Hepatitis A - Symptomer

Symptomer på hepatitis A er karakteriseret ved en bred vifte af kliniske tegn: fra usynlige subkliniske former, der forekommer uden kliniske symptomer, til klinisk udtrykte former med udtalte symptomer på forgiftning og ret alvorlige metaboliske forstyrrelser.

I det typiske sygdomsforløb er der en tydelig cyklisk tilstand med en sekventiel ændring af fire perioder: inkubation, præikterisk, ikterisk og postikterisk. I betragtning af at anikteriske former ofte forekommer, er det mere korrekt at skelne mellem følgende sygdomsperioder: inkubation, prodromal eller initial (præikterisk), topperioden (fuld udvikling af sygdommen) og helingsperioden. Opdelingen i perioder er til en vis grad skematisk, da grænsen mellem dem ikke altid er klar. I nogle tilfælde kan den indledende (prodromale) periode være uudtrykt, og sygdommen begynder umiddelbart med gulsot. Fordelingen af inkubationsperioden er meget vigtig, da dens præcise afgrænsning muliggør en indledende differentiering af hepatitis A fra hepatitis B; studiet af den indledende periode bestemmer muligheden for tidlig diagnose af sygdommen, netop på det tidspunkt, hvor patienten er mest smitsom.

Rekonvalescensperioden kan i overensstemmelse med dens essens også kaldes genoprettende eller reparativ. Dette understreger dens store kliniske betydning, da helbredelse fra hepatitis A, omend uundgåelig, stadig sker i flere stadier og har flere muligheder.

Fra et patogenetisk synspunkt svarer inkubationsperioden til fasen med parenkymatøs diffusion og hepatisk replikation af virusset; den indledende (prodromale) periode - fasen med generalisering af infektionen (viræmi); peakperioden - fasen med metaboliske forstyrrelser (leverskade); rekonvalescensperioden - fasen med vedvarende reparation og eliminering af virusset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

De første tegn på hepatitis A

Inkubationsperioden for hepatitis A er fra 10 til 45 dage. Tilsyneladende kan den kun i sjældne tilfælde forkortes til 8 dage eller forlænges til 50 dage. I denne periode observeres ingen kliniske manifestationer af sygdommen. Aktiviteten af levercelleenzymer (ALT, ACT, F-1-FA osv.) stiger dog i blodet, og hepatitis A-virusset detekteres i fri cirkulation. Disse data er af stor praktisk betydning, da de underbygger det tilrådelige i at udføre serumtests for niveauet af disse enzymer i hepatitis A-fokusser, hvis der er mistanke om denne sygdom.

Sygdommen begynder normalt akut med en stigning i kropstemperaturen til 38-39 C, sjældnere til højere værdier, og forekomsten af berusningssymptomer (utilpashed, svaghed, appetitløshed, kvalme og opkastning). Fra sygdommens første dage klager patienterne over træthed, hovedpine, bitter smag og dårlig ånde, en følelse af tyngde eller smerter i højre hypokondrium, epigastrium eller uden en specifik lokalisering. Smerten er normalt kedelig eller kolikagtig. Den kan være stærk og give indtryk af et anfald af blindtarmsbetændelse, akut kolecystitis og endda kolelithiasis. En mærkbar ændring i humør er karakteristisk for prodromalperioden, udtrykt i irritabilitet, øget nervøsitet, lunefuldhed og søvnforstyrrelser. Hos 2/3 af patienterne i sygdommens præikteriske periode observeres gentagen opkastning, der ikke er forbundet med indtagelse af mad, vand og medicin, sjældnere er opkastning multiple. Forbigående dyspeptiske lidelser forekommer ofte: luft i maven, forstoppelse og, mindre almindeligt, diarré.

I sjældne tilfælde (10-15%) observeres der i den indledende periode katarrale symptomer såsom tilstoppet næse, hyperæmi i slimhinderne i orofarynx og let hoste. Disse patienter har som regel en reaktion med høj temperatur. Indtil for nylig blev katarrale symptomer ved hepatitis A tilskrevet den underliggende sygdom, hvilket gav nogle forfattere grund til at skelne mellem en influenzalignende variant af den præikteriske periode. Ifølge moderne opfattelser påvirker hepatitis A-virus ikke slimhinderne i orofarynx og luftvejene. Forekomsten af katarrale symptomer hos nogle patienter i den indledende periode med hepatitis A bør betragtes som manifestationer af en akut respiratorisk virussygdom.

Efter 1-2, sjældnere - 3 dage fra sygdommens begyndelse, normaliseres kropstemperaturen, og symptomerne på forgiftning svækkes noget, men generel svaghed, anoreksi, kvalme, opkastning og normalt øgede mavesmerter vedvarer stadig.

De vigtigste objektive symptomer i denne periode af sygdommen er en forøgelse af leverens størrelse, dens følsomhed og smerter ved palpation. En forøgelse af leverens størrelse observeres hos mere end halvdelen af patienterne, og fra sygdommens første dage palperes miltens kant i isolerede tilfælde. Leveren stikker normalt 1,5-2 cm ud under ribbebuens kant og har moderat tæthed.

Ved udgangen af den præikteriske periode observeres der som regel mørkfarvning af urinen (ølfarve hos 68% af patienterne), sjældnere - delvis misfarvning af afføring (lerfarve hos 33%). Hos nogle patienter er de kliniske manifestationer fra den indledende periode svagt udtrykte eller helt fraværende, og sygdommen begynder umiddelbart med en ændring i farven på urin og afføring. Denne variant af hepatitis A-udbruddet forekommer hos 10-15% af patienterne, normalt i milde eller milde former af sygdommen.

Det beskrevne typiske symptomkompleks fra den indledende (præikteriske) periode af hepatitis A er i fuld overensstemmelse med sygdommens patogenese. Generaliseringen af infektionen (viræmi), der forekommer i denne periode, afspejles i manifestationerne af infektiøs toksikose i sygdommens første dage med et klinisk billede, der er ukarakteristisk med hensyn til specificitet, hvorefter symptomerne på hepatitis A allerede på sygdommens 3.-4. dag, sammen med aftagelsen af det infektiøs-toksiske syndrom, afsløres og gradvist øges, hvilket indikerer en stadigt stigende forstyrrelse af leverens funktionelle tilstand.

Symptomer på forgiftning i den indledende periode er korreleret afhængige af viruskoncentrationen i blodet. Den højeste koncentration af virusantigenet detekteres i de første dage af den indledende periode, hvor symptomerne på forgiftning er mest udtalte. Ved slutningen af prodromperioden begynder viruskoncentrationen i blodet at falde, og allerede 3-5 dage efter gulsotets indtræden detekteres virusantigenet i blodet som regel ikke.

Manifestationerne af den indledende (præikteriske) periode af hepatitis A er polymorfe, men dette kan ikke tjene som grundlag for at skelne mellem individuelle kliniske syndromer (astenovegetative, dyspeptiske, katarrale osv.), som mange forfattere gør. Hos børn synes en sådan sondring mellem syndromer upassende, da syndromer for det meste observeres i kombination, og det er vanskeligt at skelne mellem den primære betydning af nogen af dem.

