Hjertetransplantation

Hjertetransplantation - er en chance for patienter i slutstadiet hjertesvigt, med koronar hjertesygdom, arytmier, hypertrofisk kardiomyopati eller medfødt hjertesygdom med en høj risiko for dødsfald og alvorlige symptomer, så udelukker optimal anvendelse af lægemidler og medicinsk udstyr.

Hjertetransplantation kan være indiceret hos patienter, der ikke kunne frakobles fra de midlertidige enheder, der understøtter aktiviteterne i hjertet efter myokardieinfarkt eller efter hjertekirurgi ikke relateret til transplantation eller patienter med komplikationer under hjerte- lungesygdomme kræver lungetransplantation. Absolut kontraindikation er lunghypertension; relative kontraindikationer omfatter organsvigt (pulmonal, renal, lever) og lokale eller systemiske infiltrative lidelser (sarkom kardial amyloidose).

Alle organer er taget fra donorkorps med hjernedød, som skal være under 60 år, og som skal have normale funktioner i hjertet og lungerne og ikke have en historie med hjerte-og karsygdomme og andre hjertesygdomme. Donoren og modtageren skal have samme blodgrupper og hjerte størrelse. Omkring 25% af de trængende modtagere dør, inden de vælger et egnet donororgan. Apparater af kunstig ventilation og kunstig hjerte giver midlertidig hæmodynamik til patienter, der venter på en transplantation. Men hvis dette udstyr forbliver i lang tid, er der risiko for at udvikle sepsis, hardwareinsufficiens og tromboembolisme.

De verdensomspændende statistikker viser, at efter den hurtige vækst i midten af 1980'erne, har det årlige antal hjertetransplantationer nået en gennemsnitlig værdi på omkring 3000 og fremover ændrer sig ikke væsentligt på grund af den begrænsede adgang til donororganer. En stigning i antallet af hjerteoverførsler ledsages af en naturlig ophobning af erfaringerne med at udføre operationer og en stigning i modtagernes overlevelse. Før administration af cyclosporin var den årlige overlevelse ca. 40%. Indførelsen af cyclosporin i bred klinisk praksis med intensiv immunologisk kontrol under anvendelse endomyokardiebiopsier og aktiv behandling af afstødning limfospetsificheskimi monoklonale antistoffer øget overlevelsesraten til 80% af recipienter ved årlige og mere end 70% ved 5 års observation. Nogle centre rapporterede, at 4-års overlevelsesraten er 90%. Andre betingede resultater betragtes som meget opmuntrende, for eksempel at vurdere patienters livskvalitet.

Anæstesi i ortotopisk hjertetransplantation har visse træk forbundet med den indledende grad af patienterne, behovet for at standse modtagerens hjerte, der forbinder den til AIC, den specifikke indflydelse af narkotika på hjertet Denervaud-ment, etc.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patofysiologiske ændringer i terminal hjertesvigt

Hovedparten af patienterne, der er inkluderet i ventelisten over hjerte-transplantation, er i terminalfasen af HF, som praktisk talt ikke ligner terapeutiske behandlingsmetoder på baggrund af udmattede kompensationsmuligheder. Den terminale fase af sygdommen kan være resultatet af medfødt eller erhvervet hjertesygdom eller vaskulært system. De vigtigste årsager er iskæmisk og ventrikulær hjertesygdom såvel som primær kardiomyopati. Afhængig af årsagen foregår begyndelsen af dekompensation af forskellige perioder med fysiologisk tilpasning, som normalt slutter med manifestationen af kongestivt hjertesvigt. Siden manifestationen af dette syndrom er prognosen for 5-års overlevelse mindre end 50%, og hos patienter med en hurtig progression af symptomatologien er denne figur endnu lavere.

