Hvordan behandles akut nyresvigt?

Terapeutiske foranstaltninger i oliguri bør begynde med indførelsen af et kateter for at detektere obstruktion af den nedre urinveje, refluksdiagnose, opsamling af urin til analyse og overvågning af urin. I mangel af intrarenal obstruktion og medfødt hjertesygdom som årsag til oliguri, er det nødvendigt at mistanke om prerenal akut nyresvigt og begynde indføring af væske.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Prøve med vandbelastning

Hvis du har mistanke om en prærenal akut nyresvigt hos børn, bør behandlingen påbegyndes så hurtigt som muligt, uden at vente på laboratorieresultater. At udvinde BCC anbefalede infusion belastning isotonisk natriumchloridopløsning eller 5% glucoseopløsning i et volumen på 20 ml / kg i 2 h. Opløsningsmiddel belastning tjener som et diagnostisk og terapeutisk procedure. Når hypovolæmi - den eneste grund til de observerede oligoanuria, diurese normaliseret, normalt inden for et par timer. I fravær af diurese og opretholdelse hypovolæmi [centralt venetryk (CVP) på mindre end 10-20 cm vandsøjle, hypotension, takykardi] bør infusionsterapi fortsætte med at bruge FFP eller stivelse opløsning i et volumen på 20 ml / kg i 2 h. Stigningen i diurese indikerer en prerenal oliguri. Fraværet af diurese når normovolemia (i 18-24 timer) angiver den organiske akut nyresvigt. Ledende infusionsterapi uden ordentlig kontrol og i en utilstrækkelig mængde til baggrund organisk Oostroy nyresvigt kan forårsage fluid overload legeme (lungeødem, hjerne, hypertension, kongestivt hjertesvigt).

En rettidig korrektion af prerenale lidelser under akutte forhold og tilstrækkelig kirurgisk taktik for postrenale årsager er nødvendig for vedligeholdelse af normale homeostaseparametre til afslutning af reparative processer i nyrerne.

Senere indikerer patientens adgang til hospitalet (med bevarelse af oliguri og azotæmi i mere end 24-48 timer) med en større sandsynlighed en strøm i barnet, især de ældre, nyresvigt.

Renal Replacement Therapy

Grundlaget for behandling af patienter med akut nyresvigt organisk - nyreerstatningsbehandling, herunder periodisk hæmodialyse, hæmofiltrering, hæmodiafiltrering, kontinuerlig low flow ekstrakorporale teknikker og peritonealdialyse. De vigtigste faktorer, der påvirker valget af typen af dialyse, er indikationer for dialyse og patientens generelle tilstand.

Absolutte indikationer for begyndelsen af dialysebehandling er organisk (renal) nyresvigt, hvis kliniske tegn er anuria.

Indikationer for nøddialyse

• Anuria er mere end 1 dag.
• Oliguri, kompliceret:
  • hyperhydrering med lungeødem og / eller respirationsinsufficiens, ukontrolleret arteriel hypertension;
  • lidelser i centralnervesystemet
  • hjertesvigt
  • hyperkalæmi mere end 7,5 mmol / l;
  • dekompenseret metabolisk acidose (BE <12 mmol / l);
  • stigning i kreatinin mere end 120 μmol / dag.
• Behovet for tilstrækkelig ernæring med lang oliguri.

Dialyse er nødvendig, når konservativ behandling ikke er i stand til at tilvejebringe korrektion for disse lidelser.

Beslutningen om at starte dialyse afhænger derfor ikke så meget af kriterier som urinstof eller plasma-kreatinin, men afhænger først og fremmest af patientens generelle tilstand under hensyntagen til det kliniske forløb af akut nyresvigt. Disse symptomer indikerer ikke kun behovet for nyreudskiftningsterapi, men mere fungerer som et signal for at stoppe intensiv infusionsterapi og stimulering af diurese, da dets fortsættelse kan være livstruende.