Trods heterogeniteten i de kliniske manifestationer og fraværet af patognomoniske symptomer på hepatitis A i den præikteriske periode, kan hepatitis A mistænkes i denne periode baseret på den karakteristiske kombination af forgiftningssymptomer med tegn på begyndende leverskade (forstørrelse, kompaktion og ømhed). Diagnosen forenkles betydeligt af tilstedeværelsen af mørk urin og misfarvet afføring, en epidemisk situation, og kan understøttes af laboratorietests. Den vigtigste af dem i denne periode af sygdommen er hyperenzymi. Aktiviteten af næsten alle levercelleenzymer (ALAT, AST, F-1-FA, sorbitoldehydrogenase, glutamatdehydrogenase, urocaninase osv.) øges kraftigt i de første dage af sygdommen hos alle patienter. Thymoltesten og beta-lyloproteiner øges også.

Bestemmelse af bilirubin i blodserum i denne periode af sygdommen har mindre diagnostisk værdi sammenlignet med enzymatiske tests og sedimentationstests. Den samlede mængde bilirubin er ved sygdommens begyndelse endnu ikke forhøjet, men det er stadig ofte muligt at detektere et forhøjet indhold af dens bundne fraktion. Fra sygdommens første dage stiger mængden af urobilin i urinen, og ved slutningen af den præikteriske periode detekteres galdepigmenter med stor regelmæssighed.

Ændringer i perifert blod er ikke typiske. Rødt blod ændres ikke, ESR øges ikke, nogle gange ses en hurtigt forbigående let leukocytose.

Varigheden af prodromperioden varierer ifølge forskellige forfattere inden for ret betydelige grænser: fra flere dage til 2 eller endda 3 uger. Hos børn overstiger den generelt ikke 5-8 dage, kun hos 13% af patienterne er den præikteriske periode fra 8 til 12 dage.

De fleste forfattere mener, at varigheden af prodromperioden afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Hos voksne er sygdommen mildere, jo kortere prodromperioden er. Ifølge vores data, som stemmer overens med data fra de fleste børnelæger, er sværhedsgraden af viral hepatitis større, jo kortere den præikteriske periode er. Ved milde former for hepatitis A optræder gulsot normalt på den 4.-7. dag, og ved moderate former - på den 3.-5. Samtidig begynder sygdommen ved milde former straks med forekomsten af gulsot 2 gange oftere end ved moderate former. Dette forklares tilsyneladende af, at ved milde former er symptomerne på forgiftning i den præikteriske periode så svagt udtrykt, at de kan forblive ubemærkede.

Symptomer på hepatitis A i den ikteriske periode

Overgangen til peakperioden (ikterperioden) sker normalt med en tydelig forbedring af den generelle tilstand og et fald i klager. Ved forekomsten af gulsot kan den generelle tilstand hos 42% af patienterne med hepatitis A vurderes som tilfredsstillende, og hos resten - som moderat svær i yderligere 2-3 dage af den ikteriske periode. I de følgende dage viser disse patienter også praktisk talt ingen symptomer på forgiftning eller er svagt udtrykt, og den generelle tilstand kan vurderes som tilfredsstillende.

Først opstår gulfarvning af senehinden, den hårde og bløde gane, derefter - huden i ansigtet, kroppen, senere - ekstremiteterne. Gulsot tiltager hurtigt, inden for 1-2 dage, ofte bliver patienten gul som "natten over".

Gulsot ved hepatitis A kan være mild eller moderat i intensitet. Når gulsot ved hepatitis A er nået sit højdepunkt, begynder det at aftage efter 2-3 dage og forsvinder efter 7-10 dage. I nogle tilfælde kan det vare i 2-3 uger. Gulsot varer længst i hudfolderne, på ørerne, slimhinden i den bløde gane, især under tungen og på senehinden - i form af "marginal ikterus med kanter". Kløe i huden er ikke typisk for hepatitis A, men i nogle tilfælde er det muligt på højdepunktet af gulsot, især hos børn i præpubertal eller pubertetsperioden, såvel som hos voksne.

Hududslæt er ikke typiske for hepatitis A; kun få patienter oplever urtikarielt udslæt, som altid kan være forbundet med en fødevareallergi.

Med gulsots fremkomst øges leverens størrelse yderligere, dens kant bliver tættere, afrundet (mindre ofte skarp), smertefuld ved palpation. Stigningen i leverens størrelse svarer hovedsageligt til sværhedsgraden af hepatitis: i en mild form af sygdommen stikker leveren normalt 2-3 cm ud under kanten af kostalbuen, og i en moderat form - 3-5 cm.

Stigningen i leverstørrelse er for det meste ensartet, men ofte er én lap, normalt den venstre, overvejende påvirket.

Forstørret milt ved hepatitis A observeres relativt sjældent - ikke mere end hos 15-20% af patienterne, men dette symptom på hepatitis A kan stadig tilskrives typiske eller endda patognomoniske tegn på sygdommen. Normalt stikker milten højst 1-1,5 cm ud under kanten af riften, dens kant er afrundet, moderat komprimeret, smertefri ved palpation. Forstørret milt ses normalt i den akutte periodes højdepunkt: når gulsot forsvinder, palperes milten kun hos isolerede patienter. De fleste forfattere anerkender ikke en definitiv sammenhæng mellem forstørret milt og sygdommens sværhedsgrad, såvel som intensiteten af gulsot.

Ændringer i andre organer med hepatitis A er svagt udtrykt. Det er muligt kun at bemærke moderat bradykardi, et vist fald i arterielt tryk, svækkelse af hjertetoner, urenhed af den første tone eller en let systolisk mumlen ved apex, en let accentuering af den anden tone på venstre ventrikelarterie, kortvarige ekstrasystoler.

Kardiovaskulære forandringer ved hepatitis A spiller aldrig en væsentlig rolle i sygdomsforløbet. Elektrokardiografiske forandringer, der hovedsageligt udtrykkes i udfladning og sænkning af T-takken, let acceleration af QRS-komplekset, undertiden et vist fald i ST-intervallet, bør fortolkes som et resultat af ekstrakardiale påvirkninger, dvs. som et "infektiøst hjerte", og ikke som en indikator for myokardieskade.

Ændringer i nervesystemet i det kliniske billede af hepatitis A er ikke af væsentlig betydning. Ved sygdommens debut kan der dog registreres en vis generel depression af centralnervesystemet, udtrykt i humørsvingninger, nedsat aktivitet, sløvhed og dynamik, søvnforstyrrelser og andre manifestationer.

I typiske tilfælde af hepatitis A er urinen intenst mørkfarvet (især skum), og mængden er reduceret. På højdepunktet af kliniske manifestationer findes der ofte spor af protein, enkelte erytrocytter, hyaline og granulære cylindre i urinen.