Prognostisk ekstremt ugunstig forekomst af rytmeforstyrrelser og data indicative for en pumpefunktionsmangel (for eksempel en lav udstødningsfraktion). Ved LV-læsioner er den primære kompensationsmekanisme en stigning i den diastoliske LV-volumen, hvilket øger hviletiden for myokardiale fibre og stimulerer deres mere effektive reduktion. Sådanne ændringer genopretter chokvolumenet på bekostning af stigende tryk i LP'en og en stigning i overbelastningen af lungernes venøse seng. Andre kompensationsmekanismer inkluderer at øge niveauet af catecholaminer og øge produktionen af renin, hvilket fører til opbevaring af salt og vand i kroppen.

Progressionen af de patofysiologiske mekanismer data som et resultat reducerer styrke og effektivitet af HR og fører til alvorlig hjerteinsufficiens refraktære over for konventionel farmakoterapi. På dette tidspunkt, kan nogle patienter også behandles på en ambulant basis, med små funktionelle reserver, mens andre er ikke underlagt ambulant behandling på grund af tilstedeværelsen af alvorlig kortåndethed, eller afhængigt af / i indledningen af inotrope lægemidler, mekanisk cirkulatorisk støtte og / eller mekanisk ventilation.

Lange perioder med lav CB-risiko truer andre vitale funktioner i organerne, hvilket medfører udvikling af passiv leveroverbelastning og prerenal azotæmi. Gradvis progression af utilstrækkelig perfusion af hjertet afsluttes med et irreversibelt fald i hjerteaktiviteten. Hjertetransplantation kan vises på ethvert af disse trin, og selv efter det bliver nødvendigt at bruge mekanisk understøttelse af cirkulationen. Det bemærkes, at overlevelsesraten forbliver forholdsvis høj, selv hos de patienter, der kræver mekanisk støtte til blodcirkulationen som en midlertidig foranstaltning før transplantation, såvel som dem, der har fået et midlertidigt kunstigt hjerte.

Typiske diagnoser for transplantation er iskæmisk kardiomyopati med LVEF mindre end 20%, idiopatisk og viral kardiomyopati og nogle medfødte misdannelser. Indikation for hjerte-transplantation er en patients tilstand, der svarer til IV-klassen i New York Cardiology Association (ekstremt alvorlig), og en ugunstig prognose vedvarende vedligeholdes trods intensiv medicinsk terapi.

Den udtrykte lunghypertension med parametre for en gennemsnitlig DLA over 50 mm Hg. Art. Betragtes som en kontraindikation for hjerte-transplantation, og en moderat stigning i lungtrykket er en faktor, der prædisponerer for dysfunktion af donorhjerte. Absolutte kontraindikationer omfatter svær pulmonal hypertension, som den normale pancreas donor hjerte er i stand til hurtigt at klare skarpt forhøjede pulmonale vaskulære modstand af etablerede og hurtigt dekompensiruetsya.

Hos sådanne patienter er en chance for overlevelse hjertetransplantation med lungerne eller et hjerte-lungekompleks.

Hjerte transplantation eller hjerte-lunge er den foretrukne metode for patienter med slutstadiet lungesygdom, kompliceres af højre ventrikel svigt eller ende-stage AMS med sekundær involvering af lung fartøjer - Eisenmenger syndrom. Den specifikke sygdomstegn i potentielle modtagere indbefatter primær pulmonal hypertension, emfysem, multipel lungeemboli, cystisk fibrose, granulomatøs og fibrotisk lungesygdom. Egnede donororganer indeholder hjertet og lungerne, herunder et trachealt segment af tilstrækkelig længde.

Ved udvælgelse af potentielle donorer kan der opstå visse vanskeligheder, der er forbundet med mulig infektion, beskadigelse, neurotoksisk lungeødem og aspiration af maveindhold. For optimal lungesikkerhed bør hyperoxi undgås - FiO2 bør ikke være over 0,4-0,5, iltmætning bør være 90-100%. Faren er den overdrevne infusion af krystalloider, da det er vigtigt at undgå akkumulering af væske i lungerne.

