Hjertetransplantation

Hjertetransplantation er en mulighed for patienter med hjertesvigt i slutstadiet, koronararteriesygdom, arytmier, hypertrofisk kardiomyopati eller medfødt hjertesygdom, som har en høj risiko for død og symptomer så alvorlige, at de udelukker optimal brug af lægemidler og medicinsk udstyr.

Hjertetransplantation kan være indiceret hos patienter, der ikke kan afvænnes fra midlertidige hjertestøtteanordninger efter myokardieinfarkt eller efter ikke-transplanteret hjertekirurgi, eller hos patienter med hjertekomplikationer på grund af lungesygdomme, der kræver lungetransplantation. En absolut kontraindikation er pulmonal hypertension; relative kontraindikationer omfatter organsvigt (lunge-, nyre-, lever-) og lokale eller systemiske infiltrative lidelser (hjertesarkom, amyloidose).

Alle organer indsamles fra hjernedøde donorer af kadavere, som skal være under 60 år gamle, have normal hjerte- og lungefunktion og ikke have nogen historie med koronar hjertesygdom eller anden hjertesygdom. Donor og modtager skal have matchende blodtyper og hjertestørrelser. Omkring 25 % af modtagerne dør, før et passende donororgan findes. Ventilatorer og kunstige hjerter giver midlertidig hæmodynamik for patienter, der venter på en transplantation. Men hvis disse anordninger efterlades på plads i lange perioder, er der risiko for sepsis, anordningssvigt og tromboembolisme.

Verdensomspændende statistikker viser, at efter en hurtig stigning i midten af 1980'erne har det årlige antal hjertetransplantationer nået et gennemsnit på omkring 3000 og ikke har ændret sig væsentligt siden på grund af den begrænsede tilgængelighed af donororganer. Stigningen i antallet af hjertetransplantationer er blevet ledsaget af en naturlig ophobning af erfaring med at udføre operationerne og en stigning i modtagernes overlevelse. Før introduktionen af cyclosporin var etårsoverlevelsen cirka 40%. Introduktionen af cyclosporin i udbredt klinisk praksis, sammen med intensiv immunologisk overvågning ved hjælp af endomyokardbiopsi og aktiv behandling af afstødning med lymfospecifikke monoklonale antistoffer, har øget modtagernes overlevelse til 80% efter et år og mere end 70% efter 5 års opfølgning. Nogle centre har rapporteret, at 4-årsoverlevelsesraten når 90%. Andre betingede resultater, såsom vurderingen af patienternes livskvalitet, anses også for meget opmuntrende.

Anæstesi under ortotopisk hjertetransplantation har visse træk forbundet med patientens indledende sværhedsgrad, behovet for at stoppe modtagerens hjerte, forbinde det til hjerte-lunge-maskinen, den specifikke effekt af lægemidler på det denerverede hjerte osv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patofysiologiske ændringer ved terminal hjertesvigt

De fleste patienter, der er på venteliste til hjertetransplantation, befinder sig i den terminale fase af hjertesvigt, hvilket praktisk talt ikke er muligt at behandle med terapeutiske metoder på baggrund af udtømte kompensatoriske evner. Sygdommens terminale fase kan være en konsekvens af medfødte eller erhvervede sygdomme i hjertet eller karsystemet. De primære årsager er iskæmisk og klapsygdom samt primær kardiomyopati. Afhængigt af årsagen forudgås dekompensationens begyndelse af perioder med fysiologisk tilpasning af varierende varighed, som normalt ender med manifestationen af kongestiv hjertesvigt. Fra det øjeblik, dette syndrom manifesterer sig, bliver prognosen for 5-års overlevelse mindre end 50%, og hos patienter med hurtig progression af symptomer er dette tal endnu lavere.

