Hvordan behandles juvenil ankyloserende spondylitis?

Ikke-farmakologiske metoder til behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Ved behandling af juvenil ankyloserende spondylitis bør der lægges særlig vægt på at lære patienten et rationelt regime, udvikle den korrekte funktionelle stereotype og et omhyggeligt udviklet sæt af terapeutiske øvelser (LFK) med det formål at begrænse statiske belastninger, opretholde korrekt kropsholdning og opretholde tilstrækkelig bevægelsesfrihed i led og rygsøjle. Det er vigtigt at opfordre patienten til at udføre daglige fysiske øvelser for at forebygge progressiv kyfose. Intensiv ERT og især balneologiske procedurer, som ofte fremkalder eksacerbationer, bør anvendes med forsigtighed hos patienter med JIA, der har aktive (eller subakutte) manifestationer af perifer arthritis og/eller entesopati. Magnetisk laserterapi kan anvendes ret bredt, især i behandlingen af coxitis, samt elektroforese med 5% lithiumchlorid, hyaluronidase (lidase) og andre antifibrotiske midler.

Lægemiddelbehandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Behandlingsmål for juvenil ankyloserende spondylitis:

• undertrykkelse af processens inflammatoriske og immunologiske aktivitet;
• lindring af systemiske manifestationer og artikulært syndrom;
• opretholdelse af leddenes funktionelle kapacitet;
• forebyggelse eller bremsning af ledskader og patientens invaliditet;
• opnåelse af remission;
• forbedring af patienternes livskvalitet;
• minimering af bivirkninger ved behandlingen.

Terapeutiske taktikker for juvenil ankyloserende spondylitis er grundlæggende ikke meget forskellige fra dem for ankyloserende spondylitis hos voksne. Det afhænger hovedsageligt af spektret af kliniske manifestationer af sygdommen på et eller andet stadie.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler

NSAID'er er uundværlige i behandlingen af juvenil ankyloserende spondylitis som symptomatiske midler, der kan reducere og endda fuldstændigt lindre manifestationer af smerter og betændelse i leddene.

Listen over NSAID'er, der er godkendt til brug i pædiatrisk praksis, er meget begrænset, især for børn i førskolealderen, for hvem langt de fleste NSAID'er er "off-label"-lægemidler.

I betragtning af den brede vifte af bivirkninger, der forårsages af NSAID'er, bør man foretrække en ny klasse af ikke-steroide forbindelser, de såkaldte selektive COX-2-hæmmere. Blandt lægemidlerne i denne klasse kan kun nimesulid anvendes stort set uden aldersbegrænsninger; det ordineres til børn i en dosis på 5 mg/kg pr. dag. Meloxicam er kun godkendt til brug hos børn over 12 år i en dosis på 0,15-0,25 mg/kg pr. dag.

Disse midler er mindre giftige for mave-tarmkanalen og nyrerne med god antiinflammatorisk aktivitet.

Nimesulid, derudover har antihistamin- og antibradykinin-virkning, fungerer som det foretrukne lægemiddel til patienter med samtidige allergiske sygdomme og bronkial astma, og det betragtes også som det mest patogenetisk underbyggede lægemiddel, da det er et derivat af sulfonanilid relateret til sulfasalazin. Hos patienter med høj sygdomsaktivitet er en gradvis akkumulering af det antiinflammatoriske potentiale af selektive COX-2-hæmmere over 2-3 uger mulig, dvs. en udtalt antiinflammatorisk effekt af lægemidler forekommer muligvis ikke så hurtigt som ved brug af indomethacin eller høje doser diclofenac. Efter opnåelse af en terapeutisk effekt er den antiinflammatoriske effekt af dette lægemiddel dog næsten identisk med diclofenacs effektivitet. Det skal understreges, at hos nogle patienter med meget aktiv juvenil ankyloserende spondylitis, såvel som hos voksne med ankyloserende spondylitis, forekommer selektiv effekt af indomethacin med utilstrækkelig respons på andre NSAID'er. Disse få patienter er tvunget til at tage indomethacin, på trods af den højeste hyppighed af bivirkninger forårsaget af det blandt alle NSAID'er.

Indomethacin ordineres til børn med en dosis på 2,5 mg/kg kropsvægt pr. dag. Diclofenac anvendes også i en lignende dosis (2,5-3 mg/kg). Naproxen i en dosis på 10-15 mg/kg (i en kort periode for at undertrykke aktiviteten - 20 mg/kg) eller piroxicam (0,3-0,6 mg/kg hos børn over 12 år) kan med succes anvendes, dog uden at man skal glemme sidstnævntes høje gastrointestinale toksicitet. Andre NSAID'er til JIA er som regel ineffektive.

