Hvordan behandles akut nyresvigt?

Terapeutiske foranstaltninger mod oliguri bør begynde med indsættelse af et kateter for at identificere obstruktion i de nedre urinveje, diagnosticere refluks, opsamle urin til analyse og overvåge urinen. I mangel af intrarenal obstruktion og medfødt hjertesygdom som årsag til oliguri, bør der mistænkes prerenal akut nyresvigt, og væskeadministration bør påbegyndes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vandstresstest

Hvis der er mistanke om prerenal akut nyresvigt hos børn, bør behandlingen påbegyndes hurtigst muligt uden at vente på resultater af laboratorieprøver. For at genoprette det cirkulerende blodvolumen anbefales en infusionsmængde af isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glukoseopløsning i et volumen på 20 ml/kg i 2 timer. Væskemængde tjener både en diagnostisk og terapeutisk procedure. Når hypovolæmi er den eneste årsag til den observerede oliguri, normaliseres diuresen normalt inden for et par timer. Hvis diuresen er fraværende, og hypovolæmien fortsætter [centralt venetryk (CVP) mindre end 10-20 cm H2O, arteriel hypotension, takykardi], bør infusionsbehandlingen fortsættes med brug af FFP eller stivelsesopløsning i et volumen på 20 ml/kg i 2 timer. En stigning i diuresen indikerer prerenal oliguri. Fravær af diurese ved opnåelse af normovolæmi (inden for 18-24 timer) indikerer organisk akut nyresvigt. Infusionsbehandling uden ordentlig kontrol og i utilstrækkelig mængde på baggrund af organisk akut nyresvigt kan føre til væskeophobning i kroppen (lungeødem, hjerneødem, arteriel hypertension, hjertesvigt).

Rettidig korrektion af prerenale lidelser ved akutte tilstande og tilstrækkelig kirurgisk taktik ved postrenale årsager samt opretholdelse af normale homeostaseparametre for at fuldføre reparative processer i nyrerne er nødvendig.

Sen indlæggelse af en patient på hospitalet (med vedvarende oliguri og azotæmi i mere end 24-48 timer) er mere sandsynligt et tegn på udvikling af akut nyresvigt hos et barn, især et ældre barn.

Nyreerstatningsterapi

Grundlaget for behandlingen af patienter med organisk akut nyresvigt er nyreerstatningsterapi, herunder intermitterende hæmodialyse, hæmofiltration, hæmodiafiltration, kontinuerlige lavflow-ekstrakorporale metoder og peritonealdialyse. De vigtigste faktorer, der påvirker valget af dialysetype, er indikationerne for dialyse og patientens generelle tilstand.

En absolut indikation for start af dialysebehandling er organisk (renal) nyresvigt, hvis kliniske tegn er anuri.

Indikationer for akut dialyse

• Anuri i mere end 1 dag.
• Oliguri kompliceret af:
  • hyperhydrering med lungeødem og/eller respirationssvigt, ukontrolleret arteriel hypertension;
  • lidelser i centralnervesystemet;
  • hjertesvigt;
  • hyperkaliæmi mere end 7,5 mmol/l;
  • dekompenseret metabolisk acidose (BE <12 mmol/l);
  • en stigning i kreatinin på mere end 120 μmol/dag.
• Behovet for at sikre tilstrækkelig ernæring ved langvarig oliguri.

Dialyse er nødvendig, når konservativ behandling ikke kan korrigere de angivne lidelser.

Derfor afhænger beslutningen om at påbegynde dialyse ikke så meget af kriterier som urinstof eller plasmakreatinin, men primært af patienternes generelle tilstand, under hensyntagen til det kliniske forløb af akut nyresvigt. Disse symptomer indikerer ikke kun behovet for nyreerstatningsterapi, men tjener i højere grad som et signal om at stoppe intensiv infusionsbehandling og stimulering af diurese, da fortsættelse heraf kan være livstruende.