Forekomsten af rytmeforstyrrelser og data, der indikerer pumpesvigt (f.eks. lav udstødningsfraktion), er ekstremt ugunstige prognostisk set. Ved LV-læsioner er den primære kompensationsmekanisme en stigning i LV's slutdiastoliske volumen, hvilket øger hvileperioden for myokardiefibre og stimulerer deres mere effektive kontraktion. Sådanne ændringer genopretter slagvolumen på bekostning af øget LA-tryk og øget pulmonal venøs overbelastning. Andre kompensationsmekanismer omfatter øgede katekolaminniveauer og øget reninproduktion, hvilket fører til salt- og vandretention i kroppen.

Udviklingen af disse patofysiologiske mekanismer reducerer i sidste ende styrken og effektiviteten af hjertestop og fører til alvorlig hjertesvigt, som er resistent over for konventionel farmakoterapi. På dette tidspunkt kan nogle patienter stadig behandles ambulant med små funktionelle reserver, mens andre ikke kan behandles ambulant på grund af alvorlig dyspnø eller afhængighed af intravenøse inotrope lægemidler, mekanisk kredsløbsstøtte og/eller mekanisk ventilation.

Langvarige perioder med lav CO kompromitterer andre vitale organfunktioner, hvilket forårsager passiv leveroverbelastning og prerenal azotæmi. Gradvis progression af utilstrækkelig perfusion af selve hjertet kulminerer i et irreversibelt fald i hjertefunktionen. Hjertetransplantation kan være indiceret på alle disse stadier og selv efter at mekanisk kredsløbsstøtte er blevet nødvendig. Overlevelsesrater har vist sig at være relativt høje, selv hos patienter, der kræver mekanisk kredsløbsstøtte som en midlertidig foranstaltning før transplantation, såvel som hos dem, der modtager et midlertidigt kunstigt hjerte.

Typiske diagnoser for transplantation er iskæmisk kardiomyopati med LVEF mindre end 20%, idiopatisk og viral kardiomyopati samt nogle medfødte defekter. En indikation for hjertetransplantation er en patients tilstand svarende til New York Heart Association klasse IV (ekstremt alvorlig) og en ugunstig prognose, der varer ved på trods af intensiv lægemiddelbehandling.

Svær pulmonal hypertension med gennemsnitlige PAP-værdier over 50 mm Hg betragtes som en kontraindikation for hjertetransplantation, og moderat stigning i pulmonaltrykket er en faktor, der prædisponerer for dysfunktion af donorhjertet. Absolutte kontraindikationer omfatter svær pulmonal hypertension, da den højre vene (RV) i et normalt donorhjerte ikke er i stand til hurtigt at håndtere den kraftigt øgede, etablerede modstand i lungekarrene og hurtigt dekompenseres.

Hos sådanne patienter er chancen for overlevelse en hjerte-lungetransplantation eller en hjerte-lunge-komplekstransplantation.

Hjerte- eller hjerte-lunge-komplekstransplantation er den foretrukne metode for patienter med lungesygdomme i slutstadiet kompliceret af højre ventrikel-svigt, eller i slutstadiet af medfødt hjertesygdom med sekundær involvering af lungekarrene - Eisenmenger syndrom. Det specifikke patologiske symptomkompleks hos potentielle recipienter omfatter primær pulmonal hypertension, emfysem, multipel lungeemboli, cystisk fibrose, granulomatøse og fibrotiske lungesygdomme. Egnede donororganer omfatter hjerte og lunger, inklusive et trakealsegment af tilstrækkelig længde.

Udvælgelsen af potentielle donorer kan medføre visse vanskeligheder i forbindelse med mulig infektion, skade, neurotoksisk lungeødem og aspiration af maveindhold. For optimal bevarelse af lungerne bør hyperoksi undgås - FiO2 bør ikke være højere end 0,4-0,5, blodets iltmætning bør være 90-100%. Overdreven infusion af krystalloider er farlig, da det er vigtigt at undgå væskeophobning i lungerne.