Grundlæggende principper for behandling og forebyggelse af akut nyresvigt

• Identifikation af børn med øget risiko for at udvikle akut nyresvigt og give dem tilstrækkeligt væskeindtag, kardiovaskulær og respiratorisk støtte, hvilket skaber et optimalt mikroklima omkring barnet (temperaturkomfort og iltning).
• Eliminering af årsagerne til nedsat renal perfusion - normalisering af bcc, hæmodynamik og med kongestiv hjertesvigt - adfærden af ultrafiltrering.
• I tilfælde af en positiv prøve med en væskebelastning (dvs. Med en stigning i diurese) fortsætter kontinuiteten af foranstaltninger til at kompensere for et mangelfuldt fluidum under reduktion af infusionshastigheden under styring af CVP.
• Ved behandling af premature spædbørn er det nødvendigt at overveje at de har hæmynynamiske "interesser" af nyrerne, og hjernen er modsat. Terapeutiske foranstaltninger til forbedring af renal perfusion (administration af dopamin, en hurtig forøgelse af bcc, transfusion kolloide opløsninger), kan føre til brud af blodkar i germenativnogo matrix og blødning i hjernen ventrikelhulrum.
• Ingen stigning i diurese efter at den flydende last i nyfødte med normal hjerteydelse, og derfor normal nyre perfusion indikerer tilstedeværelsen af parenchymale nyreskade kræver derfor hæmodialyse.
• Vedligeholdelse af en væskebalance er grundlaget for behandlingen af en patient i før dialyseperioden, og når det er umuligt at gennemføre det. Patientens vægt skal reduceres med 0,5-1% om dagen (resultatet af kaloritab, ikke utilstrækkelig infusionsterapi).
• Ved vurderingen af et barns behov i en væske er det nødvendigt at tage hensyn til fysiologiske tab, metaboliske behov og den foregående væskebalance. Infusionsterapi er strengt kontrolleret for at opnå normovolemia, kriterier som - CVP normalisering af blodtryk, puls, eliminering af tør hud og slimhinder, væv og normalisere turgor diurese recovery. I fremtiden skal væskestrømmen i summen være lig med det uregnede plus de målte tab (med urin, afføring, dræning osv.). Uregistrerede tab er normalt 1/3 af den forventede væskefterspørgsel, de kan bestemmes ud fra energibehov, for eksempel 30-35 ml pr. 100 kalorier pr. Dag. Imidlertid har patienter, som modtager befugtet luft via intubationsrøret eller dampinhalationen, et reduceret behov for uregnskabsmæssige tab. Hvis patienten har en høj temperatur eller er placeret under en varmelegeme eller i en kuvette, vil de uregnede tab være meget større end de beregnede.
• Når tilstanden er alvorlig, ændres disse faktorer hurtigt for nyfødte, hvilket kræver en dynamisk tilgang til infusionsterapi. Efter indføring af flydende base lydstyrke under 4-8 timer afhængig af beskaffenheden af patologien evaluere behandling effekt baseret på indikatorer diurese, urin koncentration og urin biokemiske parametre og blod, balance væske og evaluere reaktion på behandlingen, er yderligere væske belastning beregnet for den næste 4- 8 timer. Ved korrekt administration af volumenet af den injicerede væske skal plasma natriumniveauet forblive stabilt (130-145 mmol / l). Hurtigt vægttab, forhøjet natriumplasma indikerer utilstrækkelig infusionsterapi. Tilføjelse af vægt i kombination med et fald i niveauet af natriumplasma indikerer en stigning i hyperhydrering.
• Korrektion af mangel i volumen anuria nødvendigt at foretage meget omhyggeligt og de komponenter, som er mest udtalte underskud (pakket røde blodlegemer i svær anæmi - hæmoglobin <70 g / l, ved FFP DIC, etc.).
• På grund af den ofte observeret i akut nyresvigt, bør hyperkaliæmi huskes, at mængden af kalium i plasma er ikke et nøjagtigt mål for kalium i kroppen, fortolkningen af denne indikator er kun mulig under hensyn til patientens CBS. Således plasmakoncentrationen af kalium, 7,5 mmol / l er mindre farligt og metabolisk acidose (for eksempel ved en pH på 7,15 og bicarbonat niveau 8 mmol / l) end alkalose (fx ved pH 7,4 og bicarbonat ved 25 mmol / l).
• Ved akut nyresvigt kan der udvikles hyponatremi og metabolisk acidose. At reducere mængden af serum natrium under 130 mmol / L er som regel resultat af stort tab af natrium eller hyperhydrering stige, så indførelsen af koncentreret natrium opløsning er ikke vist på grund af muligheden for at øge intravaskulært volumen, udvikling af hypertension og kongestivt hjertesvigt. Metabolisk acidose er en uundgåelig konsekvens af nedsat nyrefunktion på grund af forsinkelse i hydrogenioner, sulfater, phosphater. Normalt respiratoriske mekanismer kan kompensere for en let grad af acidose. Hvis evnen til respiratorisk kompensation er nedsat, er en særlig behandling for åndedrætssvigt nødvendigt.
• Hjerteinsufficiens med akut nyreinsufficiens udvikler på grund af overbelastning eller toksisk myocarditis og bevirker en betydelig reduktion i hjertets minutvolumen, som krævet inotrop støtte under dialyse og interdialytic periode (dopamin, dobutamin, epinephrin-hydrochlorid). Den traditionelle udnævnelse af diuretika kan ikke bruges til behandling af hjertesvigt, selv med hyperhydrering og hypervolemi på grund af anuria. Hjerte glycosider kan ordineres under hensyntagen til sværhedsgraden af nedsat nyrefunktion, men deres effektivitet er sædvanligvis lille.
• Arteriel hypertension forekommer ofte med akut nyresvigt, især på baggrund af akut glomerulonephritis og hæmolytisk uremisk syndrom. De vigtigste lægemidler til behandling af hypertension er ACE-hæmmere og perifere vasodilatorer (hydralazin). Om nødvendigt tilføjes blokkere af langsomme calciumkanaler til dem, og hvis det diastoliske blodtryk (> 100 mm Hg) primært øges, er det rationelt at tilføje beta eller a-adrenerge blokeringsmidler. Normalt kan en kombination af disse lægemidler opnå en reduktion i blodtrykket i fravær af ødem. Umuligheden af at opnå effekten er en indikation for at gennemføre ultrafiltrering.