Præoperativ forberedelse

På trods af det faktum, at kandidater til hjertetransplantation i den præoperative periode modtager intensiv medicinsk behandling, har de fleste tegn på nedsat funktion af forskellige legemsystemer. Lav SV kan føre til kronisk passiv leveroverbelastning, hepatomegali og tilstedeværelse af ascites i bukhulen. Fra lungerne observeres lungeventilstop og interstitial ødem. Tegn på venøs stasis forværres af udviklingen af oliguri og prerenal azotæmi, en stigning i niveauet af renin og plasma catecholaminer. Periodiske forstyrrelser af bevidsthed er hyppige som følge af lav CB.

Kandidater til en procedure, såsom hjertetransplantation fremstilles generelt inde eller / inotrope lægemidler (fx digoxin, amrinon), vasodilatorer LS (captopril) og diuretika og i givet fald antiarytmika. Patienter med mere avancerede hjerte og lav CB tilbøjelige til intrakardial blodprop, og de er derfor vist antikoagulanter (warfarin, LMWH). Særlig opmærksomhed skal rettes mod forebyggelse af infektiøse komplikationer, fordi de er årsag til næsten halvdelen af dødsfaldene efter transplantation og risikerer endda overgå afstødning syndrom.

Præmedicinering

Diazepam / m 10-20 mg, én gang pr 25-30 minutter forud for indgivelsen af patienten i operationsstuen eller Midazolam / m 7,5-10 mg en gang pr 25-30 minutter forud for indgivelsen af patienten til operationsstuen

+

Diphenhydramin 50-100 mg en gang pr 25-30 minutter forud for indgivelsen af patienterne i drift eller Chloropyramine / m til 20 mg, én gang pr 25-30 minutter forud for indgivelsen af patienten til operationsstuen

+

Cimetidin i / m 200 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen

+

Betamethason IV IM 4 mg, en gang i 25-30 minutter før patientens levering til operationsstuen.

Grundlæggende metoder til anæstesi

Induktion af anæstesi:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg enkeltdosis eller midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg enkelt eller flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg enkelt dosis

+

Fentanyl IV 4-5 μg / kg, enkeltdosis

+

Atracuria besylat IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), en gang eller Pipecuronium bromid IV 4-6 mg, en gang eller Cisatracurium bezylat iv 10-15 mg (0,15- 0,3 mg / kg) en gang

+

Ketamin IV 1,5-1,1 mg / kg, en gang.

Kandidater til hjerte-transplantation er ofte på ventelisten i lang tid. Ved valg af lægemidler til præmedicinering og induktion er det nødvendigt at tage højde for graden af asteni og mental stabilitet hos disse patienter, forekomsten af tegn på encefalopati. Derfor, når tildele præoperativ sedation præmedicinering det skal bruges omhyggeligt, især da den ineffektive arbejde af hjertet hos patienter med slutstadiet af hjertesvigt er meget afhængig af forhøjede niveauer af endogene catecholaminer. Disse patienter er yderst følsomme over for lægemidler, som deprimerer CNS, som følge af en relativ nedgang i fordelingsvolumen, dårlig perifer cirkulation og høj koncentration af lægemidler i velperpererede organer og væv.

Uanset om patienten har været hospitaliseret i lang tid eller lige har handlet hurtigt, viser det sig, at de fleste af disse patienter for nylig har taget mad, og donorhjertets situation kræver en hurtig start af operationen. Gastrisk tømning gennem sonden er nødvendig, men timingen for den mulige indgivelse af cyclosporin indad, der er foreskrevet før operationen, bør overvejes.

Når induktion anvendes, reduceres bolusdoser af lægemidler. I en række værker er hensigtsmæssigheden af langsom infusion af induktionsmedikamenter og metoder til deres titrering indikeret. Det vigtigste middel til induktion er / i bedøvelsesmiddel (ketamin, etomidat), analgetika (fentanyl), ikke-depolariserende muskelafslappende midler (pipekuroniya bromid, cisatracurium besilat osv). Til induktion af anæstesi før hjertetransplantation kunne bruge de forskellige udførelsesformer ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) kombination med en analgesisk fentanyl (4-5 μg / kg) og / eller ketamin (1,7-1,9 mg / kg). Vedligeholdelse af anæstesi: (generel afbalanceret bedøvelse baseret på isofluran)