Præoperativ forberedelse

Selvom kandidater til hjertetransplantation modtager intensiv medicinsk behandling i den præoperative periode, udviser de fleste tegn på dysfunktion i forskellige kropssystemer. Lav CO kan føre til kronisk passiv leveroverbelastning, hepatomegali og tilstedeværelsen af ascites i bughulen. Fra lungerne observeres pulmonal venøs overbelastning og interstitielt ødem. Tegn på venøs overbelastning forværres af udviklingen af oliguri og prerenal azotæmi, en stigning i niveauet af renin og plasmakatekolaminer. Periodiske bevidsthedsforstyrrelser som følge af lav CO er ikke ualmindelige.

Kandidater til en procedure som hjertetransplantation får normalt orale eller intravenøse inotrope lægemidler (f.eks. digoxin, amrinon), vasodilatorer (captopril), diuretika og om nødvendigt antiarytmika. Patienter med et stort, dilateret hjerte og lav hjertevolumen er tilbøjelige til intrakardial trombedannelse og kræver derfor antikoagulantia (warfarin, LMWH). Der bør lægges særlig vægt på forebyggelse af infektiøse komplikationer, da de tegner sig for næsten halvdelen af dødsfaldene efter transplantation og er endnu mere risikable end transplantatafstødningssyndrom.

Præmedicinering

Diazepam IM 10-20 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes ind på operationsstuen eller Midazolam IM 7,5-10 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes ind på operationsstuen

+

Diphenhydramin 50-100 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen eller Chloropyramin IM 20 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

+

Cimetidin IM 200 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen

+

Betamethason IM 4 mg, én gang 25-30 minutter før patienten bringes til operationsstuen.

Grundlæggende metoder til anæstesi

Induktion af anæstesi:

Diazepam IV 0,15-0,2 mg/kg, enkeltdosis eller Midazolam IV 0,2-0,25 mg/kg, enkeltdosis eller Flunitrazepam IV 0,02-0,025 mg/kg, enkeltdosis

+

Fentanyl IV 4-5 mcg/kg, enkeltdosis

+

Atracuriumbesylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), enkeltdosis eller pipecuroniumbromid IV 4-6 mg, enkeltdosis eller cisatracuriumbesylat IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), enkeltdosis

+

Ketamin intravenøst 1,5-1,1 mg/kg, én gang.

Kandidater til hjertetransplantation er ofte på venteliste i lang tid. Ved valg af lægemidler til præmedicinering og induktion er det nødvendigt at tage hensyn til graden af asteni og mental stabilitet hos disse patienter samt tilstedeværelsen af tegn på encefalopati. Derfor bør præoperativ sedation anvendes med forsigtighed ved ordination af præmedicinering, især da hjertets ineffektive arbejde hos patienter i den terminale fase af hjertesvigt i høj grad afhænger af det øgede niveau af endogene katekolaminer. Disse patienter er ekstremt følsomme over for lægemidler, der hæmmer centralnervesystemets aktivitet på grund af et relativt fald i distributionsvolumen, dårlig perifer cirkulation og høj koncentration af lægemidler i velperfuserede organer og væv.

Uanset om patienten har været indlagt i lang tid eller lige er blevet indlagt akut, viser det sig, at de fleste af disse patienter for nylig har spist, og situationen med at modtage et donorhjerte kræver, at operationen påbegyndes hurtigt. Mavetømning gennem en sonde er nødvendig, men tidspunktet for eventuel oral administration af cyclosporin, ordineret før operationen, bør tages i betragtning.

Under induktion anvendes reducerede bolusdoser af lægemidler. En række undersøgelser indikerer, at langsom infusion af induktionslægemidler og deres titreringsmetoder er tilrådeligt. De vigtigste midler til induktion er intravenøse anæstetika (ketamin, etomidat), smertestillende midler (fentanyl), ikke-depolariserende muskelafslappende midler (pipecuroniumbromid, cisatracuriumbesylat osv.). Forskellige typer ataralgesi (diazepam 0,15-0,2 mg/kg, midazolam 0,2-0,25 mg/kg, flunitrazepam 0,02-0,025 mg/kg) i kombination med det smertestillende middel fentanyl (4-5 mcg/kg) og/eller ketamin (1,7-1,9 mg/kg) anvendes med succes til at inducere anæstesi før hjertetransplantation. Vedligeholdelse af anæstesi: (isofluranbaseret generel balanceret anæstesi)