Udskillelsen af bilirubin i urinen er et af de karakteristiske symptomer på al hepatitis. Klinisk udtrykkes dette ved forekomsten af mørk urin. Ved hepatitis A korrelerer intensiteten af bilirubinudskillelsen i urinen nøje med indholdet af konjugeret (direkte) bilirubin i blodet - jo højere niveauet af direkte bilirubin i blodet er, desto mørkere er urinens farve. I denne periode af sygdommen ændres funktionelle leverprøver til det maksimale. Bilirubinindholdet i blodserum er forhøjet, hovedsageligt på grund af den konjugerede fraktion, aktiviteten af levercelleenzymer er altid forhøjet, ændringer i andre typer metabolisme øges.

Hæmatologiske ændringer i hepatitis A er tvetydige; de afhænger af sygdomsstadiet, patientens alder og sværhedsgraden af den patologiske proces.

På sygdommens højdepunkt observeres en vis fortykkelse af blodet med en samtidig stigning i mængden af intracellulær væske. Hæmatokritindekset stiger. Erytrocyttens volumen stiger med et næsten uændret gennemsnitligt hæmoglobinindhold. Antallet af erytrocytter ændrer sig ikke signifikant. Procentdelen af reticulocytter på sygdommens højdepunkt er ofte forhøjet. Ved punktering af brystbenet ses en stigning i antallet af erytroblastiske elementer, knoglemarvserytropeni, mild eosinofili, modning (inden for små grænser) af granuloblastiske elementer. Der observeres også en vis stigning i antallet af differentierede cellulære elementer og en udtalt plasmacelle-reaktion. Alle disse ændringer kan forklares ved irritationstilstanden i knoglemarvens erytropoieseapparat forårsaget af den forårsagende virus.

ESR ved hepatitis A er normal eller let langsom. Dens stigning observeres, når en bakteriel infektion tilføjes. I hvide blodlegemer er normocytose eller moderat leukopeni mest almindelig, med relativ og absolut neutropeni, monocytose og lymfocytose. Kun i nogle tilfælde - mild leukocytose. I nogle tilfælde observeres en stigning i plasmaceller.

For den indledende (præ-ikteriske) periode er en let leukocytose med et skift til venstre typisk; med forekomsten af gulsot er antallet af leukocytter normalt eller under det normale; i rekonvalescensperioden er antallet af leukocytter normalt.

Fasen med omvendt udvikling forekommer på den 7.-14. dag fra sygdommens begyndelse og er karakteriseret ved fuldstændig forsvinden af berusningssymptomer, forbedret appetit, reduktion og forsvinden af gulsot, en signifikant stigning i diurese (polyuri), galdepigmenter detekteres ikke i urinen, og urobilinlegemer fremkommer, afføringen er farvet.

I sygdommens normale forløb fortsætter faldet i kliniske manifestationer i 7-10 dage. Fra dette tidspunkt føler patienterne sig ret raske, men ud over en forøgelse af leverens og undertiden miltens størrelse forbliver deres funktionelle leverprøver patologisk ændrede.

Rekonvalescensperioden (præikterisk) er karakteriseret ved normalisering af leverens størrelse og genoprettelse af dens funktionelle tilstand. I nogle tilfælde kan patienter stadig klage over hurtig træthed efter fysisk anstrengelse, mavesmerter, forstørret lever, dysproteinæmi, episodisk eller konstant stigning i aktiviteten af levercelleenzymer. Disse symptomer på hepatitis A observeres isoleret eller i forskellige kombinationer. Varigheden af rekonvalescensperioden er omkring 2-3 måneder.

Forløbet af hepatitis A

Forløbet af hepatitis A kan være akut og langvarigt og glat i naturen, uden eksacerbationer, med eksacerbationer, såvel som med komplikationer fra galdevejene og med lagdeling af interkurrente sygdomme.

Sondringen mellem akut og langvarigt forløb er baseret på tidsfaktoren. Ved akut forløb sker fuldstændig genoprettelse af leverstruktur og -funktion inden for 2-3 måneder, mens det ved langvarigt forløb sker inden for 5-6 måneder fra sygdommens debut.

Akut forløb

Akut forløb observeres hos 90-95% af patienter med verificeret hepatitis A. Inden for det akutte forløb kan der være en meget hurtig forsvinden af kliniske symptomer på hepatitis A, og ved udgangen af 2-3 uger af sygdommen sker der fuldstændig klinisk bedring med normalisering af leverens funktionelle tilstand, men der kan også være en langsommere omvendt dynamik af kliniske manifestationer med en langsom, mørk bedring af leverfunktioner. Hos disse patienter passer sygdommens samlede varighed ind i tidsrammen for akut hepatitis (2-3 måneder), men i 6-8 uger efter gulsots forsvinden kan visse klager forblive (appetittab, ubehag i leveren osv.), samt en forstørrelse, hærdning eller ømhed i leveren, sjældent - en forstørrelse af miltens størrelse, ufuldstændig normalisering af leverfunktioner (ifølge resultaterne af funktionelle tests) osv.

Blandt de 1158 børn, vi undersøgte, som havde haft hepatitis A, havde 2/3 slet ingen kliniske symptomer på hepatitis A ved udskrivelse fra hospitalet (25.-30. sygedag), og de fleste leverfunktionstests var vendt tilbage til normal. Forgiftningssymptomerne var forsvundet hos 73% af børnene inden den 10. sygedag. Gulfarvning af huden var forsvundet inden den 15. sygedag hos 70% af børnene, mens den hos de resterende 30% vedvarte som let ikterus i senehinden i op til 25 dage. Fuldstændig normalisering af pigmentmetabolismeindekserne var sket inden den 20. sygedag hos 2/3 af børnene og inden den 25-30. sygedag hos resten. Aktiviteten af levercelleenzymer havde nået normale værdier på dette tidspunkt hos 54% af patienterne; Hos 41% af børnene var leverstørrelsen normaliseret i denne periode, hos de resterende 59% stak leverkanten ud under ribbebuen (med højst 2-3 cm), men hos de fleste af dem kunne denne stigning være forbundet med aldersrelaterede træk. Efter 2 måneder fra sygdommens debut havde kun 14,2% af børnene, der havde haft hepatitis A, mindre hyperenzymi (ALT-aktivitet oversteg normalværdierne med højst 2-3 gange) i kombination med en lille stigning i leverstørrelse (leverkanten stak ud under ribbebuen med 1-2 cm), en stigning i thymoltestindikatoren og dysproteinæmi. Vi vurderede den patologiske proces i disse tilfælde som forlænget rekonvalescens. Det videre forløb af sygdommen var hos de fleste af disse patienter også godartet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Langvarigt kursus

Ifølge moderne koncepter bør langvarig hepatitis forstås som en patologisk proces, der er karakteriseret ved vedvarende kliniske, biokemiske og morfologiske tegn på aktiv hepatitis, der varer fra 3 til 6-9 måneder. Ved hepatitis A er langvarig hepatitis relativt sjælden. SN Sorinsoy observerede et langvarigt forløb af hepatitis A hos 2,7% af patienterne, IV Shakhgildyan - hos 5,1, PA Daminov - hos 10%. Det relativt brede udvalg af udsving i hyppigheden af langvarig hepatitis A kan ikke kun forklares ved den forskellige patientsammensætning, men primært ved de forskellige tilgange til diagnose. Langvarig hepatitis anses normalt for at omfatte alle tilfælde af sygdommen, der varer fra 3 til 9 måneder. Ved hepatitis A bør langvarig hepatitis diagnosticeres, hvis sygdommens varighed er mere end 2 måneder.