• Udviklingen af respirationssvigt hos børn med encephalopati af blandet oprindelse (srednetyazholoy og alvorlige former) med tilhørende hydrocephalic-hypertensive og krampelidelser indikerer behovet for mekanisk ventilation.
• Hyperhydrering hos børn med akut nyresvigt fører ofte til interstitial ødem i lungerne - "stiv lunge", ventilation er nødvendig.
• Hos børn med hæmolytisk uremisk syndrom kan mikrotrombose af lungearteriets små grene føre til ubalance i ventilation og perfusion, hvilket kræver ventilation.
• Ernæring af børn med akut nyresvigt er et ekstremt vigtigt problem på grund af forekomsten af katabolisme. En passende indtagelse af kalorier er nødvendig for at forbedre energi metabolisme. Samtidig reducerer begrænsningen af væskeindtag hos patienter med svær oliguria indtagelsen af kalorier og næringsstoffer. Intravenøs administration af essentielle aminosyrer (Aminosteril, amin, neframina) og glucose fører til en positiv nitrogen balance, forbedre reparation, vedligeholdelse af reduktion og begrænsning af urinstof uræmisymptomer vægt hos patienter med akut nyresvigt.
• Farmakokinetikken for alle lægemidler, der elimineres med urin, ændres signifikant i anurinsymptomet ved akut nyresvigt, hvilket bestemmer behovet for dosisændringer og hyppigheden af lægemiddeladministration. Ved dialysebehandling er det også nødvendigt at justere dosen af de lægemidler, der kan trænge igennem dialysemembranen.
• Antibakteriel behandling til akut nyresvigt anvendes med forsigtighed under hensyntagen til de fleste antibiotikaers nefrotoksicitet. I tilfælde af udvikling af akut nyresvigt på baggrund af septiske tilstande eller bakterieinfektion udvælges dosis antibiotika under hensyntagen til clearance af endogent kreatinin afhængigt af gruppemedlemskabet for det antibakterielle lægemiddel. Disse anbefalinger kan kun være vejledende, og doserne bør vælges individuelt, da eliminering under hæmodialyse eller hemofiltrering ikke forstås godt for alle lægemidler, og i de fleste tilfælde tages der ikke hensyn til forskelle i dialyseteknik. Forebyggende recept på antibiotika er acceptabel i begyndelsen af peritonealdialyse i baggrunden for tarminfektion.

[12], [13], [14], [15]

Evaluering af effektiviteten af behandling af arthritis hos børn

Den effektive behandling af akut nyresvigt indikeres ved genopretning af diurese, normalisering af indholdet af kvælstofmetabolismeprodukter, elektrolytter i blod og CBS, fravær eller eliminering af komplikationer, forbedring af patientens generelle tilstand.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

De mest almindelige fejl og urimelige aftaler

• Udnævnelsen af furosemid på baggrund af en ubegrænset BCC.
• Vedvarende stigning i furosemiddosis i fravær af effekt.
• Udnævnelse af mannitol.
• Intensiv og ukontrolleret infusionsterapi mod oligoururi.
• Fortsættelse af konservativ behandling i nærvær af indikationer for dialyse.
• Anvendelsen af ganglionblokkere (azamethoniumbromid (pentamin)) med et antihypertensivt formål.

Prognose for akut nyresvigt hos børn

Resultatet af akut nyresvigt afhænger af mange faktorer. Meget vigtig er arten af den underliggende sygdom. Dødelighed ved akut nyresvigt er højere hos børn, der har gennemgået hjerteoperation, med sepsis, multipel organsvigt og med forsinket behandling (op til 50%).

Høj dødelighed hos nyfødte med medfødt hjerteinsufficiens eller med unormal udvikling af urinsystemet, lavindkomstbørn med reversible tilstande, såsom hypoxi eller chok. Blandt overlevende nyfødte med akut nyresvigt har mere end 40% nedsat GFR og tubulær dysfunktion. Med urologiske abnormiteter øges frekvensen af resterende nyresvigt til 80%.

Arbejdet hos morfologer viste, at der efter akut nyresvigt ikke sker en fuldstændig strukturel genopretning af nyren, og der er altid vorter af sklerotiske ændringer. Forventes at neoliguricheskoy akut nyresvigt er normalt bedre end i akut nyresvigt med oliguri: fuldstændig genoprettelse af nyrefunktion forekommer i mere end halvdelen af patienterne, resten - udvikling af interstitiel nefritis. Neoligurisk akut nyresvigt afspejler tilsyneladende moderat skader på nyrerne. Tidlig behandling med dialyse forbedrer signifikant prognosen og reducerer dødeligheden.