Isofluraninhalation 0,6-2 MAC (i minimal-flow-tilstand)

+

Dinitrogenoxid med ilt ved inhalation 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl intravenøst bolus 0,1-0,2 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Midazolam intravenøst bolus 0,5-1 mg, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans eller

Ketamin IV 1,1-1,2 mg/kg/t, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Diazepam IV 0,08-0,13 mg/kg/t, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans

+

Fentangsh 4-7 mcg/kg/t, administrationshyppigheden bestemmes ud fra klinisk relevans.

Muskelafslapning:

Atracuriumbesylat IV 1-1,5 mg/kg/t eller pipecuroniumbromid IV 0,03-0,04 mg/kg/t eller cisatracuriumbesylat IV 0,5-0,75 mg/kg/t. Under ortotopisk transplantation på stadiet før tilslutning af den kunstige hjertepumpe bør alle manipulationer med hjertet være minimale for at undgå forskydning af intrakardiale tromber. Anæstesiologens hovedopgave er at opretholde hæmodynamisk stabilitet og udelukke brugen af store doser inotrope lægemidler, intra-aortisk ballonpumpe, kunstig LV og nødstart af kunstig hjertepumpe. Det er muligt at undgå kredsløbsdepression ved opnåelse af dyb anæstesi, hvis man undgår brugen af anæstetika med kardiodepressive og udtalte vasodilatoriske egenskaber, idet man foretrækker fentanyl eller små doser ketamin. De beregnede doser af lægemidler administreret ved hjælp af en perfusor er 1,1-1,2 mg/kg/t ketamin, 0,08-0,13 mg/kg/t diazepam, 4-7 mcg/kg/t fentanyl og 0,03-0,04 mg/kg/t pipecuroniumbromid. De fleste forskere fremhæver behovet for en meget forsigtig holdning til reduktion af afterload hos patienter med primær pulmonal hypertension og hypertrofisk kardiomyopati, da hjertet hos disse patienter ikke er i stand til at øge produktiviteten som reaktion på vasodilatation.

Efter sekventiel kanylering af vena cava og aorta påbegyndes ekstrapulmonal kardiopulmonal bypass, og patienterne afkøles som ved rutinemæssig hjertekirurgi til 26-28°C. Den volumetriske perfusionshastighed er 2,4-2,6 L/min. Hos patienter med svær metabolisk acidose og høj iltgæld kan det være nødvendigt at perfundere med en højere hastighed, indtil disse parametre er normaliseret. I hypotermiperioden fjernes det syge hjerte. Kirurgiske anastomoser udføres derefter mellem donorhjertets atrievægge og modtagerens atriesump. Der skal udvises særlig omhu for at holde donorhjertets forvæg kold, selv under anastomose af den bageste væg, da for tidlig opvarmning efterfølgende kan forårsage utilstrækkelig RV-funktion. Hjertet fyldes med koldt saltvand for at uddrive det meste af luften, en aorta-anastomose udføres, og efter gentagen luftfjerning frigøres klemmerne (afslutning af iskæmitiden). Ofte genoprettes den elektromekaniske aktivitet spontant, og den sidste del af proceduren er pulmonalarterienastomosen.

Mange patienter med hjertesygdom i slutstadiet modtager vedligeholdelsesbehandling med diuretika - mannitol eller furosemid.

Intraoperativt kan det være nødvendigt at opretholde tilstrækkelig diurese, så i nogle tilfælde er det nødvendigt at tilslutte hæmofiltrering eller plasmaferese. I dette tilfælde er det vigtigt konstant at overvåge elektrolytbalancen under hensyntagen til det transplanterede hjertes særlige følsomhed over for kaliumniveauet i blodplasmaet. Det er nødvendigt at opretholde kaliumniveauet i plasma på mindst 4,5 mmol/l for effektiv forebyggelse og reduktion af hyppigheden af hjertearytmier.

