Langerhans celle histiocytose (histiocytose X): årsager, symptomer, diagnose, behandling

Langerhans cellehistiocytose (Langerhans cellegranulomatose; histiocytose X) er en proliferation af dendritiske mononukleære celler med diffus eller fokal organinfiltration. Sygdommen forekommer primært hos børn. Manifestationer omfatter lungeinfiltration, knoglelæsioner, hududslæt, lever-, hæmatopoietisk og endokrin dysfunktion. Diagnosen stilles på baggrund af biopsi. Behandlingen omfatter understøttende behandling, kemoterapi eller lokal behandling med kirurgi, strålebehandling, afhængigt af sygdommens omfang.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Histiocytose X forekommer med en hyppighed på 1:50.000, og de fleste af de berørte er små børn, selvom der er tilfælde af børn i ungdomsårene. Voksne, ældre og primært mænd bliver dog ofte syge.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktorer

Faktorer, der prædisponerer for en ugunstig prognose, omfatter alder under 2 år og spredning af processen, især involvering af det hæmatopoietiske system, lever og/eller lunger.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenese

Langerhans cellehistiocytose (LCH) er en lidelse i dendritiske cellefunktioner. Forskellige kliniske syndromer for denne lidelse er historisk set blevet beskrevet som eosinofilt granulom, Hand-Schüler-Christian sygdom og Letterer-Siwe sygdom. Fordi disse syndromer kan være forskellige manifestationer af den underliggende lidelse, og fordi de fleste patienter med LCH har mere end ét syndrom, er definitionen af forskellige syndromer nu stort set historisk.

Histiocytose X er karakteriseret ved udvikling af unormal proliferation af dendritiske celler i et eller flere organer. Knogler, hud, tænder, tandkød, ører, endokrine organer, lunger, lever, milt, lymfeknuder og knoglemarv kan blive påvirket. Organer kan blive påvirket af prolifererende celler, der forårsager deres dysfunktion, eller disse organer kan opleve pres fra nærliggende, forstørrede organer. I halvdelen af tilfældene er flere organer påvirket.

[ 11 ], [ 12 ]

Symptomer histiocytose X

Symptomer og tegn varierer og afhænger af, hvilke organer der er infiltreret. Syndromer beskrives i henhold til historiske indikationer, men kun et lille antal patienter har klassiske manifestationer af sygdommen.

Eosinofil granulom

Solitært eller multifokalt eosinofilt granulom (60-80 % af tilfældene af histiocytose X) forekommer overvejende hos ældre børn og unge voksne, normalt under 30 år; incidensen er højst mellem 5 og 10 år. Knoglerne påvirkes oftest, ofte med smerter, manglende evne til at bære vægte og dannelse af en øm, blød hævelse (ofte varm).

[ 13 ], [ 14 ]

Hånd-Schüller-Christian sygdom

Dette syndrom (15-40 % af tilfældene af histiocytose X) forekommer hyppigst hos børn i alderen 2 til 5 år og sjældnere hos ældre børn og voksne. Det er en systemisk lidelse, der klassisk påvirker de flade knogler i kraniet, ribbenene, bækkenet og skulderbladet. De lange knogler og lumbosakralhvirvelsøjlen er mindre almindeligt involveret; håndled, hænder, fødder og halshvirvler er sjældent påvirket. Patienter præsenterer klassisk med exoftalmos på grund af en orbital tumormasse. Synstab eller strabismus er sjældent og er forårsaget af involvering af synsnerven eller orbitamusklerne. Tandtab på grund af apikal og gingival infiltration er almindeligt hos ældre patienter.

Den typiske manifestation af sygdommen er kronisk otitis media og otitis externa forårsaget af involvering af mastoidprocessen og den petrous del af tindingebenet med delvis obstruktion af øregangen. Diabetes insipidus er den sidste komponent i den klassiske triade, som omfatter involvering af fladbenet og exophthalmus, diagnosticeret hos 5-50% af patienterne, oftere hos børn med systemisk involvering af orbita og kranium. Op til 40% af børn med systemisk sygdom er karakteriseret ved lav statur. Infiltration af hypothalamus kan føre til udvikling af hyperprolaktinæmi og hypogonadisme. I sjældne tilfælde er andre symptomer mulige.

Letterer-Sieve sygdom

Denne systemiske sygdom (15-40% af tilfældene af histiocytose X) er den mest alvorlige form for histiocytose X. Den viser sig normalt hos børn under 2 år som et eksemlignende udslæt med skællende eksfoliering og seborré, undertiden lilla i farven, der påvirker hovedbunden, øregangene, maven og har også karakteristisk områder med bleudslæt på halsen og i ansigtet. Huddepitelisering kan fremme mikrobiel invasion, hvilket fører til sepsis. Otitis, lymfadenopati, hepatosplenomegali og i alvorlige tilfælde leverdysfunktion med hypoproteinæmi og nedsat syntese af koagulationsfaktorer udvikler sig ofte. Anoreksi, irritabilitet, udviklingsforstyrrelser og lungesymptomer (f.eks. hoste, takypnø, pneumothorax) er almindelige. Alvorlig anæmi og undertiden neutropeni forekommer; trombocytopeni er et dårligt prognostisk tegn. Forældre rapporterer ofte for tidlig tandfrembrud, hvilket er når tandkødet rent faktisk kommer frem, og umodent dentin blotlægges. Forældre kan være uforsigtige og hårdhændede med deres barn.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticering histiocytose X

Histiocytose X mistænkes hos patienter (især yngre) med uforklarlig lungeinfiltration, knoglelæsioner, øjenlæsioner eller ansigtsknogleabnormaliteter og hos børn under 2 år med typisk udslæt eller alvorlig uforklarlig multiorganpatologi.