Isofluraninhalation 0,6-2 MAK (i minimal-strømningsmodus)

+

Dinitrogenoxid med oxygenindånding 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg bestemmes indledningens periodicitet ved den kliniske gennemførlighed

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, hyppigheden af indgift bestemmes ved klinisk gennemførlighed eller

Ketamin IV 1,1-1,2 mg / kg / h, bestemmes hyppigheden af indgivelsen af den kliniske gennemførlighed

+

Diazepam iv i 0,08-0,13 mg / kg / h, bestemmes periodiciteten af indgivelsen af den kliniske gennemførlighed

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, bestemmes hyppigheden af indgivelse ved klinisk gennemførlighed.

Muskelafslapning:

Atracuria besylerer iv 1 - 1,5 mg / kg / h eller Pipecuronium bromid iv 0,03-0,04 mg / kg / h eller cisatracurium bezylat iv 0,5-0,75 mg / kg / h. Under ortopotopisk transplantation på scenen før AIC-forbindelsen bør alle manipulationer med hjertet være minimal for at undgå forskydning af intracardial thrombi. Hovedformålet er at bevare stabiliteten i narkoselægen hæmodynamik og udelukke anvendelsen af store doser af inotrope lægemidler, intraaorta ballon kontrapulsatsii kunstige venstre ventrikel og nødstart IR. Kredsløbssygdomme undgå undertrykkelse samtidig opfylde dyb anæstesi er mulig, hvis at undgå anvendelse af anæstetika og cardiodepressivny udtalt vasodilaterende egenskaber, foretrækker fentanyl eller små doser af ketamin. Beregnet PM dosis administreret via perfusors udgør 1,1- 1,2 mg / kg / time ketamin, 0,08-0,13 mg / kg / time af diazepam, 7,4 mg / kg / time fentanyl og 0 03-0,04 mg / kg / time pipecuroniumbromid. De fleste forskere gjorde opmærksom på behovet for meget forsigtig holdning til reduktion afterload hos patienter med primær pulmonal hypertension og hypertrofisk kardiomyopati, som reaktion på vasodilatation hjerte af disse patienter ikke er i stand til at øge produktiviteten.

Efter på hinanden følgende kanylering af vena cava og aorta begynder ekstrapulmonær infrarød, og patienterne afkøles som ved konventionelle kardiologiske operationer til 26-28 ° C. Volumenperfusionshastigheden er 2,4-2,6 l / min. Hos modtagere med svær metabolisk acidose og høj oxygengæld kan det være nødvendigt at udføre perfusion med en højere hastighed inden normalisering af disse parametre. I hypothermiaperioden fjernes det syge hjerte. Kirurgiske anastomoser af donorhjerterets atriske vægge og modtagerens atrielle stump udføres derefter. Særlig forsigtighed skal udøves for at holde den forreste mur af donorhjernen kold selv under anastomosering af den bageste væg; for tidlig opvarmning kan efterfølgende føre til utilstrækkelig funktion af prostata. Hjertet er fyldt med kold saltvandsløsning for at fortrænge det meste af luften, en aortaanastomose udføres, og efter gentagen luftfjernelse fjernes klemmerne (slutningen af iskæmietiden). Ofte genvindes elektromekanisk aktivitet spontant, og den sidste del af operationen er implementeringen af en anastomose i lungearterien.

Mange patienter med terminal hjertesygdom modtager vedligeholdelsesbehandling med diuretika - mannitol eller furosemid.

Intraoperativt må de muligvis opretholde tilstrækkelig diurese, så det bliver i nogle tilfælde nødvendigt at forbinde hæmofiltrering eller plasmaferes. Det er vigtigt at konstant overvåge elektrolytbalancen under hensyntagen til det transplanterede hjertes særlige følsomhed over for niveauet af kalium i blodplasmaet. Det er nødvendigt at opretholde kaliumværdierne i plasmaet mindst 4,5 mmol / l for effektiv forebyggelse og reduktion i hyppigheden af hjerterytmeforstyrrelser.