På mange centre administreres 500 mg methylprednisolon intravenøst umiddelbart før fjernelse af arterieklemmen for at forhindre en "hyperakut" immunreaktion:

Methylprednisolon intravenøst 500 mg, enkeltdosis.

Umiddelbart efter frigivelse af den arterielle klemme observeres normalt en langsom atrioventrikulær rytme eller AV-blok. På dette tidspunkt påbegyndes ofte en infusion af isoproterenol eller en anden katekolamin med en positiv kronotrop effekt for midlertidigt at opretholde hjertefrekvensen. De fleste arytmier forsvinder, men i nogle tilfælde fortsætter de stædigt, selv uden en afstødningsreaktion. I sidste ende kræver cirka 5% af modtagerne implantation af en permanent pacemaker. Hvis hjertefrekvensen er mindre end 60-70 bpm, placeres epikardielle ledninger, og pacing startes.

Umiddelbart efter transplantation er hjertet ofte suboptimalt, og mange transplantationscentre bruger rutinemæssigt kontinuerlig infusion af inotrope lægemidler. Reaktioner på katekolamininfusion ligner generelt dem, der ses hos andre hjertekirurgiske patienter.

En markant forhøjet PVR er en kontraindikation for ortotopisk transplantation. Forbigående pulmonal vasospasme kan dog forekomme på tidspunktet for fravænning fra CPB, selv hos patienter med initialt normal PAP, hvilket kan forårsage livstruende højre hjertesvigt. Infusion af alprostadil, et syntetisk PG E1, med en hastighed på 0,025-0,2 mg/kg/min kan være effektiv til at aflaste højre hjerte. For at opretholde systemisk vaskulær modstand er samtidig infusion af alprostadil og noradrenalin dog undertiden nødvendig:

Alprostadgsh IV 0,025-0,2 mg/kg/min

+

Noradrenalin IV 10-20 ng/kg/min.

Øget PVR under operationen falder ofte, hvilket muliggør seponering af alprostadil-infusion. I kritiske tilfælde kan mekaniske støttemetoder anvendes, som med succes anvendes på forskellige stadier af operationen.

Overvågning og induktion af anæstesi ved en procedure som hjerte- eller hjerte-lungetransplantation er generelt den samme som ved hjertetransplantation, men det er vigtigt at huske, at fuldstændig ophør af ventilation under proceduren og pulmonal hypertension er yderligere faktorer, der kan føre til hæmodynamisk ustabilitet. CPB bør være forberedt på at begynde når som helst. Vanskeligheder med gasudveksling under induktion kan føre til hyperkarbi eller hypoxi og øge PVR. Patienter med CHD kan have bidirektionelle intrakardiale shunts, overvejende fra højre mod venstre, hvilket fører til alvorlig hypoxæmi. Sådanne shunts kan også forårsage paradoksal luftemboli, så man skal være forsigtig med at undgå bobler i infusionslinjerne. Kronisk cyanotiske patienter har ofte markant polycytæmi (hæmatokrit > 60%) og udviser koagulationsforstyrrelser. Store endotrakealtuber foretrækkes for alle modtagere for at lette terapeutiske bronkoskopier. Der skal lægges særlig vægt på foranstaltninger for at forhindre skade på trakealslimhinden, at indsætte endotrakealtuben til en minimumsdybde og at placere den oppustelige cuff over trakealanastomosen.

I perioden før CPB kan kirurgiske manipulationer kompliceres af flere pleurale adhæsioner og mulig blødning. Under CPB implanteres hjerte-lunge-blokaden, hvilket er relativt simpelt og udføres ved sekventielle trakeal-, højre atriale og aorta-anastomoser. Udførelse af trakeal-anastomosen involverer en bestemt teknik til at forhindre suturdivergens, såsom at vikle suturlinjen med vaskulariseret omentum. For at reducere risikoen for skade på de anastomotiske suturer reduceres trykket i det trakeobronkiale træ ved at mindske tidalvolumenet med en stigning i respirationsfrekvensen. Derudover reduceres iltfraktionen i gasanæstetikumblandingen, hvilket reducerer partialtrykket af ilt i lungerne.