Grundlæggende principper for behandling og forebyggelse af akut nyresvigt

• Identificering af børn med øget risiko for at udvikle akut nyresvigt og give dem tilstrækkeligt væskeindtag, kardiovaskulær og respiratorisk støtte, samt skabelse af et optimalt mikroklima omkring barnet (temperaturkomfort og iltning).
• Eliminering af årsagerne til nedsat nyreperfusion - normalisering af BCC, hæmodynamik og i tilfælde af kongestiv hjertesvigt - ultrafiltrering.
• I tilfælde af en positiv væskebelastningstest (dvs. med øget diurese) fortsættes foranstaltninger til at kompensere for det eksisterende væskeunderskud med et fald i infusionshastigheden under kontrol af det centrale venetryk.
• Ved behandling af for tidligt fødte børn er det nødvendigt at tage højde for, at nyrernes og hjernens hæmodynamiske "interesser" er modsatrettede. Terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at forbedre nyreperfusionen (administration af dopamin, hurtig stigning i BCC, transfusion af kolloidale opløsninger) kan føre til bristning af kar i området omkring germinalmatrixen og blødning i hulrummene i hjerneventriklerne.
• Fraværet af en stigning i urinproduktionen efter væskebelastning hos en nyfødt med normalt hjerteoutput og dermed normal renal perfusion indikerer tilstedeværelsen af nyreparenkymsygdom, og derfor er hæmodialyse nødvendig.
• Opretholdelse af væskebalancen er grundlaget for patientbehandling i perioden før dialyse og når det er umuligt at udføre den. Patientens vægt bør falde med 0,5-1% om dagen (resultatet af kaloritab, ikke utilstrækkelig infusionsbehandling).
• Ved vurdering af barnets væskebehov er det nødvendigt at tage højde for fysiologiske tab, metaboliske behov og tidligere væskebalance. Infusionsbehandling kontrolleres strengt for at opnå normovolæmi, hvis kriterier er normalisering af CVP, arterielt tryk, hjertefrekvens, eliminering af tør hud og slimhinder, normalisering af vævsturgor og genoprettelse af diurese. Efterfølgende bør det samlede væskeindtag være lig med ikke-beregnet plus målte tab (med urin, afføring, gennem dræn osv.). Ikke-beregnet tab udgør normalt 1/3 af det beregnede væskebehov; de kan bestemmes ud fra energibehov, for eksempel 30-35 ml pr. 100 kcal pr. dag. Patienter, der modtager befugtet luft gennem et endotrakealt rør eller dampinhalationer, har dog et reduceret behov for ikke-beregnet tab. Hvis patienten har høj temperatur eller ligger under en varmelegeme eller i en kuvøse, vil de ikke-beregnede tab være betydeligt større end de beregnede.
• Under svære omstændigheder ændrer disse faktorer sig hurtigt hos nyfødte, hvilket kræver en dynamisk tilgang til infusionsbehandling. Efter introduktion af den grundlæggende væskemængde i 4-8 timer, afhængigt af patologiens art, vurderes behandlingens effektivitet baseret på diureseindikatorer, urinkoncentration og biokemiske parametre for urin og blod. Væskebalancen og responsen på behandlingen vurderes, og derefter beregnes væskemængden for de næste 4-8 timer. Med korrekt dosering af den administrerede væskemængde bør plasmanatriumniveauet forblive stabilt (130-145 mmol/l). Hurtigt vægttab og en stigning i plasmanatrium indikerer utilstrækkelig infusionsbehandling. Vægtøgning i kombination med et fald i plasmanatriumniveauet indikerer en stigning i hyperhydrering.
• Korrektion af volumenunderskud ved anuri skal udføres meget omhyggeligt og med de komponenter, hvis mangel er mest udtalt (erytrocytmasse ved svær anæmi - hæmoglobin <70 g/l, FFP ved DIC-syndrom osv.).
• På grund af den hyperkaliæmi, der ofte observeres ved akut nyresvigt, er det nødvendigt at huske, at plasmakaliumniveauet ikke er et præcist kriterium for kaliumindholdet i kroppen; fortolkning af denne indikator er kun mulig under hensyntagen til patientens syre-basebalance. Således er en plasmakaliumkoncentration på 7,5 mmol/l mindre farlig ved metabolisk acidose (f.eks. ved en pH på 7,15 og et bikarbonatniveau på 8 mmol/l) end ved alkalose (f.eks. ved en pH på 7,4 og et bikarbonatniveau på 25 mmol/l).
• Ved akut nyresvigt kan der udvikles hyponatriæmi og metabolisk acidose. Et fald i mængden af serumnatrium til under 130 mmol/l er normalt et resultat af for stort natriumtab eller øget hyperhydrering, så introduktion af koncentrerede natriumopløsninger er ikke indiceret på grund af muligheden for at øge det intravaskulære volumen, udvikle arteriel hypertension og kongestiv hjertesvigt. Metabolisk acidose er en uundgåelig konsekvens af nyredysfunktion på grund af tilbageholdelse af hydrogenioner, sulfater og fosfater. Normalt kan respirationsmekanismerne kompensere for en mild grad af acidose. Hvis evnen til respirationskompensation er nedsat, er særlig behandling af respirationssvigt nødvendig.
• Hjertesvigt ved akut nyresvigt udvikler sig på grund af overbelastning eller toksisk myokarditis og forårsager et signifikant fald i hjertets minutvolumen, så inotrop støtte er obligatorisk under dialyse og i den interdialytiske periode (dopamin, dobutamin, adrenalinhydrochlorid). Traditionel diuretisk administration kan ikke anvendes til behandling af hjertesvigt, selv med hyperhydrering og hypervolæmi på grund af anuri. Hjerteglykosider kan ordineres under hensyntagen til sværhedsgraden af nyredysfunktion, men deres effektivitet er normalt lav.
• Arteriel hypertension forekommer ofte ved akut nyresvigt, især på baggrund af akut glomerulonefritis og hæmolytisk uræmisk syndrom. De vigtigste lægemidler til behandling af arteriel hypertension er ACE-hæmmere og perifere vasodilatorer (hydralazin). Om nødvendigt tilføjes calciumkanalblokkere til dem, og med en overvejende stigning i diastolisk blodtryk (> 100 mm Hg) er det rationelt at tilføje beta- eller α-adrenerge blokkere. Normalt kan en kombination af disse lægemidler reducere blodtrykket i fravær af ødem. Manglende opnåelse af en effekt er en indikation for ultrafiltrering.