I mange centre injiceres 500 mg methylprednisolon umiddelbart før fjernelse af den arterielle klemme for at forhindre "hyperosstra" af immunreaktionen i /

Methylprednisolon IV / 500 mg én gang.

Umiddelbart efter fjernelse af arterieklemmen observeres sædvanligvis en langsom atrioventrikulær rytme eller AV-blokade. På dette tidspunkt begynder infusion af isoproterenol eller en anden catecholamin med en positiv kronotrop virkning ofte midlertidigt at holde puls. De fleste arytmier forsvinder, men i nogle tilfælde vedvarer de selv i fravær af afvisningsreaktion. Til sidst kræver ca. 5% af modtagere implantationen af en permanent pacemaker. Hvis hjertefrekvensen er mindre end 60-70 / min, anvendes epikardiale elektroder, og stimuleringen begynder.

Umiddelbart efter transplantation er hjertefunktionen ofte ikke effektiv nok, og derfor anvendes i mange transplantationscentre en langsigtet infusion af inotropiske lægemidler. Reaktioner med catecholamininfusion svarer generelt til dem, der observeres hos andre kardiologiske patienter.

Signifikant øget LSS er en kontraindikation for orthotopisk transplantation. Men kortvarig lungevasospasme kan forekomme på tidspunktet for frakobling fra IC selv hos patienter med oprindeligt normal DLA, hvilket forårsager livstruende ret hjerteinsufficiens. Infusion af alprostadil - syntetisk PG E1 med en hastighed på 0,025-0,2 mg / kg / min kan være effektiv til udledning af højre hjerte. For at opretholde systemisk vaskulær resistens er det dog undertiden nødvendigt med samtidig infusion af alprostadil og norepinephrin:

Alprostadz i / i 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinephrin i / i 10-20 ng / kg / min.

Forhøjet LSS under operationen reduceres ofte, hvilket tillader ophør af alprostadil infusion. I kritiske tilfælde er det muligt at anvende metoder til mekanisk understøttelse, der med succes anvendes i forskellige perioder af operationen.

Overvågning og induktion af anæstesi under en procedure som hjertetransplantation eller hjerte-lunge på hele den samme som for en hjertetransplantation, men er det vigtigt at huske, at et fuldstændigt ophør af ventilation på scenen af operationen, og pulmonal hypertension er yderligere faktorer, der kan føre til hæmodynamisk ustabilitet. På ethvert tidspunkt skal du være klar til at starte den ekstra IR. Vanskeligheder ved gasudveksling under induktion kan føre til hypercarbia eller hypoxi og øge LSS. Patienter med AMS kan have tovejs intrakardiale shunts, hovedsagelig fra højre mod venstre, hvilket fører til alvorlig hypoxæmi. Disse shunts kan også forårsage en paradoksal luftemboli, så du bør omhyggeligt undgå tilstedeværelsen af vesikler i infusionssystemerne. I kronisk cyanotiske patienter ofte observeret alvorlig polycytæmi (hæmatokrit> 60%) og manifesteret blødningsforstyrrelser. For alle modtagere foretrækkes intubationsrør af stor størrelse for at lette terapeutiske bronkoskopier. Bør der lægges særlig vægt på intubation foranstaltninger for at forhindre beskadigelse af tracheale slimhinde, indførelse af endotrachealrøret til et minimum dybde og placering af manchetten oppustes over tracheale anastomose.

I perioden før IR kan kirurgisk manipulation være kompliceret af flere pleurale spidser og mulig blødning. Under IR'en implanteres en hjerte-lungeenhed, som er relativt enkel og udføres ved successive tracheal, højre atriale og aorta anastomoser. Udførelse af tracheal anastomose indebærer en specifik teknik, som forhindrer divergens af leddene, for eksempel indpakning af sømslinjen med en vaskulær kirtel. For at reducere risikoen for skade på anastomose suturerne, falder trykket i tracheobronchialt træet ved at nedsætte luftvejsvolumenet med stigende respirationshastighed. Desuden reduceres iltfraktionen i den gas-narkotiske blanding, hvilket reducerer partialtrykket af oxygen i lungerne.