Under operationen kan pulmonal compliance og gasudveksling forringes på grund af lungeblødning eller utilstrækkelig beskyttelse, så PEEP er ofte påkrævet. Bronkoskopi bruges til at puste de transplanterede lunger op for at lindre mekanisk sekretionsobstruktion. Postoperativ bronkospasme kan kræve intensiv behandling med bronkodilatatorer, herunder beta-adrenerge agonister, aminofyllin og halotan.

Særlige træk ved kirurgisk indgreb omfatter, at nervus phrenicus, vagus og recurrens larynx kan beskadiges både ved transektion og lokal afkøling. På grund af omfattende dissektion af mediastinum og pleura kan den tidlige periode efter CPB kompliceres af blødning, hvilket kan føre til koagulopati.

Umiddelbart fra det øjeblik, hvor blodcirkulationen genoprettes gennem det transplanterede hjerte-lunge-kompleks, begynder inotropisk støtte med katekolaminer (isoproterenol, dobutamin, dopamin osv.), som fortsætter i den postoperative periode i flere dage. For at forhindre lungeødem opretholdes en negativ væskebalance.

Adjuverende behandling

De svarer til dem ved andre organtransplantationer og ved hjerteoperationer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hjertetransplantation hos børn

I midten af 1990'erne oversteg antallet af hjertetransplantationer for medfødt hjertesygdom (CHD) antallet af hjertetransplantationer for dilateret kardiomyopati, hvilket var en klar indikator for prioriteringen af denne procedure hos børn, da de fleste patienter var under 5 år. Den samlede dødelighed for små børn er dog fortsat højere end for unge og voksne (1-års overlevelse er 76 % versus 81 %). De fleste tidlige dødsfald skyldes hjertekomplikationer - de forekommer i tilfælde af kompleks vaskulær anatomi, øget PVR og tidligere hjertekirurgi. Pulmonal hypertension er en velkendt kontraindikation for hjertetransplantation hos voksne, men det er ofte vanskeligt at kvantificere omfanget af hypertension hos børn nøjagtigt. Hvis PVR-værdierne er høje, er RV'en for et normalt transplantat ikke i stand til hurtigt at tilpasse sig efterbelastningen, og refraktær højre hjertesvigt udvikler sig. Langsigtet overlevelse kan være begrænset af den accelererede form for koronar aterosklerose, som hos voksne.

I modsætning til den sædvanlige praksis for andre transplanterbare organer har nyfødte generelt accepterede indikationer for en procedure som hjertetransplantation, defineret ved arteriel atresi og hypoplastisk venstre hjertesyndrom. Hvis rekonstruktion af aortabuen er påkrævet, er dyb hypotermi og kredsløbsstop normalt nødvendigt. Positionsmismatch eller disproportion af de store kar og unormal placering af de systemiske og/eller pulmonale vener kan komplicere denne procedure, og disse faktorer forhindrer, at 1-års overlevelsen for nyfødte, der gennemgår kirurgi, overstiger 66%.

Hjertetransplantationsprocedure

Donorhjertet opbevares under hypotermi. Det skal transplanteres inden for 4-6 timer. Modtageren placeres på en hjerte-lunge-maskine; modtagerens hjerte fjernes, hvorved den bageste væg af højre atrium bevares in situ. Donorhjertet transplanteres derefter ortotopisk med dannelse af aorta-, lungearterie- og veneanastomoser; en simpel anastomose forbinder den resterende bageste væg af atriumet med donororganet.