Hos de observerede patienter med langvarig hepatitis A adskilte sygdommens indledende manifestationer sig kun lidt fra dem ved akut hepatitis. Sygdommen begyndte som regel akut med en stigning i kropstemperaturen til 38-39 °C og forekomsten af forgiftningssymptomer. Varigheden af den præ-ikteriske periode var i gennemsnit 5 + 2 dage. Ved forekomsten af gulsot svækkedes forgiftningssymptomerne normalt. Gulsot nåede sin maksimale sværhedsgrad på den 2.-3. dag af den ikteriske periode. I de fleste tilfælde forsvandt symptomerne på forgiftning og gulsot inden for den tidsramme, der svarede til sygdommens akutte forløb. Overtrædelse af cyklussen blev kun observeret i perioden med tidlig rekonvalescens. Samtidig forblev leverens størrelse forstørret i lang tid, sjældent miltens. I blodserum viste aktiviteten af levercelleenzymer ikke en tendens til at normalisere sig, og thymoltestværdierne forblev høje. Hos en fjerdedel af patienterne med klar initial positiv dynamik af kliniske og biokemiske parametre i rekonvalescensperioden steg aktiviteten af ALAT og F-1-FA igen, og resultaterne af thymoltesten steg, mens kun i isolerede tilfælde forekom mindre (mængden af bilirubin var ikke højere end 35 μmol/l) og kortvarig gulsot.

Det er vigtigt at understrege, at langvarig hepatitis A altid ender med helbredelse.

Morfologiske data opnået under en leverpunkturbiopsi 4-6 måneder efter sygdommens debut indikerede en fortsættelse af den akutte proces i fravær af tegn på kronisk hepatitis.

De præsenterede faktuelle data viser, at helingsprocessen i tilfælde af langvarig hepatitis A kan være betydeligt forsinket og vare i mere end 6 måneder. Dette giver dog ikke grundlag for at betragte sådanne former som kronisk hepatitis. Oprindelsen af langvarig hepatitis A er baseret på de særlige forhold ved den immunologiske respons. Indikatorerne for cellulær immunitet hos sådanne patienter i hele den akutte periode er karakteriseret ved et lille fald i antallet af T-lymfocytter og en næsten fuldstændig mangel på ændringer i de immunregulerende subpopulationer. Samtidig afviger forholdet mellem T-hjælpere/T-suppressorer ikke fra normale værdier. Fraværet af omfordeling af immunregulerende subpopulationer bidrager formodentlig ikke til globulinproduktion. Hos patienter med langvarig hepatitis A er antallet af B-lymfocytter og koncentrationen af serum-IgG og IgM på højdepunktet af den akutte periode normalt inden for normale værdier, og niveauet af specifik anti-HAV-klasse IgM er, selvom det stiger, ubetydeligt. Først ved udgangen af den 2. måned fra sygdommens debut ses et lille fald i antallet af T-suppressorer, hvilket i sidste ende fører til en stigning i antallet af B-lymfocytter, en stigning i koncentrationen af serumimmunoglobuliner på 1,5-2 gange og en stigning i niveauet af specifik anti-HAV-klasse IgM. Sådanne immunologiske ændringer førte til en forsinket, men stadig fuldstændig eliminering af virussen og helbredelse.

Med hensyn til arten af det immunologiske respons ligner langvarig hepatitis A således akut hepatitis, med den eneste forskel, at den er karakteriseret ved langsom specifik immunogenese og dannelsen af en forlænget cyklus af den infektiøse proces.

Aktuel med forværring

En eksacerbation er en stigning i de kliniske tegn på hepatitis og en forværring af indekserne for funktionelle leverprøver på baggrund af en vedvarende patologisk proces i leveren. Eksacerbationer bør skelnes fra tilbagefald - den gentagne forekomst (efter en periode uden synlige manifestationer af sygdommen) af sygdommens hovedsyndrom i form af en forøgelse af leverens størrelse, ofte miltens, forekomsten af gulsot, en stigning i kropstemperatur osv. Tilbagefald kan også forekomme i form af en anicterisk variant. Både eksacerbationer og tilbagefald ledsages altid af en stigning i aktiviteten af hepatocellulære enzymer. Tilsvarende ændringer i sedimentære proteinprøver og andre laboratorietests detekteres. I nogle tilfælde observeres kun en afvigelse fra normen i leverprøver uden kliniske manifestationer af sygdommen. Disse er de såkaldte biokemiske eksacerbationer.

Årsagerne til eksacerbationer og tilbagefald er i øjeblikket ikke præcist fastslået. I betragtning af at tilbagefald i de fleste tilfælde forekommer 2-4 måneder efter hepatitis A-debut, kan man antage superinfektion med vira af en anden type hepatitis. Ifølge litteraturen påvises der i halvdelen af tilfældene under et tilbagefald forbigående HBs-antigenæmi, hvilket indikerer overlejret hepatitis B. Det er blevet vist, at ved overlejring af hepatitis B kan forløbet af hepatitis A være bølgende på grund af enzymatiske eksacerbationer, eller der kan forekomme tilbagefald, der fortsætter med et typisk klinisk billede af hepatitis B. Undersøgelser udført i vores klinik bekræfter superinfektionens ledende rolle i forekomsten af tilbagefald i hepatitis A. Hos næsten alle patienter med det såkaldte tilbagefald af hepatitis A dokumenterede vi superinfektion med HB-virus eller kunne ikke udelukke overlejring af viral hepatitis "hverken A eller B".

Men hvis spørgsmålet om oprindelsen af hepatitis A-tilbagefald er løst entydigt af de fleste forskere - superposition af en anden type hepatitis, er det ikke altid let at forstå årsagen til eksacerbationer. Ofte forekommer eksacerbationer af hepatitis A hos patienter med såkaldt forlænget rekonvalescens, det vil sige på baggrund af den stadig bevarede aktivitet af levercelleenzymer og afvigelser fra normen for andre leverprøver. Væksten i aktiviteten af den patologiske proces i leveren sker i sådanne tilfælde uden åbenlyse grunde og som regel på baggrund af blodcirkulationen af specifikke anti-HAV-klasse IgM. Man kan selvfølgelig antage, at der i disse tilfælde er infektion med en anden antigenisk variant af hepatitis A-virus, men der er stadig mere grund til at tro, at hovedårsagen til eksacerbation er aktiveringen af virusset hos en patient med funktionel insufficiens af immunsystemet og en forsinkelse i et fuldt immunologisk respons, hvilket kan resultere i et lavt niveau af specifikke antistoffer af genese og et gentagne gennembrud af virusset i fri cirkulation. I en række tilfælde observerede vi i perioden før eksacerbationen et fald i titeren af anti-HAV klasse IgA i blodserumet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forløb med skader på galdegangene

Ved hepatitis A ledsages galdevejsskader normalt af dyskinetiske fænomener, som kan diagnosticeres på ethvert stadie af sygdommen. Den dominerende type dyskinesi er hypertonisk, karakteriseret ved hypertension i depressormusklen, øget tonus i galdeblærekanalen og galdeblæren. Disse ændringer observeres ved enhver form for hepatitis A, men er mere udtalte i den moderate form, især hos patienter med kolestatisk syndrom.

