Hvordan behandles non-Hodgkins lymfomer?

Af fundamental betydning er tilstrækkelig behandling af initiale syndromer forårsaget af tumorens lokalisering og masse (kompressionssyndromer) og metaboliske forstyrrelser på grund af dens opløsning (tumorlysesyndrom). Ved non-Hodgkins lymfom påbegyndes terapeutiske foranstaltninger umiddelbart efter patientens indlæggelse på hospitalet med sikring af venøs adgang, beslutning om behovet for og arten af infusion og antibakteriel behandling. Indledende behandling af non-Hodgkins lymfom udføres gennem et perifert kateter, kateterisering af den centrale vene udføres under generel anæstesi samtidig med diagnostiske procedurer. Overvågning af biokemiske parametre er obligatorisk for rettidig påvisning af metaboliske forstyrrelser.

Grundlaget for effektiv behandling af non-Hodgkins lymfomer i børn er polykemoterapi. Behandlingsregimer og intensitet bestemmes af sygdomsvarianten og stadiet. For alle non-Hodgkins lymfomer i børn er forebyggelse af neuroleukæmi obligatorisk. Lokal (på læsionsstedet) strålebehandling anvendes ikke, undtagen i sjældne tilfælde (for at reducere tumormassen ved kompressionssyndrom).

Forskellige lande tilbyder omtrent de samme effektive behandlingsprogrammer for non-Hodgkins lymfomer hos børn. I Europa er dette protokollerne fra BFM-gruppen (Tyskland, Østrig) og SFOP (Frankrig). Programmer baseret på BFM-gruppens protokoller fra 1990 og 1995 anvendes i vid udstrækning, men desværre ikke altid på en ensartet og korrekt måde.

Behandlingsprogrammer for forskellige typer non-Hodgkins lymfomer varierer. De afhænger af tumorens histologiske struktur og immunfænotype. Lymfoblastiske lymfomer fra precursorceller (primært T-, sjældnere B-afstamning) bør behandles på samme måde, uanset den immunologiske tilhørsforhold. En anden taktik anvendes til de fleste non-Hodgkins lymfomer i børnefamilien med en mere moden B-celle-immunfænotype - Burkitts lymfom og store B-celle lymfomer. En separat protokol foreslås inden for rammerne af BFM for anaplastisk storcellet og perifert T-celle lymfom. Således modtager de fleste børn med non-Hodgkins lymfomer (ca. 80%) behandling i henhold til en af to grundlæggende protokoller:

• for B-celle non-Hodgkins lymfomer og for B-celle akut lymfoblastær leukæmi;
• for ikke-B-celle lymfoblastiske non-Hodgkins lymfomer.

Behandling af den sidste gruppe af tumorer er ikke en let opgave, den er endnu ikke succesfuld nok. Det er nødvendigt at udvikle nye programmer, der bruger andre grupper af lægemidler, immunterapi.

[ 1 ], [ 2 ]

Grundlæggende elementer i programmatisk polykemoterapi

Lymfoblastiske lymfomer fra precursorceller, overvejende T-celle, mindre almindeligt ikke-Hodgkins lymfomer fra B-celle-afstamning:

• et langvarigt kontinuerligt forløb med polykemoterapi, svarende til programmer til behandling af akut lymfoblastisk leukæmi ved hjælp af glukokortikosteroider, vincristin, cyclophosphamid, methotrexat osv. (samlet varighed 24-30 måneder);
• basiske lægemidler - antracyklinderivater:
• kontinuerlig vedligeholdelsesbehandling med mercaptopurin og methotrexat i 1,5-2 år;
• Intensiteten af den indledende fase af terapien bestemmes af sygdomsstadiet;
• Forebyggelse og behandling af CNS-skader omfatter obligatorisk endolumbar administration af cytostatika (cytarabin og methotrexat) og glukokortikosteroider i alderssvarende doser, samt kraniel bestråling i en dosis på 12-24 Gy for patienter med lymfom i stadium III-IV.

