Hovedpine - Hvad sker der?

Patogenesen af hovedpine

Mulighederne for farmakoterapi mod hovedpine er fortsat begrænsede af en dårlig forståelse af dens patogenese. Det er vanskeligt at teste hypoteser, fordi hovedpine er forbigående, og patienter ofte oplever alvorligt ubehag og opkastning under anfald, hvilket gør det vanskeligt at deltage i forskning. At skabe en eksperimentel model for hovedpine hos dyr står også over for en række vanskeligheder på grund af begrænset viden om de underliggende mekanismer for hovedpine, og fordi hovedpine ofte kun er en del af et symptomkompleks, hvoraf nogle komponenter kan udvikle sig 24 timer før selve hovedpinens opståen. Årsagerne til hovedpine er ekstremt variable. Hos nogle patienter kan neuroimaging eller andre yderligere undersøgelsesmetoder identificere strukturelle eller inflammatoriske ændringer, der er kilden til smerte. Hos patienter, der lider af sekundær hovedpine, eliminerer behandling af den underliggende lidelse ofte hovedpinen. Langt de fleste patienter lider dog af primære former for hovedpine, såsom migræne eller spændingshovedpine, hvor fysiske og yderligere undersøgelsesmetoder ikke afslører nogen abnormiteter. Af de forskellige primære former for hovedpine er migrænens patogenese blevet undersøgt mest aktivt. Traditionelle teorier om migrænepatogenese kan opdeles i to kategorier.

Vasogen teori

I slutningen af 1930'erne opdagede Dr. Harold Wolff og hans kolleger, at:

1. Under et migræneanfald strækker og pulserer ekstrakranielle kar hos mange patienter, hvilket kan være vigtigt i patogenesen af hovedpine;
2. stimulering af intrakranielle kar hos en vågen patient forårsager ipsilateral hovedpine;
3. Vasokonstriktorer, såsom ergotalkaloider, stopper hovedpinen, mens vasodilatorer (såsom nitrater) fremkalder et anfald.

Baseret på disse observationer foreslog Wolff, at indsnævring af intrakranielle kar kan være ansvarlig for forekomsten af migræneaura, og at hovedpine skyldes rebound-udvidelse og strækning af kraniale kar samt aktivering af perivaskulære nociceptive ender.

Neurogen teori

Ifølge en alternativ - neurogen - teori er hjernen den, der forårsager migræne, og den individuelle følsomhed afspejler den tærskel, der er forbundet med dette organ. Tilhængere af denne teori argumenterer for, at vaskulære forandringer, der opstår under et migræneanfald, er en konsekvens af, ikke en årsag til migræne. De henleder opmærksomheden på, at migræneanfald ofte ledsages af en række neurologiske symptomer, der enten er fokale (aura) eller vegetative (prodrome) og ikke kan forklares med vasokonstriktion i bassinet i noget kar.

Det er muligt, at ingen af disse hypoteser alene kan forklare oprindelsen af migræne eller andre former for primær hovedpine. Hovedpine, inklusive migræne, skyldes sandsynligvis mange faktorer (herunder genetiske og erhvervede), hvoraf nogle er relateret til hjernefunktion, andre til blodkar eller cirkulerende biologisk aktive stoffer. For eksempel har forskere rapporteret, at familiær hemiplegisk migræne er forårsaget af en punktmutation i genet, der koder for alfa2-underenheden af calciumkanalen PQ.

Morfologisk substrat for hovedpine

Moderne ideer om hovedpines oprindelse er blevet dannet i de sidste 60 år. Meninges, meningeale og cerebrale kar er de primære intrakranielle strukturer, der genererer hovedpine. I slutningen af 1930'erne og 1940'erne viste studier af vågne patienter, der gennemgik kraniotomi, at elektrisk og mekanisk stimulering af blodkarrene i meninges forårsager intens, piercing ensidig hovedpine. Lignende stimulering af hjerneparenkym forårsagede ikke smerte. Små pseudounipolare grene af trigeminusnerven (V-kranialnerven) og de øvre cervikale segmenter, der innerverer meninges og meningeale kar, er den primære kilde til somatosensorisk afferentation, der skaber smertefornemmelsen i hovedet. Når disse umyeliniserede C-fibre aktiveres, passerer nociceptiv information fra de perivaskulære terminaler gennem trigeminusganglion og synapserer til andenordensneuroner i den overfladiske plade af den caudale trigeminuskerne i medulla. Disse overvejende afferente neuroner indeholder substans P, calcitonin-genrelateret peptid (CGRP), neurokinin A og andre neurotransmittere i de centrale og perifere (dvs. skede) dele af deres axoner.

Den caudale trigeminuskerne modtager også input fra mere rostrale trigeminuskerner, den periaqueductale grå nucleus, nucleus magnus raphe og descenderende kortikale hæmmende systemer og er et centralt led i reguleringen af hovedpine. Der vides kun lidt om rollen af centrale trigeminusprojektioner i transmissionen af nociceptiv information. Det menes dog, at andenordensneuroner i den caudale trigeminuskerne transmitterer nociceptiv information til andre hjernestamme- og subkortikale strukturer, herunder mere rostrale dele af det trogeminale kompleks, hjernestammens retikulære formation, de parabrachiale kerner og cerebellum. Fra de rostrale kerner transmitteres nociceptiv information til limbiske områder, der medierer følelsesmæssige og autonome reaktioner på smerte. Projektioner sendes også fra den caudale trigeminuskerne til den ventrobasale, posteriore og mediale thalamus. Fra den ventrobasale thalamus sender neuroner axonale projektioner til den somatosensoriske cortex, hvis funktion er at bestemme smertens placering og art. Den mediale thalamus projicerer til den frontale cortex, som giver en affektiv reaktion på smerte. Ifølge tilgængelige data kan den mediale thalamus dog deltage i transmissionen af både affektive og diskriminative komponenter af smertefornemmelsen. Modulation af nociceptiv afferentation kan forekomme på et eller flere niveauer - fra trigeminusnerven til hjernebarken, og hvert af disse niveauer er et potentielt mål for lægemiddelvirkning.