Hos de fleste patienter med ræve forsvinder kinetiske fænomener i galdevejene uden behandling, da symptomerne på viral leverskade elimineres, hvilket gør det muligt at forbinde deres forekomst i den akutte periode af sygdommen direkte med HAV-infektion. Galdevejsskader i den akutte periode af hepatitis A påvirker ikke signifikant arten af forløbet af den patologiske proces i leveren. Den samlede varighed af sygdommen falder i de fleste tilfælde inden for rammerne af akut hepatitis. Kun i sjældne tilfælde ledsages galdevejsskader af kolestatisk syndrom. Galdevejsskader opdages ofte i restitutionsperioden. I dette tilfælde klager patienterne over periodiske mavesmerter, kvalme og undertiden opkastning. De har ofte bøvs på tom mave. En objektiv undersøgelse kan afsløre leversmerter, hovedsageligt i galdeblærens projektion. I nogle tilfælde observeres positive "blære"-symptomer på hepatitis A og hepatomegali uden tydelige subjektive klager.

Forløb med overlappende interkurrente sygdomme

Det er generelt accepteret, at kombinationen af to infektionssygdomme altid påvirker deres kliniske forløb. Mange anser også interkurrente sygdomme som en af de mulige årsager til forværringer, tilbagefald og langvarigt forløb af hepatitis A.

Litteraturen udtrykker en mening om den forværrende effekt på sygdomsforløbet af sådanne interkurrente infektioner som dysenteri, lungebetændelse, tyfusfeber, akutte respiratoriske virusinfektioner, mæslinger, kighoste, samt helminthisk invasion, gastroduodenitis, ulcerøs colitis og mange andre.

Det skal dog bemærkes, at størstedelen af litteraturdataene om problemet med blandet hepatitis ikke er overbevisende, da observationerne blev udført på verificeret hepatitis A og derfor ikke udelukkede hepatitis B, C og "hverken A eller B" i denne patientgruppe.

Blandt de 987 patienter med verificeret hepatitis A, som vi observerede, forekom sygdommen i 33% af tilfældene i kombination med andre infektioner, herunder 23% med akutte respiratoriske virusinfektioner og 4% med urinvejsinfektioner.

Der er ingen signifikant indflydelse af interkurrente sygdomme på sværhedsgraden af kliniske manifestationer, graden af funktionelle forstyrrelser, samt arten af forløbet, umiddelbare og fjerne udfald af hepatitis A. Kun hos individuelle patienter med overlejret interkurrent sygdom blev der igen observeret forstørret leverstørrelse, øget aktivitet af lever-lungeenzymer, forhøjede thymol-testværdier og endda en langsommere hastighed for funktionel genopretning af leveren. Men selv hos disse patienter var det ikke muligt at forbinde de bemærkede ændringer udelukkende med den overlejrede infektion. Spørgsmålet om den gensidige indflydelse af hepatitis A og samtidige sygdomme kan naturligvis ikke betragtes som fuldstændigt løst; efter vores mening er der ikke tilstrækkelig grund til at overdrive betydningen af interkurrente sygdomme for sværhedsgraden, arten af forløbet og udfaldene af hepatitis A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klassificering af hepatitis A

Hepatitis A klassificeres efter type, sværhedsgrad og forløb.

Indikatorer for alvorlighed:

• klinisk - øget kropstemperatur, opkastning, nedsat appetit, hæmoragiske manifestationer, intens gulsot, forstørret lever;
• laboratorium - bilirubinindhold, protrombin, sublimatiter osv.

Type	Form	Flyde
		Efter varighed	Af natur
Typisk	Let Mellem Tung	Akut langvarig	Uden eksacerbationer Med eksacerbationer Med komplikationer fra galdevejene Med interkurrente sygdomme
Atypisk	Anicterisk slettet subklinisk

Typiske former omfatter alle tilfælde ledsaget af gulfarvning af huden og synlige slimhinder, atypiske former omfatter ikke-ikteriske, slettede og subkliniske. Typisk hepatitis A kan være mild, moderat eller svær. Atypiske tilfælde er normalt milde.

Som med andre infektionssygdomme kan sværhedsgraden af hepatitis A kun vurderes på sygdommens højdepunkt, når alle symptomer på hepatitis A har nået deres maksimale udvikling, mens det er nødvendigt at tage hensyn til sværhedsgraden af den præikteriske periode.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kliniske former for hepatitis A

Symptomer på generel forgiftning (forhøjet kropstemperatur, opkastning, adynami, nedsat appetit) i den indledende, præ-ikteriske periode er mere udtalte, jo mere alvorlig sygdomsformen er. En kort præ-ikterisk periode er typisk for mere alvorlige former. Forskelle i forgiftning afhængigt af sygdommens sværhedsgrad er særligt tydelige i den ikteriske periode. Ved milde og moderate former af sygdommen, med forekomsten af gulsot, svækkes symptomerne på forgiftning betydeligt eller forsvinder endda helt. Ved alvorlige former, med forekomsten af gulsot, forværres patienternes tilstand derimod på grund af forekomsten af "metabolisk" eller sekundær toksikose. Patienterne klager over hovedpine, svimmelhed, generel svaghed og appetitløshed.

Objektive kriterier for sværhedsgraden af viral hepatitis hos patienter omfatter graden af leverforstørrelse og intensiteten af gulsot.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Moderat hepatitis A

Forekommer hos 30% af patienterne. Karakteriseret ved moderate symptomer på forgiftning. I den præikteriske periode stiger kropstemperaturen til 38-39 °C i 2-3 dage. Karakteriseret ved sløvhed, humørsvingninger, dyspeptiske symptomer (kvalme, opkastning), mavesmerter, undertiden tarmforstyrrelser. Varigheden af den præikteriske periode er i gennemsnit 3,3 ± 1,4 dage, dvs. den er kortere end ved milde former af sygdommen. Ved forekomst af gulsot fortsætter symptomerne på forgiftning, omend svækkelse; sløvhed og appetitløshed - i alt kvalme, undertiden opkastning - hos en tredjedel subfebril kropstemperatur - hos halvdelen af patienterne. Gulsot fra moderat til betydelig, i isolerede tilfælde er kløe i huden mulig. Leveren er smertefuld, dens kant er tæt, stikker 2-5 cm ud under ribbuen. Milten er forstørret hos 6-10% af patienterne, palperet ved kanten af ribbuen. Bradykardi ses ofte, og ofte - hypotension. Mængden af urin er reduceret.

