Infektiøs endokarditis og nyreskade - Årsager og patogenese

Infektiv endokarditis kan forårsages af forskellige mikroorganismer, herunder svampe, rickettsia og klamydia. Bakterier er dog den primære årsag. De mest almindelige årsager til infektiv endokarditis er streptokokker (50%) og stafylokokker (35%). Andre årsager kan være bakterier fra HASEK-gruppen (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokokker, pseudomonader, gramnegative bakterier fra tarmgruppen osv. Hos en lille andel af patienterne (5-15%) er det ikke muligt at isolere det forårsagende agens under gentagne bakteriologiske blodprøver. I de fleste tilfælde skyldes dette tidligere antibakteriel behandling. Det forårsagende agens' karakteristika kan påvirke forløbet og de kliniske træk ved infektiv endokarditis. Subakut infektiv endokarditis af beskadigede klapper er oftest forårsaget af bakterier med lav virulens (grøn streptokok). Ved akut infektiv endokarditis af intakte klapper er den primære patogen Staphylococcus aureus, som er meget virulent. I de senere år er der observeret en stigning i forekomsten af infektiv endokarditis forårsaget af Staphylococcus aureus, især blandt intravenøse stofmisbrugere. Denne mikroorganisme forårsager alvorlig betændelse i klapperne med deres hurtige ødelæggelse og fremkomst af metastatiske infektionsfokus i andre organer. Svampeendokarditis udvikles hos svækkede patienter, der har modtaget langvarig antibakteriel og cytostatisk behandling, såvel som hos stofmisbrugere.

I patogenesen af infektiv endokarditis spiller tre faktorer en vigtig rolle: kroppens tilstand, de omstændigheder, der fører til forbigående bakteriæmi, og patogenets karakteristika (tropisme og virulens).

• Udviklingen af infektiv endokarditis er baseret på skader på det endokardielle endotel på grund af påvirkningen af turbulent blodgennemstrømning, der bevæger sig med høj hastighed og under højt tryk. Ændringer i den intrakardiale hæmodynamik i nærvær af klapskader skaber yderligere forudsætninger for udvikling af endotelskader. Som følge heraf forekommer trombocytaktivering i de beskadigede områder af endokardiet, ledsaget af fibrinaflejring og fører til trombedannelse - ikke-bakteriel endokarditis forekommer. Fiksering af mikroorganismer, der cirkulerer i blodbanen, på det beskadigede endokardiet, efterfulgt af deres proliferation i kombination med igangværende trombedannelse, fører til dannelse af vegetation. Faktorer, der prædisponerer for endokardiel infektion, omfatter eksisterende hjertepatologi og ændret kroppens reaktivitet (på grund af interkurrente sygdomme, stress, hypotermi osv.).
• Forbigående bakteriæmi kan føre til, at mikroorganismer trænger ind i beskadigede endokardielle områder. Årsagerne er talrige: tandindgreb (tandudtrækning, tandrensning), ØNH-kirurgi (tonsillektomi, adenotomi), diagnostiske procedurer og kirurgiske indgreb i urinvejene og mave-tarmkanalen (cystoskopi, øsofagogastroduodenoskopi, rektoskopi), langvarig brug af venekatetre, dannelse af vaskulær adgang til hæmodialyse, intravenøs infusion under ikke-sterile forhold, forbrændinger, pustulære hudlæsioner samt forskellige intrakardiale faktorer (hjerteklapsfejl, klapproteser, pacemakere osv.).
• Reproduktion af bakterier i dannede vegetationer fremmer sidstnævntes vækst og intrakardial spredning af infektion, hvilket fører til ødelæggelse af klapper. På den anden side inducerer yderligere vækst af mikroorganismer nye episoder med bakteriæmi, frigivelse af patogenantigenet, produktion af antistoffer mod det og dannelse af immunkomplekser, hvis virkning er forbundet med udviklingen af systemiske manifestationer af sygdommen (glomerulonefritis, myokarditis, vaskulitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Karakteristika for glomerulonefritis ved infektiv endokarditis

Glomerulonefritis ved infektiv endokarditis er et klassisk immunkompleks glomerulonefritis. Udløseren for dens udvikling er indtrængen af bakterielle antigener i blodbanen og produktion af antistoffer mod dem. Derefter er enten dannelsen af cirkulerende immunkomplekser med efterfølgende aflejring i nyrernes glomeruli eller fiksering af antigener i glomeruli og dannelsen af immunkomplekser in situ mulige. Fiksering af immunkomplekser i nyrernes glomeruli forårsager aktivering af komplement og produktion af et stort antal cytokiner af både residente glomerulære celler og monocytter, makrofager, blodplader (interleukin-1 og -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), hvilket fører til skade på glomeruli og udvikling af glomerulonefritis.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologi af nyreskade ved infektiv endokarditis

Afhængigt af arten af forløbet af infektiv endokarditis kan fokal eller diffus proliferativ glomerulonefritis udvikle sig.