Generelle anbefalinger for varigheden af NSAID-brug ved JIA fokuserer på at opretholde tegn på sygdomsaktivitet, primært artikulært syndrom. Efter at tegnene på aktivitet er lindret, bør NSAID-behandlingen fortsættes i 1,5-2 måneder.

Grundlæggende antiinflammatorisk behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Indikationer for brug af sygdomsmodificerende (basale) lægemidler er vedvarende sygdomsaktivitet med perifer arthritis, entesopati og uveitis. Det er tilrådeligt og patogenetisk berettiget at anvende sulfasalazin som basisk lægemiddel med en dosis på 30-50 mg/kg pr. dag (i alt højst 2 g pr. dag).

For at forebygge alvorlige bivirkninger, der kan forekomme hos en lille andel af patienter med individuelle metaboliske karakteristika (langsom acetyleringstype), opnås den fulde daglige terapeutiske dosis gradvist over 1,5-3 uger, startende med 0,25 g/dag under kontrol af generel velvære og perifer blodanalyse. Sulfasalazin bør undgås hos patienter med IgA-nefropati, da det kan forværre sværhedsgraden af urinvejssyndrom.

^{I de senere år er methotrexat i en dosis på 10 mg/m2} pr. uge blevet anvendt som basisk lægemiddel til behandling af juvenil ankyloserende spondylitis, og hos nogle patienter er brugen af en kombination af sulfasalazin og methotrexat berettiget. Methotrexat ordineres oralt eller intramuskulært (subkutant) på en fast ugedag, hvor den parenterale administrationsvej er karakteriseret ved bedre tolerabilitet og højere effektivitet på grund af bedre biotilgængelighed sammenlignet med den orale administrationsvej. Methotrexat ordineres i tilfælde af vedvarende klinisk og laboratoriemæssig aktivitet, der er resistent over for behandlingen, især i kombination med erosiv arthritis i fodens små led, tilbagevendende uveitis og hos patienter med IgA-nefropati. Folsyre bruges også til at forbedre tolerabiliteten af methotrexat. På administrationsdagen tilrådes det at seponere NSAID'er (især diclofenac) eller reducere dosis.

Hos en betydelig andel af patienter med juvenil ankyloserende spondylitis anvendes basal behandling ikke enten på grund af dårlig tolerance over for sulfasalazin og umuligheden af at tage methotrexat (f.eks. ved samtidig infektionsfokus, hyppige virussygdomme, erosiv gastroduodenitis), eller på grund af manglende kliniske indikationer for ordination af basale midler. Vores erfaring, i overensstemmelse med de fleste andre forskeres opfattelse, viser, at basale lægemidler er ineffektive ved isolerede rygmarvslæsioner (den såkaldte centrale form for juvenil ankyloserende spondylitis).

Glukokortikoidbehandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Nogle gange er det nødvendigt at ordinere kortikosteroider i en dosis på 0,2-0,5 mg/kg pr. dag som ækvivalent til høje doser af NSAID'er. Brugen af kortikosteroider er berettiget hos patienter med langvarig vedvarende høj sygdomsaktivitet med udtalte stabile ændringer i humorale immunitetsparametre, såvel som ved udvikling af systemiske manifestationer som IgA-associeret nefropati eller uveitis, forudsat at brugen af NSAID'er i tilstrækkelige doser er ineffektiv. Hos patienter med overvejende symptomer på aksial skeletskade, især med svære inflammatoriske smerter og stivhed i rygsøjlen, et fald i respiratorisk excursion, er en tre-dages pulsbehandling med methylprednisolon 15 mg/kg (både som enkeltstående forløb og programmatisk, for eksempel kvartalsvis) effektiv.

Af stor betydning er udførelsen af intraartikulære injektioner, såvel som indførelsen af kortikosteroider på de steder, hvor enthesitis og tenosynovitis er mest udtalt. Til intraartikulære injektioner anvendes kortikosteroider med forlænget frigivelse: betamethasonpræparater, triamcinolon og sjældnere methylprednisolon. I europæiske lande og Nordamerika anvendes i pædiatrisk praksis næsten udelukkende triamcinolonhexacetonid til intraartikulære injektioner, hvilket gentagne gange har bevist sin fordel i forhold til andre lægemidler i løbet af kontrollerede studier.

Anticytokinbehandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Den igangværende søgen efter effektive midler til patogenetisk behandling af reumatiske sygdomme har i de senere år ført til introduktionen af anticytokinlægemidler i klinisk praksis, primært tumornekrosefaktor (TNF-α)-blokkere. Infliximab, som er et monoklonalt antistof mod TNF-α, og etanercept (opløselig TNF-α-receptor). De er med succes blevet anvendt i de mest alvorlige tilfælde af seronegativ spondyloartritis hos voksne; lægemidlerne er meget effektive ved højaktiv spondyloartritis hos børn. Muligheden for aktiv brug af disse lægemidler er begrænset af aldersgrænser, da de ikke er registreret til brug hos børn og kun kan ordineres i særlige kliniske situationer for at overvinde lægemiddelrefraktoritet i mangel af kontraindikationer (fokus på kronisk infektion, tuberkuloseinfektion, risiko for neoplasmer osv.). Mange års erfaring med brug af infliximab ved spondyloartritis hos voksne har vist muligheden for et stabilt fald i sygdomsaktivitet og en forbedret prognose. Infliximab administreres intravenøst i en gennemsnitlig dosis på 5 mg/kg via drop med intervaller på 2 uger, 4 uger (mellem den anden og tredje infusion) og derefter hver 8. uge. Kontraindikationer for brugen af infliximab er ubehandlede infektiøse foci, især tuberkuloseinfektion.

Brugen af rationelle behandlingsregimer til patienter med juvenil ankyloserende spondylitis, dens rettidige korrektion i tilfælde af ineffektivitet eller fremkomsten af nye symptomer gør det muligt at opnå kontrol over aktiviteten af den patologiske proces hos langt de fleste patienter og forbedre prognosen betydeligt.

Evaluering af effektiviteten af behandlingen af juvenil ankyloserende spondylitis

I klinisk praksis er kriterierne for behandlingseffektivitet et fald i hyppigheden og sværhedsgraden af tilbagefald af perifer arthritis og entesopati, et fald i laboratorieaktivitet og en forbedring af den funktionelle kapacitet opnået som følge af brugen af medicin. Effekten af brugen af NSAID'er, kortikosteroider (orale og intraartikulære) og biologiske midler indtræffer inden for kort tid - normalt inden for de første par dage. Derimod kan den sygdomsmodificerende effekt af basale lægemidler forventes tidligst efter 2-3 måneders brug, med en gradvis stigning i effektiviteten, efterhånden som lægemidlet akkumuleres under langvarig brug.

I videnskabelig forskning og kliniske forsøg anvendes særlige metoder til at evaluere behandlingens effektivitet. Hos voksne med AS anvendes den kombinerede BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), som evaluerer fem kliniske indikatorer baseret på et patientspørgeskema ved hjælp af den 100 mm visuelle analoge skala BASDAI: smerter i rygsøjlen, smerter i leddene, varighed og sværhedsgrad af smerter i rygsøjlen, træthed og graden af ubehag, der opstår under palpation af eventuelle områder. BASDAI-indekset bruges ikke til at evaluere behandlingens effektivitet hos børn på grund af manglende validering, såvel som særlige versioner af spørgeskemaer. I pædiatrisk praksis kan en metode, der er udviklet i de senere år til JIA, anvendes til dette formål ved JIA. Ifølge denne metode evalueres seks indikatorer:

• antal "aktive" led (75 led tages i betragtning);
• antal led med begrænset funktion ( 75 led tages i betragtning);
• ESR og/eller C-reaktivt protein;
• samlet vurdering af sygdomsaktivitet ifølge lægen (VAS);
• vurdering af patientens eller dennes forældres generelle velbefindende (VAS);
• vurdering af funktionsevne ved hjælp af spørgeskemaet om vurdering af børns sundhed (CHAQ).

Dynamikken i de anførte indikatorer under behandlingsprocessen giver grundlag for at bedømme graden af effektivitet: 30% forbedring i indikatorerne giver os mulighed for at betragte effekten som moderat positiv, 50% - god; 70% - meget god.

Komplikationer og bivirkninger ved behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Omfanget af bivirkninger ved lægemiddelbehandling varierer og afhænger af den farmakologiske gruppe samt det specifikke lægemiddel, der anvendes.