I blodserum er niveauet af total bilirubin fra 85 til 150 μmol/l, sjældent op til 200 μmol/l, inklusive fri (indirekte) op til 50 μmol/l. Et fald i protrombinindekset (op til 70%), sublimatiter (op til 1,7 U) er muligt. Aktiviteten af organspecifikke enzymer overstiger normale værdier med 15-25 gange.

Sygdomsforløbet er normalt cyklisk og godartet. Forgiftningssymptomer varer normalt ved indtil sygdommens 10.-14. dag, gulsot - 2-3 uger. Fuldstændig genoprettelse af leverstruktur og -funktion sker på sygdommens 40.-60. dag. Et langvarigt forløb observeres kun hos 3% af patienterne.

Alvorlig form for hepatitis A

Det er ekstremt sjældent ved hepatitis A og forekommer hos højst 5% af patienterne. Det ser ud til, at alvorlige former for hepatitis A er meget mere almindelige ved vandbårne infektioner.

De karakteristiske tegn på en alvorlig form er forgiftning og udtalte biokemiske ændringer i blodserum. Sygdommen begynder altid akut med en stigning i kropstemperaturen til 39-40 °C. Fra de første dage er svaghed, anoreksi, kvalme, gentagen opkastning, mavesmerter karakteristiske, svimmelhed og mavebesvær er mulige. Den præikteriske periode er ofte kort - 2-3 dage. Ved forekomsten af gulsot forbliver patienternes tilstand alvorlig. Patienterne klager over generel svaghed, hovedpine, svimmelhed, fuldstændig mangel på appetit. Gulsot tiltager hurtigt, inden for 24 timer, normalt lys, men der er ingen kløe. Hæmoragiske udslæt er mulige på huden, de optræder normalt på nakken eller skuldrene efter påføring af en tourniquet på grund af intravenøs manipulation. Hjertelyde er dæmpede, pulsen er hurtig, blodtrykket har tendens til at falde. Leveren er kraftigt forstørret, dens palpation er smertefuld, milten er forstørret.

Det samlede bilirubinindhold i blodserum er mere end 170 μmol/l. Niveauet af konjugeret bilirubin er overvejende forhøjet, men 1/3 af det samlede bilirubin er den frie fraktion. Protrombinindekset falder til 40%, sublimatiteren - til 1,4 BD, aktiviteten af organspecifikke levercelleenzymer er kraftigt forhøjet, især i den præikteriske periode og i de første dage af gulsot. Sygdommen forløber gnidningsløst. Et langvarigt forløb ses næsten aldrig.

Anicterisk form af hepatitis A

Det karakteristiske træk ved denne sygdomsform er den fuldstændige mangel på hysteri i hud og senehinde under hele sygdomsforløbet. Ved målrettet undersøgelse af grupper i epidemiske foci af hepatitis A diagnosticeres anicteriske former 3-5 gange oftere end ikteriske.

De kliniske manifestationer af den anikteriske form er praktisk talt ikke forskellige fra dem ved milde typiske former.

Anicteriske former for hepatitis A er karakteriseret ved en kombination af dyspeptiske og astenovegetative symptomer med en forøgelse af leverens størrelse samt en ændring i urinens farve på grund af en forøgelse af koncentrationen af urobilin og galdepigmenter. Øget aktivitet af levercelleenzymer (ALT, AST, F-1-FA osv.) detekteres altid i blodserumet, thymol-testværdierne er signifikant forhøjede, indholdet af konjugeret bilirubin stiger ofte, men niveauet af total bilirubin overstiger ikke 35 μmol/l. Protrombinindekset og sublimatiteren er altid inden for normale værdier. Kliniske symptomer på hepatitis A, med undtagelse af en forøgelse af leverens størrelse samt forstyrrelser i biokemiske parametre, varer i anicteriske former i kort tid. Patientens generelle tilstand er praktisk talt ikke forstyrret, og derfor kan patienten med utilstrækkelig omhyggelig observation udholde sygdommen på benene og forblive i teamet.

[ 28 ]

Slettet formular

Den latente form omfatter tilfælde af viral hepatitis med svagt udtalte hovedsymptomer på sygdommen. Et karakteristisk træk ved den latente form er en næppe mærkbar gulfarvning af huden, synlige slimhinder og senehinde, som forsvinder efter 2-3 dage. I den latente form er symptomerne på hepatitis A i den indledende (prodromale) periode ubetydelige eller fraværende. En kortvarig (1-2 dage) stigning i kropstemperatur, sløvhed, svaghed og appetitnedsættelse er mulig: en forøgelse af leverens størrelse er ubetydelig. Mørk urin og misfarvet afføring observeres med stor konstanthed, men i kort tid. Moderat øget aktivitet af levercelleenzymer detekteres i blodet. Indholdet af total bilirubin er let forhøjet på grund af den konjugerede (direkte) fraktion. Thymol-testindikatorerne er forhøjet med 1,5-2 gange. Generelt kan de kliniske og biokemiske manifestationer af den latente form karakteriseres som en let, rudimentær variant af den milde typiske form, som har et abortivt forløb. Dens betydning, ligesom med den anicteriske form, ligger i vanskeligheden ved genkendelse med de deraf følgende epidemiologiske konsekvenser.

Subklinisk (usynlig) form

I modsætning til anicterisk og eroderet hepatitis er der i denne form slet ingen kliniske manifestationer. Diagnosen stilles kun ved laboratorieundersøgelse af personer, der er i kontakt med patienter med viral hepatitis. Af de biokemiske tests er de vigtigste for diagnosen af sådanne former indikatorerne for enzymatisk aktivitet, og frem for alt en stigning i aktiviteten af ALT og F-1-FA i blodserum; sjældnere stiger AST-aktiviteten, og der påvises en positiv thymoltest. Hos alle patienter med den subkliniske form af hepatitis A findes specifikke antistoffer i blodet - anti-HAV klasse IgM, hvilket er af afgørende betydning for diagnosen. Det er en udbredt opfattelse, at i foci af hepatitis A bliver de fleste patienter inficeret og lider hovedsageligt af den usynlige form af sygdommen. I foci af hepatitis A påvises der for en sygdom, der diagnosticeres klinisk og ved hjælp af biokemiske tests, i gennemsnit 5-10 patienter med tilstedeværelse af hepatitis A-virus i afføring. Det har vist sig, at hvis kontakter med hepatitis A-foci undersøges udelukkende ved hjælp af biokemiske tests, påvises sygdommen i gennemsnit 15%, hvorimod den, når der anvendes virologiske metoder, påvises i 56 og endda 83% af kontakterne.

Den høje prævalens af subkliniske former for hepatitis A fremgår af, at kun 10-15% af patienter med anti-HAV klasse IgM lider af den ikteriske form af sygdommen. Betydningen af usynlige subkliniske former for hepatitis A er, at de, når de forbliver uopdagede, ligesom anikteriske former fungerer som et usynligt led, der konstant understøtter kæden af den epidemiske proces.