Hvis der opdages karakteristiske symptomer, udføres en røntgenundersøgelse. Knoglelæsionerne har normalt skarpe kanter, er runde eller ovale i formen med en skrå kant, hvilket skaber indtryk af dybde. Nogle læsioner kan undertiden ikke skelnes fra Ewings sarkom, osteosarkom, andre godartede og ondartede patologier eller osteomyelitis.

Diagnosen stilles ved biopsi. Langerhanske celler er normalt tydeligt synlige, undtagen i ældre læsioner. Disse celler identificeres af en patolog med erfaring i diagnosticering af histiocytose X i henhold til deres immunhistokemiske karakteristika, som omfatter detektion af overflade-CD1a og S-100. Når diagnosen er stillet, skal sygdommens omfang bestemmes ved hjælp af passende laboratorie- og billeddiagnostiske teknikker.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling histiocytose X

Patienter bør regelmæssigt besøge specialiserede medicinske institutioner for at korrigere behandlingen af histiocytose X. Generel støttende behandling er af stor betydning og omfatter omhyggelig personlig hygiejne for at begrænse skader på ører, hud og mundhule. Kirurgisk behandling og endda resektioner ved alvorlige læsioner i tandkødet begrænser omfanget af skader på mundhulen. Brug af selenholdige shampooer 2 gange om ugen er et effektivt middel mod seboroisk dermatitis i hovedbunden. I mangel af en positiv effekt af brugen af shampoo påføres glukokortikoider lokalt i små mængder på små områder med skade.

Mange patienter har brug for hormonbehandling for diabetes insipidus eller andre manifestationer af hypofyse. Patienter med systemiske manifestationer af sygdommen kræver overvågning for kronisk dysfunktion, især kosmetiske eller funktionelle ortopædiske og hudproblemer, neurotoksicitet og psykologiske problemer, og kan have brug for psykosocial støtte.

Kemoterapi er indiceret til patienter med multiorganpåvirkning. De protokoller, der anbefales af Histiocytosis Society, anvendes, opdelt efter risikokategori. Hos næsten alle patienter med god respons på behandling kan behandlingen stoppes. Protokoller for dårlig respons på behandling er under udvikling.

Lokal kirurgi eller strålebehandling anvendes til sygdom, der involverer en enkelt knogle eller, mindre almindeligt, flere knoglelæsioner. Når læsioner er tilgængelige i ikke-kritiske områder, udføres kirurgisk curettage. Kirurgi bør undgås, hvis der er risiko for funktionel forringelse eller betydelige kosmetiske eller ortopædiske komplikationer. Strålebehandling kan være indiceret hos patienter med risiko for skeletdeformitet, synstab på grund af exoftalmos, patologiske frakturer, ødelæggelse af rygsøjlen og rygmarvsskade eller hos patienter med svære smerter. De anvendte doser af strålebehandling er forholdsvis lavere end dem, der anvendes til behandling af onkologiske sygdomme. Kirurgi og strålebehandling bør anvendes af specialister med erfaring i behandling af histiocytose X.

Hos patienter med multiorganinvolvering og progression af processen er standardbehandling ineffektiv, og mere aggressiv kemoterapi er nødvendig. Patienter, der ikke reagerer på andenlinjebehandling (salvage therapy), kan gennemgå knoglemarvstransplantation, eksperimentel kemoterapi eller immunsuppressiv og immunmodulerende behandling.

Vejrudsigt

Sygdommen, der er begrænset til hud, lymfeknuder og knogler hos patienter under 2 år, har en god prognose. Der observeres et betydeligt niveau af morbiditet og mortalitet hos unge patienter med multiorganinvolvering. Patienter med multiorganinvolvering tilhører højrisikogruppen. Omkring 25 % af patienterne er i lavrisikogruppen. Lavrisikokriterier er alder over 2 år, ingen involvering af det hæmatopoietiske system, lever, lunger, milt. Risikokriterier er alder under 2 år eller involvering af disse organer. Den samlede overlevelse hos patienter med multiorganinvolvering under behandling er omkring 80 %. Fatal udgang er stort set fraværende i lavrisikogruppen af patienter, men er mulig i højrisikogruppen af patienter, der ikke reagerede på initial behandling. Tilbagefald af sygdommen er almindelige. Perioder med forværring af sygdommens kroniske forløb kan forekomme, især hos voksne patienter.

[ 24 ], [ 25 ]