B-celle non-Hodgkins lymfomer (Burkitts og Burkitt-lignende lymfom, diffuse store B-celle lymfomer):

• 5-6-dages kure med højdosis polykemoterapi i et strengt defineret regime;
• De vigtigste lægemidler er højdosis methotrexat og cyclophosphamid (fraktionering);
• den cytostatiske belastning (antal behandlinger) bestemmes af sygdomsstadiet, tumorens masse (beregnet ud fra LDH-aktivitet) og muligheden for dens fuldstændige resektion;
• understøttende terapi anvendes ikke;
• samlet behandlingsvarighed - 2-6 kurser fra 1 til 6 måneder;
• forebyggelse af CNS-skader ved endolumbar administration af cytostatika.

Ved behandling af CNS-læsioner er brugen af Omayo-reservoiret indiceret. For højrisikopatienter (stadie IV og akut lymfoblastær leukæmi af B-celletypen) er det, i mangel af fuldstændig remission inden for de tidsrammer, der er angivet i protokollen, nødvendigt at beslutte muligheden for allogen eller autogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, brug af målrettet immunterapi og andre eksperimentelle tilgange.

Lægemidlet rituximab (mabthera), som er dukket op i de senere år og indeholder humaniserede anti-CD20-antistoffer, har vist gode resultater i behandlingen af aggressive B-celle lymfomer hos voksne. Lægemidlet gjorde det muligt at overvinde tumorens refraktæritet uden at have en udtalt toksisk effekt på patienten. Der udføres undersøgelser med inklusion af rituximab i polykemoterapiprogrammer for børn med akut lymfoblastær B-celle leukæmi, med refraktært forløb og tilbagefald af B-celle non-Hodgkins lymfomer.

Behandlingsprotokollen for anaplastisk storcellet lymfom gentager praktisk talt de ovennævnte elementer fra et polykemoterapiforløb uden efterfølgende støtte. Intensiteten af polykemoterapien er lavere end i protokollen for B-celle non-Hodgkins lymfom, primært på grund af en lavere dosis methotrexat (med undtagelse af sygdommens stadie IV, som sjældent observeres ved denne type lymfom).

Helbredelsesraten (5-års hændelsesfri overlevelse) hos børn med de vigtigste typer af non-Hodgkins lymfom er, afhængigt af sygdomsstadiet, omkring 80%: ved lokaliserede tumorer i stadie I og II er overlevelsesraten næsten 100%, i "fremskredne" stadier (III og IV), især ved CNS-skade, er dette tal lavere - 60-70%. Derfor er det ekstremt vigtigt at opdage sygdommen rettidigt og begynde behandlingen i de tidlige stadier af sygdommen, anvende den mest radikale terapi og også søge efter nye måder at påvirke tumoren på.

Behandling af recidiverende non-Hodgkins lymfom

Behandling af tilbagefald af non-Hodgkins lymfom er en vanskelig opgave, og ved Burkitts lymfom er den praktisk talt håbløs. Ved andre typer lymfomer er behandlingens effektivitet i tilfælde af tilbagefald også meget lav. Ud over intensiv polykemoterapi kan eksperimentelle metoder anvendes i behandlingen af tilbagefald - immunterapi med antistoffer mod tumor B-celler (rituximab) og hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

Behandlingsprotokoller for børnelymfomer omfatter detaljeret udvikling af diagnostiske og terapeutiske foranstaltninger, der tager hensyn til sygdomsforløbets karakteristika, mulige akutte situationer samt anbefalinger til vurdering af behandlingens effektivitet og dynamisk overvågning af patienter efter dens afslutning. Implementering af programterapi er mulig med nøje overholdelse ikke kun af polykemoterapiregimer, men også af hele komplekset af ovenstående foranstaltninger på specialiserede afdelinger som en del af tværfaglige, højt kvalificerede børnehospitaler. Kun denne tilgang giver os mulighed for at opnå gode behandlingsresultater for non-Hodgkins lymfom - en meget ondartet og en af de mest almindelige onkologiske sygdomme i barndommen.