• Udviklingen af respirationssvigt hos børn med blandet encefalopati (moderat og svær) med samtidig hydrocefalisk-hypertensive og konvulsive syndromer indikerer behovet for mekanisk ventilation.
• Overhydrering hos børn med akut nyresvigt fører ofte til interstitielt lungeødem - "stiv lunge" - der kræver mekanisk ventilation.
• Hos børn med hæmolytisk uræmisk syndrom kan mikrotrombose i små grene af lungearterien føre til en ubalance i ventilation og perfusion, hvilket kræver mekanisk ventilation.
• Ernæring af børn med akut nyresvigt er et ekstremt vigtigt problem på grund af forekomsten af katabolske processer. Tilstrækkeligt kalorieindtag er nødvendigt for at forbedre energimetabolismen. Samtidig reducerer begrænsning af væskeindtag hos patienter med svær oliguri indtaget af kalorier og næringsstoffer. Intravenøs administration af essentielle aminosyrer (aminosteril, aminoven, neframin) og glukose fører til en positiv nitrogenbalance, forbedret reparation, vægtvedligeholdelse, nedsatte urinstofniveauer og lindring af uræmiske symptomer hos patienter med akut nyresvigt.
• Farmakokinetikken for alle lægemidler, der udskilles med urin, ændrer sig signifikant i det anuriske stadie af akut nyresvigt, hvilket bestemmer behovet for at ændre dosis og hyppighed af lægemiddeladministration. Ved dialysebehandling er det også nødvendigt at justere dosis af de lægemidler, der er i stand til at trænge ind i dialysatormembranen.
• Antibakteriel behandling af akut nyresvigt anvendes med forsigtighed under hensyntagen til nefrotoksiciteten af de fleste antibiotika. I tilfælde af akut nyresvigt på baggrund af septiske tilstande eller bakteriel infektion vælges antibiotikadosis under hensyntagen til clearance af endogent kreatinin afhængigt af gruppen af antibakterielle lægemidler. Disse anbefalinger kan kun være omtrentlige, og doserne bør vælges individuelt, da eliminering under hæmodialyse eller hæmofiltrering ikke er tilstrækkeligt undersøgt for alle lægemidler, og i de fleste tilfælde tages der ikke hensyn til forskelle i dialyseteknik. Forebyggende administration af antibiotika er tilladt i begyndelsen af peritonealdialyse på baggrund af en tarminfektion.

[ 7 ], [ 8 ]

Evaluering af effektiviteten af behandling af akut nyresvigt hos børn

Effektiv behandling af akut nyresvigt er indikeret ved genoprettelse af diurese, normalisering af niveauet af nitrogenstofskifteprodukter, elektrolytter i blodet og syre-basebalancen, fravær eller eliminering af komplikationer og forbedring af patienternes generelle tilstand.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

De mest almindelige fejl og uberettigede udnævnelser

• Ordination af furosemid på baggrund af ufyldt cirkulerende blodvolumen.
• Vedvarende stigning i furosemiddosis uden virkning.
• Formålet med mannitol.
• Intensiv og ukontrolleret infusionsbehandling mod baggrund af oliguri.
• Fortsættelse af konservativ behandling, hvis der er indikationer for dialyse.
• Brug af ganglieblokkere (azamethoniumbromid (pentamin)) til hypotensive formål.

Prognose for akut nyresvigt hos børn

Udfaldet af akut nyresvigt afhænger af mange faktorer. Den underliggende sygdoms art er af stor betydning. Dødeligheden ved akut nyresvigt er højere hos børn, der har gennemgået hjertekirurgi, med sepsis, multiorgansvigt og med sen behandlingsstart (når 50%).

Høj dødelighed hos nyfødte med medfødt hjertesvigt eller med udviklingsanomalier i urinvejene, lav hos børn med reversible tilstande såsom hypoxi eller shock. Blandt overlevende nyfødte med akut nyresvigt har mere end 40% reduceret scf og tubulær dysfunktion. Ved urologiske anomalier stiger hyppigheden af resterende nyredysfunktion til 80%.

Morfologer har vist, at der efter akut nyresvigt ikke forekommer fuldstændig strukturel genoprettelse af nyrerne, og der er altid fokus på sklerotiske forandringer. Prognosen for ikke-oligurisk akut nyresvigt er normalt bedre end for akut nyresvigt med oliguri: fuldstændig genoprettelse af nyrefunktionen forekommer hos mere end halvdelen af patienterne, mens resten udvikler interstitiel nefritis. Ikke-oligurisk akut nyresvigt afspejler tilsyneladende moderat nyreskade. Rettidig behandling med dialyse forbedrer prognosen betydeligt og reducerer dødeligheden.