Under operationen, på grund af lungeblødning eller utilstrækkelig beskyttelse, kan pulmonal overholdelse og gasudveksling forringes, så PEEP'er er ofte påkrævet. Ved opblæsning af de transplanterede lunger bruges bronkoskopi til at lindre hindringen fra mekanisk obstruktion. Til behandling af bronchospasme, der opstår efter operation, kan der kræves intensiv behandling med bronchodilatorer, herunder beta-adrenomimetika, euphyllin, halothan.

Af funktionerne i kirurgi skal det bemærkes, at de membraniske, vandrende og tilbagevendende gutturale nerver kan blive beskadiget ved både krydsning og lokal afkøling. På grund af den omfattende dissektion af mediastinum og pleura kan den tidlige periode efter infarkt være kompliceret ved blødning, der fører til koagulopati.

Umiddelbart efter genoprettelse af blodcirkulationen gennem det transplanterede hjerte-lunge support begynder inotrope catecholaminer (isoproterenol, dobutamin, dopamin, etc.), som fortsætter i den postoperative periode for et par dage. For at forhindre lungeødem, opretholdes en negativ væskebalance.

Hjælpebehandling

Tilsvarende for andre organtransplantationsoperationer og til hjerteoperationer.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Hjertetransplantation hos børn

I midten af 1990'erne oversteg antallet af hjertetransplantationer med AMS antallet af transplantater i dilateret kardiomyopati, hvilket var en klar indikator for den primære anvendelse af denne operation hos børn, de fleste af modtagerne var under 5 år gamle. Den samlede dødelighed hos unge børn er dog stadig højere end hos unge og voksne (den årlige overlevelse er 76% mod 81%). Årsagen til de fleste tidlige dødsfald er hjertekomplikationer - de opstår i nærvær af kompleks vaskulær anatomi, med en stigning i LSS og tilstedeværelsen af tidligere operationer på hjertet. Faktoren for pulmonal hypertension er en velkendt kontraindikation til hjerte-transplantation for voksne, men det er ofte svært at kvantificere størrelsen af hypertension hos børn. Hvis værdierne for LSS er på et højt niveau, kan den normale transplantation ikke hurtigt tilpasse sig postnagruzka og udvikle et ukontrollabelt ret hjertesvigt. Langsigtet overlevelse kan være begrænset til den accelererede form for koronar aterosklerose såvel som hos voksne.

I modsætning til den sædvanlige praksis for andre transplantationsorganer har nyfødte fælles indikationer for en procedure som hjerte-transplantation, bestemt ved arteriel atresi og hypoplastisk venstrehjertesyndrom. Hvis der kræves aortabue-rekonstruktion, er der normalt behov for dyb hypotermi og kredsløbshandling. Positionelle uoverensstemmelse eller misforhold mellem de store skibe og unormal placering af systemet og / eller de pulmonale vener kan komplicere operationen, og disse faktorer giver ikke en overlevelse af nyfødte drives over 66% på et år.

Procedure for hjerte-transplantation

Donorhjertet opbevares i hypotermi. Det skal transplanteres inden for 4-6 timer. Modtageren er på apparatet af kunstig cirkulation; modtagerens hjerte fjernes, idet den inderste væg på højre atrium holdes in situ. Derefter transplanteres hjerte af donoren ortopotopisk med dannelsen af aortaanastomoser, anastomoser af lungearterierne og venerne; en simpel anastomose forbinder den resterende bagvæg af atriumet til donororganet.

