Højdesyge

Højdesyge omfatter adskillige relaterede syndromer forårsaget af nedsat tilgængelig O2 i luften i store højder. Akut bjergsyge (AMS), den mildeste form, viser sig med hovedpine sammen med en eller flere systemiske manifestationer. Højdehjerneødem (HACE) viser sig med encefalopati hos personer med AMS.

Højlandslungeødem (HAPE) er en form for ikke-kardiogent lungeødem, der forårsager alvorlig dyspnø og hypoxæmi. Milde former for akut bjergsyge kan forekomme hos vandrere og skiløbere. Diagnosen er baseret på kliniske træk. Behandling af mild akut bjergsyge omfatter smertestillende midler og acetazolamid. I alvorlige tilfælde bør offeret bringes ned så hurtigt som muligt og, hvis det er muligt, gives yderligere O2. Derudover kan dexamethason være effektivt til hjerneødem i høj højde og nifedipin til lungeødem i høj højde.

Når højden stiger, falder det atmosfæriske tryk, mens procentdelen af O2 i luften forbliver konstant; således falder partialtrykket af O2 med højden, og ved 5800 m er det omkring halvdelen af trykket ved havets overflade.

De fleste mennesker kan komme op til 1.500-2.000 m i løbet af dagen uden problemer, men cirka 20 % af dem, der kommer op til 2.500 m, og 40 %, der når 3.000 m, udvikler en eller anden form for højdesyge. Sandsynligheden for at udvikle AS påvirkes af stigningshastigheden, den højeste nåede højde og hvor meget man sover i højden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Risikofaktorer for højdesyge

Høj højde påvirker mennesker forskelligt. Generelt øger motion og muligvis kulde dog risikoen, og risikoen er højere hos personer med en historie med højdesyge og hos dem, der bor i lav højde [<900 m (<3000 ft)]. Små børn og unge voksne synes at være mere modtagelige. Medicinske tilstande som diabetes, koronar hjertesygdom og moderat KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) er ikke risikofaktorer for højdesyge, men hypoxi kan have en negativ indflydelse på deres forløb. Fysisk form beskytter ikke mod højdesyge.

Patofysiologi af højdesyge

Akut hypoxi (som det f.eks. forekommer under hurtig opstigning til stor højde i et trykløst fly) ændrer centralnervesystemets funktionelle tilstand inden for få minutter. Højdesyge opstår som følge af den neurohumorale og hæmodynamiske reaktion på hypoxi og udvikler sig over timer eller dage.

Centralnervesystemet og lungerne påvirkes primært. I begge systemer øges kapillærtrykket og kapillærlækagen, med mulig udvikling af ødem.

I lungerne forårsager hypoxi-inducerede stigninger i lungearterietrykket interstitielt og alveolært ødem, hvilket forringer iltningen. Fokal hypoksisk vasokonstriktion af små kar forårsager hyperperfusion med forhøjet tryk, skade på kapillærvæggen og kapillærlækage i områder med mindre vasokonstriktion. Forskellige yderligere mekanismer er blevet foreslået for højdesyge; disse omfatter øget sympatisk aktivitet, endoteldysfunktion, nedsatte alveolære nitrogenoxidkoncentrationer (muligvis på grund af nedsat nitrogenoxidsyntaseaktivitet) og en defekt i den amiloridfølsomme natriumkanal. Nogle af disse faktorer kan have en genetisk komponent.

De patofysiologiske mekanismer i centralnervesystemet er mindre klare, men kan involvere en kombination af hypoxisk cerebral vasodilatation, forstyrrelse af blod-hjerne-barrieren og cerebralt ødem forårsaget af vand- og Na ⁺ -retention. Det er blevet foreslået, at patienter med et lavt CSF-til-hjerne-forhold har en dårligere tolerance over for hjerneødem (dvs. CSF-forskydning) og derfor er mere tilbøjelige til at udvikle HAI. Rollen af atrie natriuretisk peptid, aldosteron, renin og angiotensin i HAI er uklar.

Akklimatisering. Akklimatisering er et kompleks af reaktioner, der gradvist genopretter vævets iltning til det normale hos mennesker i stor højde. Trods akklimatisering forekommer hypoxi hos alle i stor højde. De fleste mennesker akklimatiserer sig til en højde på op til 3000 m på få dage. Jo højere højden er, desto længere tager tilpasningen. Ingen kan dog fuldt ud akklimatisere sig til et længerevarende ophold i en højde på >5100 m.