Bivirkningsspektret af NSAID'er omfatter følgende, anført i prioriteret rækkefølge:

• gastropati i form af dyspepsi og/eller udvikling af NSAID-induceret skade på slimhinden i den øvre mave-tarmkanal, mest karakteristisk for indometacin, acetylsalicylsyre, piroxicam, diclofenac;
• hepatotoksicitet, som er mulig ved brug af NSAID'er, oftest diclofenac;
• nefrotoksicitet, som opstår ved brug af NSAID'er, herunder selektive COX-2-hæmmere;
• myelotoksicitet karakteristisk for phenylbutazon, indomethacin;
• bivirkninger fra centralnervesystemet observeret ved brug af ascetylsalicylsyre, indomethacin og undertiden ibuprofen;
• øget chondrodestruktion, karakteristisk for indomethacin.

De vigtigste bivirkninger ved sulfasalazin og methotrexat er potentiel hepatotoksicitet, såvel som idiosynkratiske bivirkninger, der er karakteristiske for hele gruppen af antimetabolitter, og som afhænger af den enkelte patients individuelle karakteristika. Ved brug af methotrexat forekommer dyspeptiske reaktioner, hvis hyppighed stiger med stigende varighed af lægemidlets administration.

Brugen af biologiske midler, især moderne TNF-α-blokkere, er forbundet med en høj risiko for udvikling af opportunistiske infektioner, samt en hypotetisk risiko for øget forekomst af neoplasmer.

Streng overholdelse af anbefalinger for indikationer og doseringer af medicin, samt overvågning af bivirkninger, hjælper med at forhindre udvikling af komplikationer og en betydelig del af bivirkningerne.

Fejl og uberettigede udnævnelser

De mest almindelige fejl i behandlingen af juvenil ankyloserende spondylitis vedrører uberettiget ordination af glukokortikosteroider med udvikling af eksogen hyperkorticisme (oftest i situationer, hvor diagnosen fejlagtigt fortolkes som juvenil leddegigt). Nogle gange anvendes basale lægemidler uberettiget i tilfælde af overdiagnosticering af spondyloartritis hos patienter med perifer artritis og ikke-reumatisk rygmarvspatologi. Isoleret skade på det aksiale skelet ved pålidelig juvenil ankyloserende spondylitis er heller ikke et tilstrækkeligt grundlag for basal behandling, da det primære anvendelsespunkt for disse lægemidlers patogenetiske virkning er perifer artritis og entesopati. Alvorlige konsekvenser kan opstå ved brug af aktiv fysioterapi og balneoterapi hos patienter med "aktivt" perifert ledsyndrom og entesopati. Undervurdering af komorbide infektioner før påbegyndelse af immunsuppressiv behandling med methotrexat og biologiske midler kan resultere i potentielt farlige komplikationer.

Kirurgiske metoder til behandling af juvenil ankyloserende spondylitis

Ifølge den almindeligt accepterede opfattelse bestemmer den juvenile debut af spondyloartritis en ugunstig prognose for destruktiv ledskade, især hofteled. I denne henseende kræver 20-25% af patienter med juvenil ankyloserende spondylitis i voksenalderen endoproteser af store led.

Hos pædiatriske patienter med fikserede kontrakturer i hofteleddene kan lavtraumekirurgiske behandlingsmetoder med succes anvendes - myoadduktofasciotomi, brug af et distraktionssystem, som forbedrer funktionen og udsætter tidspunktet for endoproteser.

Vejrudsigt

Prognosen for livet og den langsigtede bevarelse af funktionsevnen er generelt gunstig. Ved langvarig juvenil ankyloserende spondylitis kan årsagen til handicap som regel allerede i voksenalderen være ødelæggelse af hofteleddene, hvilket kræver endoproteser, eller ankylose i de intervertebrale led i halshvirvelsøjlen. Øjenskader har sjældent et ugunstigt forløb; aortitis forværrer prognosen og kan være dødsårsag, hvilket forekommer ekstremt sjældent. Dødeligheden ved juvenil ankyloserende spondylitis påvirkes af amyloidose, og i denne henseende er rettidig og tilstrækkelig behandling af den aktive inflammatoriske proces af særlig betydning.

Mulige udviklingsveje for juvenil ankyloserende spondylitis og dens prognose bør tages i betragtning af en pædiatrisk reumatolog i forbindelse med professionel orientering og social rehabilitering af unge. Det er tilrådeligt at diskutere problemet med sygdommens genetiske grundlag med ældre patienter og deres forældre som en risikofaktor for fremtidige afkom. Ifølge litteraturen er risikoen for, at en HLA-B27-heterozygot far vil give sygdommen videre til sin søn, ikke mere end 5%, og endnu mindre til sin datter. Systematisk langvarig medicinsk observation med kontrol af laboratorieparametre og rettidig korrektion af behandlingen kan reducere risikoen for komplikationer ved juvenil ankyloserende spondylitis betydeligt og forbedre prognosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]