• Hos patienter med akut fulminant infektiv endokarditis ligner de morfologiske ændringer dem ved akut postinfektiøs glomerulonefritis og manifesterer sig ved diffus endokapillær proliferation. Lysmikroskopi afslører markant hypercellularitet i alle glomeruli, hvilket er resultatet af proliferation af residente celler, primært mesangiocytter, og infiltration af neutrofiler, monocytter/makrofager og plasmaceller. Immunhistokemiske undersøgelser afslører aflejringer af IgG og C3-komplementkomponent, sjældnere IgM på den glomerulære basalmembran, og elektronmikroskopi afslører subendoteliale og subepiteliale aflejringer.
• Ved subakut infektiv endokarditis påvises oftest fokal segmental proliferativ glomerulonefritis med moderat udtrykte infiltrative forandringer i glomeruli. Trods læsionens fokale natur i lysmikroskopi afslører immunofluorescensmikroskopi ofte udbredte og overvejende mesangiale aflejringer af immunoglobuliner.

Den mest karakteristiske morfologiske manifestation af glomerulonefritis ved infektiv endokarditis (ligesom ved andre former for sepsis, såvel som ved viscerale abscesser med et negativt resultat af bakteriologisk blodprøve) er en kombination af endokapillær og ekstrakapillær proliferation med dannelse af halvmåner. I sidstnævnte tilfælde afslører immunofluorescensmikroskopi, udover aflejringer af IgG og komplementets C3-komponent, også fibrinaflejringer i halvmånerne, hvilket indikerer processens nekrotiske natur.

Ud over fokal og diffus proliferativ glomerulonefritis med eller uden halvmåner kan patienter med infektiv endokarditis udvikle mesangiokapillær glomerulonefritis (især med stafylokok-ætiologi af sygdommen). Denne morfologiske variant af glomerulonefritis er også karakteristisk for "shunt nefritis". Et karakteristisk træk ved postinfektiøs mesangiokapillær glomerulonefritis er tilstedeværelsen af talrige aflejringer af komplementkomponenten C3 i glomeruli. I alle morfologiske varianter af glomerulonefritis påvises tubulointerstitielle forandringer: lymfoid infiltration og fibrose i interstitiet, tubulær atrofi. Massiv antibakteriel behandling forværrer sværhedsgraden af interstitiel skade.

Klassificering af infektiv endokarditis

Afhængigt af forløbets varighed skelnes der mellem akut (op til 2 måneder) og subakut (mere end 2 måneder) infektiv endokarditis.

• Akut infektiv endokarditis er en sygdom forårsaget af meget virulente mikroorganismer, som overvejende forekommer med septiske manifestationer, hyppig forekomst af purulente metastatiske foci i forskellige organer og uden behandling fører til døden inden for få uger.
• Subakut infektiv endokarditis er en særlig form for sepsis, der udover sepsis også er ledsaget af emboli og immunforstyrrelser, der fører til udvikling af glomerulonefritis, vaskulitis, synovitis og polyserositis.

En ekstremt sjælden variant af forløbet af infektiv endokarditis er i øjeblikket kronisk, som opstår, når sygdommen varer mere end 1,5 år.

Afhængigt af hjerteklappernes tidligere tilstand skelnes der mellem to store grupper af infektiv endokarditis, hver med sine egne karakteristika for forløb og behandling.

• Primær infektiv endokarditis, der forekommer på uændrede klapper (20-40% af patienterne).
• Sekundær infektiv endokarditis, der udvikler sig på berørte hjerteklapper (inklusive reumatiske, medfødte, aterosklerotiske hjertefejl, mitralklapprolaps, efter hjertekirurgi) (60-80% af patienterne).

Det moderne forløb af infektiv endokarditis er karakteriseret ved en stigning i hyppigheden af dens primære former. For nylig er følgende 4 former af sygdommen også blevet identificeret:

• infektiv endokarditis af naturlige ventiler;
• infektiv endokarditis af proteseklapper;
• infektiv endokarditis hos stofmisbrugere;
• nosokomial infektiv endokarditis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]