Akklimatisering er karakteriseret ved konstant hyperventilation, hvilket øger vævets iltning, men også forårsager respiratorisk alkalose. Alkalose normaliseres inden for 24 timer, da HCO3 _udskilles i urinen. Når pH-værdien normaliseres, kan ventilationsvolumenet øges yderligere. Hjertets minutvolumen øges initialt; antallet og den funktionelle kapacitet af erytrocytter øges. Over mange generationer tilpasser forskellige etniske grupper, der lever i højden, sig det på lidt forskellige måder.

Symptomer og diagnose af højdesyge

De forskellige kliniske former for højdesyge repræsenterer ikke distinkte manifestationer af højdesyge, men skaber et spektrum, hvor en eller flere former kan være til stede i varierende sværhedsgrad.

Akut bjergsyge

Den mest almindelige form forekommer i lavere højder, såsom 2.000 m (6.500 ft). AMS, der sandsynligvis er sekundært til moderat hjerneødem, forårsager hovedpine og mindst et af følgende: træthed, gastrointestinale symptomer (anoreksi, kvalme, opkastning), svimmelhed og søvnforstyrrelser. Fysisk anstrengelse forværrer tilstanden. Symptomerne begynder normalt 6-10 timer efter opstigning og aftager efter 24-48 timer, men lejlighedsvis udvikler de sig til hjerneødem i stor højde, lungeødem eller begge dele. Diagnosen er klinisk; laboratorietests er uspecifikke og generelt unødvendige. AMS er almindelig på skisportssteder, og nogle lider af det forveksler det med virkningerne af overdrevent alkoholforbrug (tømmermænd) eller en akut virusinfektion.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hjerneødem i stor højde

Hjerneødem i stor højde viser sig med hovedpine og diffus encefalopati med forvirring, døsighed, stupor og koma. Ataktisk gang er et pålideligt tidligt advarselstegn. Anfald og neurologiske defekter (f.eks. kranienerveparese, hemiplegi) er mindre almindelige. Papilledem og retinal blødning er mulige, men ikke nødvendige for diagnosen. Koma og død kan forekomme inden for få timer. Hjerneødem i stor højde differentieres normalt fra koma af andre ætiologier (f.eks. infektion, ketoacidose). Feber og nakkestivhed er fraværende, og blod- og cerebrospinalvæskeprøver er normale.

Lungeødem i stor højde

Lungeødem i stor højde udvikler sig normalt inden for 24-96 timer efter hurtig opstigning til >2500 m (>8000 ft) og er mere tilbøjelig til at forårsage død end andre former for højdesyge. Luftvejsinfektioner, selv mindre, øger risikoen for lungeødem i stor højde. Lungeødem i stor højde er mere almindeligt hos mænd (i modsætning til andre former for højdesyge). Beboere i stor højde kan udvikle lungeødem i stor højde efter et kort ophold i lav højde ved hjemkomst.

Patienterne præsenterer sig initialt med dyspnø, nedsat træningstolerance og tør hoste. Senere udvikles lyserødt eller blodigt opspyt og respiratorisk distresssyndrom. Fysisk undersøgelse afslører cyanose, takykardi, takypnø og en moderat stigning i kropstemperaturen (<38,5 °C). Fokal eller diffus hvæsen (nogle gange hørbar uden stetoskop) er også almindelig. Hypoxæmi er ofte alvorlig med mætninger på 40 til 70 % ved pulsoximetri. Røntgen af thorax, hvis tilgængelig, viser normale hjertegrænser og fokalt lungeødem (ofte midterste eller nedre lapper), hvilket normalt ikke er til stede ved hjertesvigt. Lungeødem i stor højde kan udvikle sig hurtigt; koma og død kan forekomme inden for få timer.

Andre overtrædelser

I store højder er perifert ødem og ansigtsødem almindelige. Hovedpine uden andre symptomer på akut bjergsyge er ret almindelig.

Nethindeblødninger kan forekomme helt ned til 2.700 m, men er mest almindelige i højder >5.000 m. Nethindeblødninger er normalt asymptomatiske, medmindre de opstår i senehinden; de forsvinder hurtigt og uden komplikationer.

Personer, der tidligere har gennemgået radial keratotomi, kan opleve betydelig synshandicap i højder >5000 m (>16.000 ft) og endda lavere [3000 m (10.000 ft)]. Disse alarmerende symptomer forsvinder hurtigt, umiddelbart efter nedstigningen.

Kronisk bjergsyge (Monges sygdom) er sjælden og rammer dem, der har boet i højden i lang tid. Den er karakteriseret ved træthed, dyspnø, smerter, svær polycytæmi og undertiden tromboembolisme. Sygdommen ledsages ofte af alveolær hypoventilation. Patienterne bør sænkes; helbredelsen er langsom, og tilbagevenden til højden kan forårsage tilbagefald. Gentagne flebotomier kan reducere sværhedsgraden af polycytæmi, men tilbagefald er muligt.