Viral hepatitis A med kolestatisk syndrom

I denne variant af viral hepatitis træder symptomerne på mekanisk gulsot i forgrunden i det kliniske billede. Der er grund til at tro, at denne form for sygdommen ikke har nogen klinisk uafhængighed. Kolestasesyndrom kan forekomme både i milde og i mere alvorlige former af sygdommen. Dens udvikling er baseret på galderetention på niveau med de intrahepatiske galdekanaler. Det foreslås, at galderetention opstår på grund af skade på cholangioli direkte forårsaget af selve virussen. Mange forfattere peger på involvering af intrahepatiske galdekanaler i den patologiske proces ved viral hepatitis. I dette tilfælde observeres hævelse, granularitet af epitelets cytoplasma, skade på plasmamembranerne i galdekapillærerne og karyolyse af kernerne i de duktulære epitelceller. Inflammatoriske forandringer i de intrahepatiske galdekanaler, deres øgede permeabilitet, diapedese af galde, en stigning i dens viskositet fører til dannelse af blodpropper, store bilirubinkrystaller; der opstår vanskeligheder med at bevæge galde gennem galdekapillærerne og cholangiolerne. I en vis grad er intrakanalikulær galderetention forbundet med perikolangiolytisk og periportal infiltration, som opstår som følge af hyperergiske lidelser. Det er også umuligt at udelukke hepatocytternes egen deltagelse i denne proces, nemlig en stigning i cellemembranernes permeabilitet med udviklingen af direkte forbindelser mellem galdekapillærerne og Disse-rummet, hvilket formodentlig medfører forekomst af overskydende protein i galden, dets fortykkelse og dannelse af tromber.

I forhold til den kolestatiske form for viral hepatitis er tidligere forfatteres synspunkt ikke ubegrundet. Ifølge det er hovedårsagen til kolestase en mekanisk obstruktion, der opstår i niveauet af galdegangene, galdeblæren og endda muskelkonstriktoren i den fælles galdegang.

I litteraturen beskrives disse former for sygdommen under forskellige navne: "akut ikterisk form med kolestatisk syndrom", "kolestatisk eller kolangiolytisk hepatitis", "hepatitis med intrahepatisk kolecystitis", "kolangiolytisk hepatitis", "viral hepatitis med forlænget galderetention" osv.

Litteraturdata om hyppigheden af den kolestatiske form for viral hepatitis er ret modstridende: fra 2,5 til 10%.

Det førende kliniske symptom på hepatitis A med kolestatisk syndrom er mere eller mindre udtalt kongestiv gulsot i lang tid (op til 30-40 dage eller mere) og kløe i huden. Ofte har gulsoten et grønligt eller safranfarvet skær, men nogle gange kan hudens gulsot være svagt udtrykt, og det kliniske billede er domineret af kløe i huden. Der er ingen symptomer på forgiftning i den kolestatiske form, eller de er svagt udtrykt. Leverstørrelsen øges en smule. Urinen er normalt mørk, og hætten er misfarvet. Bilirubinindholdet i blodserumet er normalt højt, udelukkende på grund af den konjugerede fraktion. Aktiviteten af levercelleenzymer stiger moderat fra de første dage, og falder derefter, på trods af det høje bilirubinindhold i blodserumet, til næsten normale værdier. Karakteristisk for den kolestatiske form kan betragtes som et højt indhold af beta-lipoproteiner, total kolesterol, samt en signifikant stigning i aktiviteten af alkalisk fosfatase og leucinaminopeptidase i blodserumet. Indikatorerne for andre funktionelle tests (sublimattest, niveau af koagulationsfaktorer, thymoltest osv.) ændrer sig ubetydeligt eller forbliver inden for normale værdier.

Forløbet af hepatitis A med kolestatisk syndrom er, omend langt, altid gunstigt, og leverens funktionelle tilstand genoprettes fuldstændigt. Kronisk hepatitis udvikles ikke.

Resultater af hepatitis A

Resultaterne af hepatitis A er helbredelse med fuldstændig genoprettelse af leverens struktur og funktion, helbredelse med en anatomisk defekt (restfibrose) eller dannelse af forskellige komplikationer fra galdevejene og gastroduodenalzonen.

Genopretning med fuldstændig genoprettelse af leverstruktur og -funktion

Ifølge en af klinikkerne blev der ud af 1158 børn, der havde hepatitis A, på udskrivelsestidspunktet fra hospitalet (25.-30. sygdomsdag) observeret klinisk bedring og normalisering af biokemiske prøver i 50% af tilfældene, efter 2 måneder - i 67,6%, efter 3 måneder - i 76%, efter 6 måneder - i 88,4%; hos de resterende 11,6% af børnene blev forskellige konsekvenser af hepatitis A påvist 6 måneder efter sygdommens debut, herunder 4,4% - forstørrelse og hærdning af leveren med fuld bevarelse af dens funktioner, 7,2% - mavesmerter på grund af biliær dyskinesi (3%), cholecystitis eller cholangitis 0,5%), gastroduodenitis (2,5%), pankreatopati (0,2%). I ingen tilfælde blev der observeret dannelse af kronisk hepatitis.

Restitution med anatomisk defekt, posthepatitis hepatomegali (residual fibrose).

Langvarig eller livslang vedvarende forstørrelse af leveren efter hepatitis A uden kliniske symptomer og laboratorieforandringer er mulig. Det morfologiske grundlag for hepatomegali er resterende leverfibrose. I dette tilfælde er dystrofiske ændringer i hepatocytter fuldstændig fraværende, men proliferation af Kupffer-celler og forgrovning af stroma er mulig. Det skal dog bemærkes, at ikke enhver forstørrelse af leveren efter akut hepatitis kan betragtes som resterende fibrose. En stigning i leverens størrelse og kompaktering 1 måned efter udskrivelse fra hospitalet observeres hos 32,4% af børnene, 3 måneder - hos 24, og 6 måneder - hos 11,6% af patienterne. Hos alle disse patienter stak leveren 1,5-2,5 cm ud under kanten af kostalbuen og var smertefri, og biokemiske tests indikerede fuldstændig genoprettelse af dens funktionelle aktivitet. Ifølge formelle tegn kunne en sådan forøgelse af leverstørrelsen fortolkes som resterende leverfibrose som følge af hepatitis A. Ved omhyggelig undersøgelse af anamnesen og som følge af målrettet undersøgelse (ultralyd, immunologiske tests osv.) blev en forøgelse af leverstørrelsen hos de fleste af disse patienter dog vurderet som et konstitutionelt træk eller som følge af andre sygdomme, de havde lidt tidligere. Kun hos 4,5% af patienterne blev resterende fibrose dokumenteret som følge af hepatitis A.

Galdevejssygdom

Det er mere korrekt at fortolke galdevejslæsionen ikke som et resultat, men som en komplikation af hepatitis A, som opstår som følge af en kombineret læsion af galdevejene forårsaget af virussen og sekundær mikrobiel flora. Dette er i sagens natur en diekinetisk eller inflammatorisk proces. Den kombineres ofte med læsion af andre dele af mave-tarmkanalen, gastroduodenitis, pancreatitis, enterocolitis.