Immunsuppressive behandlinger varierer, men ligner dem, der anvendes ved nyre- og levertransplantationer (f.eks. monoklonale anti-IL-2-receptorantistoffer, calcineurinhæmmere, glukokortikoider). Mindst én afstødningsepisode (gennemsnit 2 eller 3) forekommer hos 50-80 % af patienterne; de fleste er asymptomatiske, men 5 % udvikler pulmonal ventilationsdysfunktion eller atriearytmier. Forekomsten af akut afstødning topper i den første måned, falder i løbet af de næste 5 måneder og stagnerer efter 1 år. Faktorer, der øger risikoen for afstødning, omfatter ung alder, kvindelig recipient- og donorkøn, sort donorrace og HLA-mismatch. Cytomegalovirusinfektion øger også risikoen for afstødning.

Da transplantatskade kan være irreversibel og katastrofal, udføres endomyokardbiopsi årligt for at evaluere omfanget og fordelingen af mononukleære celleinfiltrater og tilstedeværelsen af beskadigede myocytter. Differentialdiagnosen omfatter perioperativ iskæmi, cytomegalovirusinfektion og idiopatisk B-celleinfiltration (Quilty-ændringer). Mild afstødning (stadie 1) uden signifikante kliniske manifestationer kræver ingen behandling; moderat til svær afstødning (stadie 2 til 4) eller mild afstødning med kliniske manifestationer behandles med glukokortikoider og antithymocytglobulin eller, om nødvendigt, OTZ.

Den primære komplikation er vaskulær læsion af det kardiale allograft, en form for aterosklerose, hvor der forekommer diffus forsnævring eller udslettelse af det vaskulære lumen (hos 25% af patienterne). Det er en polyetiologisk sygdom, og dens udvikling afhænger af donorens alder, forkølelses- eller reperfusionsiskæmi, dyslipidæmi, brug af immunsuppressive midler, kronisk afstødning og virusinfektion (adenovirus hos børn, cytomegalovirus hos voksne). For tidlig diagnose udføres ofte en stresstest eller koronarangiografi med eller uden intravaskulær ultralyd under endomyokardial biopsi. Behandlingen består af aggressiv lipidreduktion, diltiazem, og everolimus 1,5 mg oralt to gange dagligt kan anvendes som en profylaktisk foranstaltning.

Hvad er prognosen for en hjertetransplantation?

1-års overlevelsesraten er 85 %, og den årlige dødelighed derefter er omkring 4 %. Prædiktorer for 1-års dødelighed før transplantation inkluderer behovet for præoperativ ventilation eller ALV, kakeksi, kvindelig recipients eller donors køn og andre sygdomme end hjertesvigt eller koronararteriesygdom. Prædiktorer efter transplantation inkluderer forhøjede CRP- og troponinniveauer. De mest almindelige dødsårsager i det første år er akut afstødning og infektion; dødsårsager efter det første år er kardiel allograft-vaskulopati eller lymfoproliferative lidelser. Prognosen for recipienter, der overlever ud over 1 år, er fremragende; træningskapaciteten er lavere end normalt, men tilstrækkelig til daglige aktiviteter og kan stige over tid på grund af sympatisk reinnervation. Mere end 95 % af patienterne opnår funktionsklasse I fra New York Heart Association (NYHA), og mere end 70 % vender tilbage til fuldtidsarbejde.

Evaluering af patientens tilstand efter hjertetransplantation

Den tidlige postoperative periode er den vanskeligste og mest kritiske i donorhjertets tilpasning til nye driftsforhold. Resultatet af operationen bestemmes i høj grad af forekomsten af højre ventrikel svigt, hvis forekomst på dette stadie når 70%. Trods den tilsyneladende effektivitet og kraft af det transplanterede organ bør anæstesiologen undgå fristelsen til hurtigt at stoppe isoproterenol-infusion i postperfusions- eller tidlig postoperativ periode. Når inotrop støtte slås fra, kan bradyarytmi eller atrioventrikulær blok observeres, og midlertidig hjertestimulation kan være nødvendig. Næsten alle patienter i den postoperative periode har rytmeforstyrrelser (hos 81,2% - supraventrikulær, hos 87,5% - ventrikulær). Sammen med rytmeforstyrrelser i donorhjertet har patienter ofte arytmier i de resterende atrier hos modtageren, sinusknude-svaghedssyndrom. Nogle patienter har brug for implantation af permanente pacemakere. Tilstedeværelsen af vedvarende lav CO kan være resultatet af afstødning eller reperfusionsskade. Den eneste definitive metode til at stille diagnosen i dette tilfælde er endomyokardiel biopsi.

