskopi. Cystoskopi. ERCP for galdevejsobstruktion. Udvidelse af spiserørsstrikturer. Kirurgisk indgreb på tarmslimhinden. Prostataoperation. Operationer på slimhinden i luftvejene. Skleroterapi for spiserørsvarices. Tonsillektomi eller adenoidektomi. Urethral dilatation

Anbefalet profylakse af endokarditis under orale tand-, respiratoriske eller endoskopiske procedurer

Administrationsvej for lægemidlet	Lægemidlet til voksne og børn	Et lægemiddel til personer med allergi over for penicilliner
Oralt (1 time før proceduren)	Amoxicillin 2 g (50 mg/kg)	Clindamycin 600 mg (20 mg/kg). Cephalexin eller cefadroxil 2 g (50 mg/kg). Azithromycin eller clarithromycin 500 mg (15 mg/kg)
Parenteral (30 minutter før proceduren)	Ampicillin 2 g (50 mg/kg) IM eller IV	Clindamycin 600 mg (20 mg/kg) intravenøst Cefazolin 1 g (25 mg/kg) im eller iv

* Patienter med moderat og høj risiko.

Anbefalet endokarditisprofylakse under invasive gastrointestinale eller urinvejsprocedurer

Risikoniveau*	Lægemiddel og dosering	Et lægemiddel til personer med allergi over for penicilliner
Høj	Ampicillin 2 g IM eller IV (50 mg/kg) og gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - dosis må ikke overskrides 120 mg - IV eller IM 30 minutter før proceduren; ampicillin 1 g (25 mg/kg) IM eller IV eller amoxicillin 1 g (25 mg/kg) oralt 6 timer efter proceduren	Vancomycin 1 g (20 mg/kg) intravenøst mindst 1-2 timer før og gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - dosis må ikke overskrides 120 mg - intravenøst eller intramuskulært 30 minutter før proceduren
Moderat	Amoxicillin 2 g (50 mg/kg) oralt 1 time før proceduren eller ampicillin 2 g (50 mg/kg) intramuskulært eller intravenøst 1-2 timer før procedurens start	Vancomycin 1 g (20 mg/kg) i 1-2 timer, afslut 30 minutter før proceduren

* Risikovurderingen er baseret på ledsagende forhold:

Høj risiko - kunstig hjerteklap (bioprotetisk eller allograft), endokarditis i anamnesen, cyanotiske medfødte hjertefejl, kirurgisk rekonstruerede systemiske pulmonale shunts eller anastomoser;

Moderat risiko - medfødte hjertefejl, erhvervet klapinsufficiens, hypertrofisk kardiomyopati, mitralklapprolaps med støj eller fortykkede klapflige.

Disse læsioner forårsager normalt ikke signifikant klapobstruktion eller regurgitation. Antifosfolipidsyndrom (lupusantikoagulant, tilbagevendende venøse tromboser, slagtilfælde, spontane aborter, livedo reticularis aestivalis) kan også føre til steril endokardiel vegetation og systemisk emboli. Lejlighedsvis fører Wegeners granulomatose til ikke-infektiøs endokarditis.

Marantisk endokarditis. Hos patienter med kroniske afmagringssygdomme, dissemineret intravaskulær koagulation, mucinproducerende metastatisk kræft (lunge, mave eller bugspytkirtel) eller kroniske infektioner (såsom tuberkulose, lungebetændelse, osteomyelitis) kan store trombotiske vegetationer dannes på hjerteklapperne og forårsage udbredte embolier til hjernen, nyrerne, milten, mesenteriet, ekstremiteterne og koronararterierne. Disse vegetationer har tendens til at dannes på medfødt misdannede hjerteklapper eller klapper beskadiget af gigtfeber.

Symptomer på ikke-infektiøs endokarditis

Vegetationerne i sig selv forårsager ikke kliniske manifestationer. Symptomer er en konsekvens af emboli og afhænger af det berørte organ (hjerne, nyre, milt). Nogle gange opdages feber og hjertemislyd.

Non-infektiøs endokarditis bør mistænkes, når en kronisk patient udvikler symptomer, der tyder på arteriel emboli. Serielle bloddyrkninger og ekkokardiografi udføres. Negative dyrkninger og identifikation af klapvegetationer (men ikke atriemyxom) understøtter diagnosen. Undersøgelse af emboliske fragmenter efter embolektomi hjælper også med at stille diagnosen. Differentialdiagnose ved infektiøs endokarditis forbundet med negative bloddyrkninger er ofte vanskelig, men vigtig, fordi antikoagulantia ordineret til non-infektiøs endokarditis er kontraindiceret ved endokarditis af infektiøs ætiologi.

Prognose og behandling af ikke-infektiøs endokarditis

Prognosen er generelt dårlig, mere på grund af sværhedsgraden af den underliggende patologi end på grund af hjertepåvirkning. Behandlingen omfatter antikoagulerende behandling med natriumheparin eller warfarin, selvom der ikke har været studier, der evaluerer resultaterne af en sådan behandling. Behandling af den underliggende sygdom er indiceret, hvis det er muligt.