Immunosuppressiv behandling er varieret, men er magen til de strømkredse, der anvendes i transplantation af nyre og lever (fx monoklonale antistoffer mod IL-2-receptorer, calcineurinhæmmere, glucocorticoider). Hos 50-80% af patienterne observeres mindst en episode af afvisning (i gennemsnit 2 eller 3); hos de fleste patienter er det asymptomatisk, men 5% udvikler lungeventil dysfunktion eller atriale arytmier. Det maksimale antal tilfælde af akut afvisning falder i den første måned, deres antal falder i de næste 5 måneder og stabiliseres årligt. Faktorer, som øger risikoen for afvisning, omfatter ung alder, moderskøn hos kvinder og donorer, en negroid donor race og en mismatch i HLA antigener. Infektion med cytomegalovirus øger også risikoen for afvisning.

Da transplantatskader kan være irreversible og katastrofale, udføres en endomyokardbiopsi en gang om året. Prøverne bestemmer omfanget og forekomsten af mononukleære celleinfiltrater og tilstedeværelsen af beskadigede myocytter. I differential diagnose er iskæmi udelukket omkring operationsområdet, cytomegalovirus infektion, idiopatisk B-celle infiltration (ændringer i Quilty). En svag grad af afvisning (trin 1) uden signifikante kliniske manifestationer kræver ikke nogen behandling; Den gennemsnitlige og svære grad af afvisning (trin 2 til 4) eller en svag grad med kliniske manifestationer behandles med glucocorticoider og antitumocyt globulin eller, om nødvendigt, OKTZ.

Den vigtigste komplikation - læsion af blodkar hjerteallograft aterosklerose ved hvilken diffundere indsnævring eller udslettelse af det vaskulære lumen (25% af patienterne). Det polietiologic sygdom og dens udvikling afhænger af alder til donoren kold iskæmi eller reperfusion, dyslipidæmi, brug af immunosuppressiva, kronisk afstødning, og virusinfektioner (hos børn adenovirus, cytomegalovirus hos voksne). Med det formål at tidlig diagnose under endomyokardiel biopsi udføres ofte en stresstest eller koronar angiografi med intravaskulær ultralyd eller uden. Behandlingen består i aggressiv sænkning af lipider, udnævnelse af diltiazem; Som en forebyggende foranstaltning kan du bruge everolimus 1,5 mg oralt 2 gange om dagen.

Hvilken prognose har hjerte-transplantation?

Overlevelsesraten efter 1 år er 85%, og den årlige dødelighed i fremtiden er ca. 4%. Før transplantation prognostiske faktorer i dødelighed 1. år er behovet for pre udluftning eller ventilation, kakeksi, kvindelig modtager eller donor, andre sygdomme, ud over hjerteinsufficiens eller koronararteriesygdom. Prognostiske faktorer efter transplantation omfatter forhøjede niveauer af SRV og troponin. Dødsårsagen i løbet af det første år er oftest akut afvisning og infektion; dødsårsagen efter det første år - allograft vaskulopati i hjertet eller lymfoproliferative sygdomme. Prognosen for modtagere, der har boet mere end et år, er fint; mulighed for at udøve mindre end normalt, men det er tilstrækkeligt til daglige aktiviteter og kan stige over tid på grund af den sympatiske reinnervering. Over 95% af patienterne når funktionel klasse I henhold til klassificeringen af New York Heart Association (NYHA), og mere end 70% tilbagevenden til arbejde på fuld tid.

Vurdering af patientens tilstand efter hjertetransplantation

Den tidlige postoperative periode er den sværeste og mest ansvarlige, når donorhjerte tilpasses til nye arbejdsbetingelser. I mange henseender bestemmes resultatet af operationen af forekomsten af højre ventrikulær svigt, hvis frekvens på dette stadium når 70%. På trods af det transplanterede organs tilsyneladende effektivitet og magt, bør anæstesologen undgå fristelsen til straks at stoppe isoproterenolinfusionen i postperfusionen eller den tidlige postoperative periode. Ved invaliderende inotrop støtte kan bradyarytmier eller atrio-ventrikulær blokade forekomme, og der er behov for midlertidig pacing. Næsten alle patienter i den postoperative periode har afvigelser af rytme (81,2% - supraventrikulær, 87,5% - ventrikulær). Ud over arytmi i donorhjerte registreres ofte arytmier i den resterende del af modtagerens atri, syndrom af svaghed i sinusnoden, hos patienter. Hos nogle patienter er der behov for implantation af permanente pacemakere. Tilstedeværelsen af en konstant lav CB kan være resultatet af afvisning eller reperfusionsskade. Den eneste nøjagtige metode til at etablere en diagnose i denne sag er endomyokardbiopsi.

