Hvordan behandles neuroblastom?

I øjeblikket udføres behandlingen af neuroblastom i henhold til risikogruppen. Uafhængige risikofaktorer omfatter patientens alder over et år og tilstedeværelsen af N MYC -genamplifikation. Mange forskningsgrupper introducerer forskellige yderligere risikofaktorer.

Behandlingens effektivitet vurderes ud fra kriterierne for respons på behandlingen:

• fuldstændig remission (CR) - tumoren opdages ikke;
• meget god partiel remission (VGPR) - reduktion i tumorvolumen med 90-99%;
• delvis remission (PR) - reduktion i tumorvolumen med mere end 50%;
• blandet remission (MR) - ingen nye læsioner, reduktion af gamle læsioner med mere end 50%, stigning i nogle læsioner med højst 25%;
• ingen remission (NR) - fald i foci med mindre end 50%, stigning i nogle foci med højst 25%;
• progression (PROG) - nye læsioner eller en stigning i gamle med mere end 25% eller de novo knoglemarvsskade.

Behandling af neuroblastom bør være omfattende. Kirurgisk fjernelse af tumoren er baseret på princippet om den mest komplette fjernelse af den raske vævsstruktur. Tumorens placering på svært tilgængelige områder kan være en hindring for at følge dette princip. Resultaterne af de fleste undersøgelser viser, at fuldstændig fjernelse af den primære tumor forbedrer overlevelsen.

Behandlingstaktikker afhænger af processens stadium og risikogruppen.

I stadier I-II skelnes der mellem en "observationsgruppe", hvor der ikke gives kemoterapi. Denne gruppe omfatter patienter under et år uden amplifikation af N MYC-genet og uden livstruende symptomer (svær almentilstand, svær respirations- og nyresvigt osv.). Nogle forskere inkluderer også børn over et år med stadie 1-IIa neuroblastom uden amplifikation af N MYC-genet og uden livstruende symptomer i denne gruppe.

Helbredelsesraten for patienter med lav risiko overstiger 90%. De fleste forskere inkluderer stadie I-II af sygdommen i fravær af N MYC -amplifikation og stadie IVS i nærvær af gunstige biologiske faktorer (gunstig histologisk type, hyperploidi og fravær af N MYC- genamplifikation) i denne gruppe. I stadie I er behandlingen begrænset til kirurgisk fjernelse af tumoren og observation. Hvis den resterende tumor forbliver, administreres kemoterapi. Tilstedeværelsen af alvorlige livstruende komplikationer er en indikation for kemoterapi. De mest anvendte lægemidler er carboplatin, cyclophosphamid, doxorubicin og etoposid. Hvis der ikke er nogen effekt, kan strålebehandling anvendes. I nogle tilfælde (fravær af alvorlige komplikationer og tumortype) er behandlingen af stadie IVS begrænset til kun observation. I et studie, der omfattede 80 børn med stadie IVS-neuroblastom, var overlevelsesraten ved brug af denne taktik 100%; når symptomerne udviklede sig, resulterede lavdosis kemoterapi i 81% overlevelse. Ifølge en række studier fører tumorresektion i disse tilfælde ikke til øget overlevelse.

Den gennemsnitlige risikogruppe omfatter patienter under et år med neuroblastom i stadium III-IV og ingen NMyC-amplifikation, samt patienter over et år med neuroblastom i stadium III, ingen NMYC- amplifikation og en gunstig histologisk tumorvariant. Helbredelse af patienter i den gennemsnitlige risikogruppe er mulig i 70% af tilfældene. Desuden observeres de højeste helbredelsesrater hos børn under et år. Kemoterapi omfatter de samme lægemidler som for lavrisikogruppen, men dens varighed og kumulative doser af cytostatika er øget.

Den vanskeligste opgave er at behandle patienter i højrisikogruppen, som inkluderer tilfælde med NM US-amplifikation og/eller en ugunstig histologisk variant af tumoren og stadium IV hos børn over et år. Overlevelsen i denne gruppe er lav og ligger på 10-40%. Selv med aggressiv behandlingstaktik observeres der ofte tilbagefald.

Standardmetoden er at anvende højdosis kemoterapiregimer, der inkluderer cyclophosphamid, ifosfamid, cisplatin, carboplatin, vincristin, doxorubicin, dacarbazin og etoposid. Det primære tumorsted bestråles derefter.

Autolog hæmatopoietisk stamcelletransplantation spiller en vis rolle i forbedringen af behandlingsresultaterne. I et stort randomiseret studie af en gruppe børn, der modtog højdosis-kemoterapi med autolog transplantation af oprensede hæmatopoietiske stamceller, var den 3-årige eventfri overlevelse 34 % (i gruppen af børn, der kun modtog konsoliderende kemoterapi - kun 18 %). Det samme studie viste fordelen ved at anvende isotretinoin (13-cis-retinsyre) i 6 måneder efter afslutningen af kemoterapien. Den eventfri overlevelse i 3 år ved brug af differentierende terapi med dette lægemiddel var signifikant højere.

Nye terapeutiske tilgange til behandling af højrisiko-neuroblastomer undersøges i øjeblikket. Der er opnået visse succeser ved brug af monoklonale antistoffer mod neuroblastomcelleantigener. Der er akkumuleret erfaring med brug af kimære immunoglobuliner til gangliosid 2 udtrykt på neuroblastomceller. Efter binding af antistoffet til tumorcellen sker dets lysis som følge af komplementaktivering eller antistofafhængig cytotoksicitet. Metoden anvendes hos højrisikopatienter som adjuverende terapi i nærvær af en tumor med minimalt volumen. Målrettet strålebehandling med iobenguan (I131 ^{) har vist sig at være succesfuld hos en række patienter med resttumor. Nye metoder til hæmatopoietisk stamcelletransplantation (myeloablative behandlinger med iobenguan-1131,} tandemtransplantation osv.) er i klinisk forsøgsfase.

Strålebehandling

Resultaterne af de udførte studier viste ingen overlevelsesfordele for patienter med neuroblastom, der modtog strålebehandling. I øjeblikket anvendes stråling i tilfælde af resterende tumor efter kemoterapi eller til palliative formål. Strålingsdosis er 36-40 Gy. Hos små børn bør den maksimalt tilladte strålingsbelastning på forskellige organer og væv og mulige negative virkninger på den voksende organisme beregnes omhyggeligt.

Neuroblastom er en af de mest unikke menneskelige tumorer, der er i stand til både spontan regression og hurtig vækst. Prognosen for denne sygdom afhænger af patientens alder og en række biologiske karakteristika. Følgende problemer er i øjeblikket de mest presserende i forbindelse med neuroblastom:

• muligheden for at udføre massescreening;
• bestemmelse af en gruppe børn, der ikke kræver terapi (observationsgruppe);
• behandling af tilbagefald og ildfaste former for tumorer;
• søge efter lægemidler med en målrettet effekt på neuroblastomceller;
• muligheden for antitumorvaccination.

En løsning på disse problemer kan radikalt ændre prognosen for en af de mest almindelige ondartede sygdomme hos børn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]