Behandling af højdesyge

Akut bjergsyge. Klatring bør stoppes, og motion reduceres, indtil symptomerne forsvinder. Andre behandlinger omfatter væske, smertestillende medicin mod hovedpine og en let kost. Hvis symptomerne er alvorlige, er en hurtig nedstigning til 500-1.000 m (1.650-3.200 ft) normalt effektiv. Acetazolamid 250 mg oralt to gange dagligt kan reducere symptomer og forbedre søvnen.

Hjerneødem i stor højde og lungeødem i stor højde. Patienten skal straks evakueres fra højden. Hvis nedstigningen forsinkes, er fuldstændig hvile og O2-inhalationer nødvendige. Hvis nedstigningen er umulig, kan O2-inhalationer, medicin og forsegling i en bærbar trykpose købe tid, men kan ikke erstatte den terapeutiske effekt af nedstigningen.

Ved hjerneødem i stor højde reducerer nifedipin 20 mg sublingualt og derefter langtidsvirkende tabletter 30 mg lungepulsåretrykket. Diuretika (f.eks. furosemid) er kontraindiceret. Hjertet påvirkes ikke af hjerneødem i stor højde, og brugen af digitalis er uhensigtsmæssig. Ved hurtig nedstigning forsvinder hjerneødem i stor højde normalt inden for 24-48 timer. Hvis der er en historie med hjerneødem i stor højde, er et tilbagefald sandsynligt, og dette bør være kendt.

Ved lungeødem i stor højde (og svær akut højdesyge) hjælper dexamethason, initialt 4-8 mg, derefter 4 mg hver 6. time. Det kan administreres oralt, subkutant, intramuskulært eller intravenøst. Acetazolamid kan tilføjes med 250 mg 2 gange dagligt.

Forebyggelse af højdesyge

Det er vigtigt at drikke rigeligt med væske, da indånding af store mængder tør luft i højden øger væsketabet betydeligt, og dehydrering med mild hypovolæmi forværrer symptomerne. Det er bedst at undgå at tilsætte salt. Alkohol forværrer AMS, forværrer vejrtrækningen under søvn og forværrer åndedrætsbesvær. Hyppige små måltider indeholdende mange letfordøjelige kulhydrater (f.eks. frugt, marmelade, stivelse) anbefales de første par dage. Selvom fysisk kondition øger tolerancen over for stress i højden, beskytter det ikke mod udvikling af nogen form for højdesyge.

Opstigning. Gradvis opstigning er afgørende i højder >2.500 m (>8.000 ft). Den første nat bør være <2.500-3.000 m (8.000-10.000 ft), med 2-3 nætter mere ved den første bivuak, hvis der er planlagt yderligere bivuakker i højere højder. Hver dag derefter kan bivuakhøjden øges til ca. 300 m (1.000 ft), selvom højere opstigninger i løbet af dagen er acceptable, men nedstigninger for at sove er obligatoriske. Evnen til at stige op uden at udvikle symptomer på højdesyge varierer mellem individer, hvor gruppen normalt fokuserer på det langsomste medlem.

Akklimatiseringen slutter hurtigt. Efter at have opholdt sig i lavere højde i flere dage, skal akklimatiserede klatrere gradvist stige op igen.

Medicin. Acetazolamid 125 mg hver 8. time reducerer forekomsten af akut bjergsyge. Det fås som en depotkapsel (500 mg én gang dagligt). Acetazolamid kan påbegyndes på opstigningsdagen; det hæmmer kulsyreanhydrase og øger dermed lungeventilationen. Acetazolamid 125 mg oralt før sengetid reducerer respirationsfrekvensen (et næsten universelt hjælpemiddel til at sove i stor højde) og forhindrer dermed akutte fald i blodets O2-partialtryk. Lægemidlet er kontraindiceret til patienter med allergi over for sulfa-lægemidler. Acetazolamidanaloger har ingen fordele. Acetazolamid kan forårsage følelsesløshed og paræstesi i fingrene; disse symptomer er godartede, men kan være generende for patienten. Kulsyreholdige drikkevarer kan være smagløse for patienter, der tager acetazolamid.

Lavflow-O2-tilførsel under søvn i højden er effektiv, men upraktisk på grund af udstyrets store størrelse.

Patienter med en historie med hjerneødem i stor højde bør gives profylaktisk nifedipin depottablet 20-30 mg oralt to gange dagligt. Inhalerede beta-adrenerge agonister kan være effektive.

Smertestillende midler kan forebygge højdehovedpine. Profylaktisk brug af dexamethason anbefales ikke.