Årsagerne til pankreatisk dysfunktion, som er en typisk komplikation af den tidlige postoperative periode, kan blive isoleret højresidigt hjertesvigt med normal og forhøjede PVR og højresidigt hjertesvigt i kombination med venstre ventrikel. Isoleret højre ventrikulær svigt kan behandles med sympatomimetika i kombination med vasodilatorer.

Den mest ugunstige kombination er svigt af højre og venstre ventrikler, hvilket kan skyldes størrelsen mismatch hjerte donor og modtager, og hypoksisk skade af myocardium og hjerte og metabolisk skade på donortransplantatet trin. Intensive terapi hos sådanne patienter kræver brug af store doser inotropiske lægemidler og ledsages af høj dødelighed.

Hjertets funktion vender normalt tilbage til normal efter 3 til 4 dage. Terapi med inotropiske lægemidler afsluttes efter stabil stabilisering af CB. Efterhånden er jeg / O erstattet af mundtlig. I de første dage efter transplantationen er den krævede hjertefrekvens 90-120 / min for at opretholde optimal CB. Forskellen i det transplanterede hjerte er symptomkomplekset af denervering. Til dette er manglen på smerter i hjertet, selv i nærvær af koronarinsufficiens, moderat takykardi alene, manglende respons på atropin eller modtagelse af Valsalva, tilstedeværelsen af to P bølger, ingen refleks ændringer i hjertefrekvens under vejrtrækning, tryk på carotis sinus og pludselige ændringer i kroppens stilling. Årsagerne til disse ændringer er fraværet af regulering af hjertet i centralnervesystemet, især det parasympatiske system.

Hos patienter, der tidligere har været udsat for hjerteoperationer og behandlet med konventionelle metoder, kan der forekomme svær mediastinal blødning og koagulopati. Ved konstant vedligeholdelse af hæmodynamisk stabilitet forsvinder moderate præoperative organforstyrrelser gradvist. Men hvis der er en dårlig funktion af det transplanterede hjerte, kan organernes aktivitet med præoperative lidelser hurtigt dekompensere. Da faren for infektiøse komplikationer er stor, er aktiv profylakse og bestemmelse af mulige kilder til feber nødvendige.

De fleste patienter modtager en tredobbelt ordning med immunosuppression (cyclosporin, azathioprin, prednisolon) og i nogle centre - og muromonab-CDS. I den tidlige postoperative periode er bakteriel lungebetændelse med typiske sygehusstammer mere almindelige. Senere kan opportunistisk infektion med CMV, pneumocytter eller legionella forekomme.

I den postoperative periode, med sådanne procedurer som hjerte-transplantation eller hjerte-lungekompleks, forekommer episoder af afvisning ofte ledsaget af infiltrater, feber og forringelse af gasudveksling. En lungtransplantation kan afvises uden signifikante forstyrrelser i endomiokardiebiopsiprøver, så lavt CB er ikke et obligatorisk tegn på afvisning. Modtagere er også meget modtagelige for bakteriel lungebetændelse, som er det kliniske billede af afvisning, således at etablere en nøjagtig diagnose kan kræve, at bronchoalveolær udskylning eller transbronkial biopsi. Et formidabelt problem kort efter transplantationen af hjerte-lungekomplekset er svigt i suturlinjen i luftrøret, hvilket kan føre til dødelig mediastinitis. Senere udvikler et betydeligt antal overlevende udslettende bronchiolitis. Etiologien er endnu ikke kendt, men det er klart, at denne tilstand er forbundet med et progressivt fald i fysisk tolerance.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]