Hvad forårsager refluksnefropati?

I øjeblikket skelnes der mellem fire mulige mekanismer for udvikling af fokal nefrosklerose: kollapslignende skade på parenkymet (iskæmi); autoimmun skade på nyrevævet; humoral teori om refluksnefropati; immunskade på nyrerne.

Urinvejsinfektionens (UVI) rolle i udviklingen af refluksnefropati er fortsat omdiskuteret. Diagnostik af refluksnefropati før urinvejsinfektion indikerer dog muligheden for at udvikle refluksnefropati under påvirkning af steril vesicoureteral refluks, selv i den prænatale og neonatale periode. Hovedårsagen til antagelsen om den infektiøse process ledende rolle i udviklingen af sklerose i nyrevævet er, at årsagen til nefro-urologisk undersøgelse af patienter meget ofte er urinvejsinfektion og et anfald af pyelonefritis.

Det er nu blevet fastslået, at ændringer i cellulær energi spiller en væsentlig rolle i nyrepatologi, især ved tubulopati, nyresvigt og den tubulointerstitielle komponent. Forstyrrelser i cellulær energi kan bestemmes af ændringer i mitokondrieaktivitet. Nyrevæv ved refluksnefropati er i en tilstand af hypoxi, hvilket kan være forårsaget af både nyreblodgennemstrømningsforstyrrelser og mitokondriel ustabilitet.

Dannelsen af refluksnefropati er baseret på retrograd urinstrømning fra nyrebækkenet ind i nyrernes opsamlingssystem med en stigning i det intrapelviske tryk. Intrarenal refluks (pyelotubulær, pyelointerstitiel, pyelosubkapsulær, pyelovenøs, pyeloparavasal, pyelosinus), også kaldet pyelotubulær revers strømning, betragtes som en af hovedfaktorerne, der bidrager til udviklingen af nefrosklerose. Forekomsten af bipolar sklerose hos børn med refluksnefropati forklares også af papillernes anatomiske træk. Komplekse eller sammensatte papiller er placeret i området omkring nyrernes poler. De har flere kanaler i den centrale konkave del af papillen, hvorigennem både fysiologisk og revers urinstrømning er mulig. Disse kanaler (Bellini-kanaler) er vidt åbne i den centrale del af den komplekse papille. Enkle papiller, der er placeret langs den centrale del af bækkenet, er på grund af deres koniske form og spaltelignende Bellini-kanaler en barriere for retrograd urinstrømning. Skader på nyrebækkenvæggen spiller også en rolle, hvilket fører til en forstyrrelse af dens "sugefunktion". Under påvirkning af intrarenale reflukser forekommer morfologiske ændringer i næsten alle strukturelle og funktionelle elementer i nyreparenkym: lymfoplasmocytisk eller makrofaginfiltration af nyrernes interstitielle væv med proliferation af bindevæv; ændringer i de proximale og distale tubuli (fokal atrofi og dystrofi med bristninger i deres basalmembraner); fortykkelse af vaskulære vægge, indsnævring af deres lumen, fænomener med udslettende endarteritis og venøs trombose; ændringer i glomeruli i form af periglomerulær sklerose, segmental hyalinose, kollaps af glomeruli på baggrund af glomerulis umodenhed. Progressionen af irreversible ændringer i nyrerne sker på grund af stigningen i zonerne med bindevævsdegeneration i nyreparenkym, der er placeret omkring de "primære" ar.

Der er tre histologiske markører for refluksnefropati: dysplastiske elementer, som anses for at være en konsekvens af anomalier i nyrens embryonale udvikling; rigelige inflammatoriske infiltrater, som er en afspejling af tidligere inflammation i nyrevævet, dvs. et tegn på kronisk pyelonefritis; påvisning af Tamm-Horsfall-proteinet, hvis tilstedeværelse indikerer intrarenal refluks.

Resultaterne af lysoptiske og elektronmikroskopiske undersøgelser af nyrerne hos patienter med vesikoureteral refluks viser, at refluksnefropati er karakteriseret ved nyrevæksthæmning og nefrondifferentiering med ultrastrukturelle tegn på dysplasi, udtalte tegn på nefrosklerose med involvering af parenkymkarrene og glomerulære kapillærer og stroma i den sklerotiske proces. Billedet af nefrohidrose er også karakteristisk.

Særlige træk ved patogenesen af refluksnefropati hos små børn. Den mest alvorlige parenkymskade blev påvist hos børn i det første leveår med vesicoureteral refluks af 3. og især 4. grad.

Tilstedeværelsen af sklerotiske forandringer i nyreparenkym forekommer hos 60-70% af patienter med vesicoureteral refluks. Den højeste risiko for udvikling af nefrosklerose observeres i det første leveår og er 40% sammenlignet med ældre aldersgrupper (25%). Dette træk skyldes den høje hyppighed af intrarenal refluks (VR) i en tidlig alder, forårsaget af papillærapparatets umodenhed og højt intrapelvisk tryk. Hos nyfødte diagnosticeres refluksnefropati i 20-40% af tilfældene af vesicoureteral refluks, med forskellige typer renal dysplasi (hypoplasi, segmental hypoplasi, cystisk dysplasi) observeret hos 30-40%. Med alderen, efterhånden som papillærapparatet modnes, observeres et fald i hyppigheden af intrarenal refluks og dannelsen af refluksnefropati. Udviklingen af refluksnefropati før toårsalderen observeres oftere, især med bilateral refluks og højgradig vesicoureteral refluks. Ovennævnte mønster forklares af den høje hyppighed af refluksnefropati med vesikoureteral refluks grad 3-4, hvilket korrelerer med niveauet af intrapelvisk tryk og sværhedsgraden af urodynamiske lidelser, samt den høje sandsynlighed for lidelser i embryogenesen i nyrevævet.

Det er således muligt at identificere risikofaktorer for udvikling af refluksnefropati: højgradig bilateral vesicoureteral refluks, nyremisdannelser og dysplasi, tilbagevendende urinvejsinfektion, lav urinvejsinfektion, især af den hyporefleksive type.

Risikofaktorer for udvikling af vesicoureteral refluks og refluksnefropati: en belastet familiehistorie med nyrepatologi, lav fødselsvægt, et stort antal stigmatiseringer af dysembryogenese, neurogen dysfunktion af blæren, leukocyturi uden kliniske manifestationer, urimelige gentagne temperaturstigninger, mavesmerter, især forbundet med vandladning, dilatation af calyceal-bækkensystemet hos fosteret og nyfødte ifølge ultralyd af nyrerne.