Årsager til RV-dysfunktion, som er en typisk komplikation i den tidlige periode efter transplantation, kan omfatte isoleret højre ventrikel-svigt med forhøjet og normal PVR og højre ventrikel-svigt kombineret med LV-svigt. Isoleret højre ventrikel-svigt kan behandles med succes med sympatomimetika i kombination med vasodilatorer.

Den mest ugunstige er kombinationen af højre og venstre ventrikel svigt, som kan være en konsekvens af forskellen mellem størrelsen af donor- og recipienthjerter, samt myokardekontasion og hypoksisk og metabolisk skade på hjertet i donorstadiet af transplantationen. Intensivbehandling hos sådanne patienter kræver brug af store doser inotrope lægemidler og ledsages af høj dødelighed.

Hjertefunktionen vender normalt tilbage til normale værdier inden for 3-4 dage. Inotropisk lægemiddelbehandling ophører efter stabilisering af hjerteminutvolumen. IV-lægemidler erstattes gradvist af orale lægemidler. I de første dage efter transplantation er den nødvendige hjertefrekvens for at opretholde optimal hjerteminutvolumen 90-120/min. Et karakteristisk træk ved et transplanteret hjerte er denervationssymptomkomplekset. Dette omfatter fravær af smerter i hjertet, selv ved koronar insufficiens, moderat takykardi i hvile, ingen respons på atropin eller Valsalva-manøvren, tilstedeværelsen af to P-bølger, ingen refleksændringer i hjertefrekvensen under vejrtrækning, tryk på sinus carotis og pludselige ændringer i kropsstilling. Årsagerne til disse ændringer er manglende regulering af hjerteaktiviteten fra centralnervesystemet, især det parasympatiske system.

Patienter, der tidligere har gennemgået hjertekirurgi og er blevet behandlet med konventionelle metoder, kan udvikle betydelig mediastinal blødning og koagulopati. Ved kontinuerlig vedligeholdelse af hæmodynamisk stabilitet forsvinder moderate præoperative organdysfunktioner gradvist. Hvis den transplanterede hjertefunktion imidlertid er dårlig, kan funktionen af organer med præoperative dysfunktioner hurtigt dekompenseres. Da risikoen for infektiøse komplikationer er høj, er aktiv forebyggelse og identifikation af mulige feberkilder nødvendig.

De fleste patienter får en tredobbelt immunsuppressiv behandling (cyclosporin, azathioprin, prednisolon), og på nogle centre muromonab-CDS. I den tidlige postoperative periode er bakteriel lungebetændelse med typiske hospitalsstammer mere almindelig. Senere kan opportunistisk infektion med CMV, pneumocystis eller legionella forekomme.

I den postoperative periode, efter procedurer som hjerte- eller hjerte-lungetransplantation, forekommer der ret hyppige episoder med afstødning, som ledsages af infiltrater, feber og forringelse af gasudvekslingen. Lungetransplantater kan afstødes uden signifikante abnormiteter i endomyokardielle biopsiprøver, så lav CO ikke nødvendigvis er et tegn på afstødning. Modtagere er også meget modtagelige for bakteriel lungebetændelse, som har et klinisk billede af afstødning, så bronkoalveolær lavage eller transbronkial biopsi kan være nødvendig for at stille en nøjagtig diagnose. Et alvorligt problem kort efter hjerte-lungetransplantation er trakeal suturlinjesvigt, hvilket kan føre til fatal mediastinitis. Senere udvikler et betydeligt antal overlevende oblitererende bronkiolitis. Dens ætiologi er stadig ukendt, men den er tydeligt forbundet med et progressivt fald i træningstolerance.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]