Klinisk manifesterer galdegangsskader sig med klager af forskellig art (smerter i højre hypokondrium eller epigastrium, ofte periodiske eller paroxysmale, forbundet med fødeindtagelse, undertiden en følelse af tyngde eller tryk i højre hypokondrium, kvalme, opkastning). Som regel opstår mavesmerter 2-3 måneder efter hepatitis A.

Blandt de 1158 observerede patienter med hepatitis A blev der observeret mavesmerter i 84 tilfælde 6 måneder efter sygdommens debut, hvilket er 7,2%. Alle disse patienter klagede sammen med moderat hepatomegali over mavesmerter, kvalme, undertiden opkastning, bøvsen på tom mave eller i forbindelse med fødeindtagelse. Palpation afslørede smerter i den epigastriske region. Nogle patienter havde positive "blære"-symptomer og hepatomegali uden tydelige subjektive klager. En omfattende klinisk og laboratorieundersøgelse gjorde det muligt for os at udelukke udviklingen af kronisk hepatitis hos alle disse patienter. For at afklare diagnosen blev de undersøgt grundigt på et gastroenterologisk center ved hjælp af moderne forskningsmetoder (fibrogastraduodenoskopi, koloskopi, irrigoskoni, fraktioneret undersøgelse af mavesaft, duodenal intubation osv.).

Anamnestisk dataanalyse viste, at halvdelen af patienterne havde klager over mavesmerter og dyspepsi, før de fik hepatitis A. Nogle patienter blev behandlet på somatiske hospitaler for kronisk gastroduodenitis, biliær dyskinesi, kronisk colitis osv. Varigheden af disse sygdomme før hepatitis A var 1-7 år. I de tidlige stadier af rekonvalescens (2-4 uger efter udskrivelse fra hepatitishospitalet) udviklede alle disse patienter igen mavesmerter og dyspepsisymptomer på hepatitis A. Under undersøgelsen blev de fleste diagnosticeret med forværring af kronisk gastroduodenitis. FGDS afslørede ændringer i slimhinden i maven og tolvfingertarmen i 82% af tilfældene. I nogle tilfælde, i mangel af endoskopiske tegn på skade, blev der påvist funktionelle forstyrrelser i mavens syre- og sekretionsdannende funktion. Kombineret patologi i det gastroduodenale system, tarmene og galdevejene blev ofte påvist.

En retrospektiv analyse af anamnestiske data viste, at størstedelen af disse patienter (62%) havde en belastet arvelighed for gastroenterologisk patologi, manifesteret ved fødevare- eller polyvalente allergier, bronkial astma, neurodermatitis osv.

38 % af patienterne havde ingen klager over mavesmerter eller andre dyspeptiske lidelser før de fik hepatitis A. De udviklede smerter 2-3 måneder efter hepatitisens debut og var af varierende karakter, oftere tidligt efter at have spist, sjældnere sent eller var konstante. Som regel opstod smerterne i forbindelse med fysisk anstrengelse og var paroxysmale eller smertefulde. Dyspeptiske symptomer omfattede normalt kvalme, sjældnere opkastning, ustabil afføring, bøvsen, halsbrand og forstoppelse.

Klinisk undersøgelse viste smerter ved palpation i den epigastriske og pyloroduodenale region, i højre hypokondrium og ved galdeblærens spids. Alle disse patienter havde en forøgelse af leverstørrelsen (den nedre kant stak 2-3 cm ud under ribbebuen) og positive "blære"-symptomer på hepatitis A. Endoskopi viste tegn på skade på slimhinden i maven og tolvfingertarmen hos 76,7% af patienterne. Hos 63% var patologien kombineret (gastroduodenitis), og hos 16,9% - isoleret (gastritis eller duodenitis). Kun 17,8% af patienterne viste ingen visuel forandring i slimhinden i maven og tolvfingertarmen. Imidlertid viste fraktioneret undersøgelse af mavesaft forstyrrelser i mavens syre- og sekretionsdannende funktion hos nogle af dem.

I langt de fleste tilfælde (85,7%) blev der sammen med skader på den gastroduodenale zone påvist dyskinetiske lidelser i galdeblæren. Hos nogle patienter var de kombineret med en anomali i galdeblærens udvikling eller med fænomenet træg kolecystitis.

Således kan de såkaldte restvirkninger eller fjernkonsekvenser, der opdages hos hepatitis A-rekonvalescenter i form af langvarige symptomer på generel asteni, vage mavesmerter, forstørret lever, dyspeptiske klager og andre manifestationer, som i praksis normalt fortolkes som "posthepatitis syndrom", ved en grundig målrettet undersøgelse i de fleste tilfælde dechifreres som kronisk gastroduodenal eller hepatobiliær patologi, der blev opdaget eller udviklet i forbindelse med hepatitis A. Derfor er det nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse af patienten for at identificere patologi fra gastroduodenal- og galdevejssystemet, hvis der er klager over mavesmerter, halsbrand, kvalme eller opkastning i rekonvalescensperioden for hepatitis A. Sådanne rekonvalescenter bør observeres af en gastroenterolog og modtage passende behandling.

Posthepatitis hyperbilirubinæmi

Posthepatitis hyperbilirubinæmi kan kun betinget associeres med viral hepatitis. Ifølge moderne koncepter er dette syndrom forårsaget af en arvelig defekt i bilirubinmetabolismen, hvilket fører til en forstyrrelse af transformationen af ukonjugeret bilirubin eller en forstyrrelse af udskillelsen af konjugeret bilirubin og som følge heraf til akkumulering af en indirekte fraktion af bilirubin (Gilberts syndrom) eller en direkte fraktion (Rotor, Dubin-Johnson syndromer osv.) i blodet. Dette er en arvelig sygdom, og viral hepatitis er i sådanne tilfælde en provokerende faktor, der afslører denne patologi, såvel som for eksempel fysisk eller følelsesmæssig stress, akutte respiratoriske virusinfektioner osv.

Som følge af hepatitis A udvikles Gilberts syndrom hos 1-5% af patienterne, normalt inden for det første år efter sygdommens akutte periode. Det forekommer oftest hos drenge i puberteten. Det vigtigste kliniske symptom på hepatitis A er mild gulsot på grund af en moderat stigning i ukonjugeret bilirubin i blodet (normalt ikke mere end 80 μmol/l) i fuldstændig fravær af tegn, der er karakteristiske for hæmolytisk gulsot og viral hepatitis. Det samme kan siges om Rotor og Dubin-Johnson syndromer, med den eneste forskel, at blodet i disse tilfælde indeholder et øget indhold af udelukkende konjugeret bilirubin.

Kronisk hepatitis udvikles ikke som følge af hepatitis A.

Processens godartede natur og fraværet af kronisk hepatitis A bekræftes også af resultaterne af kliniske og morfologiske undersøgelser foretaget af andre forfattere.