Hæmostase

Systemet med hæmostase (hæmostase) er et sæt funktionelle morfologiske og biokemiske mekanismer, der sikrer bevarelsen af blodets væskeform, forebyggelse og standsning af blødning og blodkarternes integritet.

I en fuldstændig organisme, i mangel af nogen patologiske virkninger, er blodets væskestatus en følge af ligevægten af faktorer, der konditionerer processerne

Koagulation og hindre deres udvikling. Overtrædelse af en sådan balance kan skyldes mange faktorer, men uanset ætiologiske grunde forekommer trombogenese i kroppen i overensstemmelse med ensartede love med inddragelse af visse cellulære elementer, enzymer og substrater i processen.

Der er to led i blodkoagulation: cellulær (vaskulær blodplade) og plasma (koagulations) hæmostase.

• Under cellulær hæmostase forstå celleadhæsion (dvs. Interaktionen af celler med en fremmed overflade, herunder celler fra andre arter), sammenlægning (binding af lignende blodceller indbyrdes) samt frigivelse af dannede elementer af stoffer aktiverende plasma hæmostase.
• Plasma (koagulations) hæmostase er en kaskade af reaktioner, hvor der forekommer koagulationsfaktorer, hvilket resulterer i dannelse af fibrin. Det resulterende fibrin ødelægges yderligere af plasmin (fibrinolyse).

Det er vigtigt at bemærke, at opdelingen af hæmostatiske reaktioner på det cellulære og plasma konventionelt, men det er også sandt i et system in vitro og væsentligt forenkler udvælgelsen af egnede teknikker og fortolkning af resultaterne af diagnostiske patologilaboratoriet hæmostase. I kroppen er disse to led i det koagulerende blodsystem nært beslægtede og kan ikke fungere separat.

En meget vigtig rolle i implementeringen af hæmostasereaktioner afspilles af vaskulærvæggen. Vaskulære endotelceller stand til at syntetisere og / eller udtrykke på deres overflade en række biologisk aktive midler, som modulerer trombose. Disse omfatter von Willebrand-faktor, en endothelial afslapning faktor (nitrogenoxid), prostacyclin, thrombomodulin, endothelin, vævstype-plasminogenaktivator, plasminogenaktivatorinhibitor, vævstype, vævsfaktor (tromboplastin), vævsfaktorinhibitoren, og andre. Hertil kommer, at membranen af endotelceller bærer receptorer at under visse betingelser medierer binding med molekylære ligander og celler, der cirkulerer frit i blodbanen.

Da der ikke er nogen skade, har endotelcellernes foringskasser trombolytiske egenskaber, hvilket hjælper med at opretholde blodets væskestatus. Endotel trombosebestandighed giver:

• kontakt inertitet af det indre (omdannet til karrets lumen) af overfladen af disse celler;
• syntese af en kraftig blodpladeaggregeringshæmmer - prostacyclin;
• tilstedeværelsen på membranen af endotelceller thrombomodulin, som binder thrombin; mens sidstnævnte mister evnen til at forårsage blodkoagulation, men bevarer den aktiverende virkning på systemet af to vigtige fysiologiske antikoagulanter - proteiner C og S;
• højt indhold af mucopolysaccharider på beholderens indre overflade og fiksering af heparin-antithrombin III-komplekset (ATIII) på endotelet;
• evnen til at udskille og syntetisere en vævsplasminogenaktivator, der tilvejebringer fibrinolyse;
• evnen til at stimulere fibrinolyse gennem et system af proteiner C og S.

Krænke integriteten af karvæggen og / eller ændre de funktionelle egenskaber af endothelceller kan bidrage protrombotiske reaktioner - antithrombotisk potentiale i trasformiruetsya thrombogen endotel. Årsagerne til vaskulær traume er meget forskellige og omfatter både eksogen (mekanisk skade, ioniserende stråling, hyper og hypotermi, giftige stoffer, herunder stoffer osv.) Og endogene faktorer. Sidstnævnte omfatter biologisk aktive stoffer (thrombin, cykliske nukleotider, et antal cytokiner osv.), Der er i stand til at udvise membranagressive egenskaber under visse betingelser. En sådan mekanisme for involvering af vaskulærvæggen er typisk for mange sygdomme ledsaget af en tendens til trombose.

Alle blodlegemer er involveret i trombogenese men blodplade (i modsætning til erythrocytter og leukocytter) er den vigtigste prokoaguleringsfunktion. Blodplader ikke kun fungere som de vigtigste deltagere i thrombedannelse proces, men også have en betydelig indvirkning på andre dele af blodkoagulering, tilvejebringelse aktiveret phospholipidoverflade nødvendige for gennemførelsen af de processer af plasma hæmostase, frigivelse i blodstrømmen en række koagulationsfaktorer modulerende fibrinolyse og foruroligende hæmodynamiske konstanter både efter forbigående vasokonstriktion på grund af dannelsen af thromboxan ₂ og ved dannelse og isolering mitogene faktorer, der bidrager hyperplasi i vaskulærvæggen. Ved initiering trombogenese forekommer blodpladeaktivering (dvs. Aktivering af blodplade glycoproteiner og phospholipaser veksel- phospholipider, dannelse af sekundære budbringere, proteinphosphorylering, arachidonsyremetabolisme, interaktionen af myosin og actin, Na ⁺ / H ⁺ -udveksling, ekspression af fibrinogenreceptoren og omfordeling af calciumioner) og induktion processer adhæsion, aggregering og frigivelse reaktion; hvor vedhæftningen reaktion indledes med frigivelse og blodpladeaggregering og er det første trin i den hæmostatiske proces.

Når overtrædelse endothelbeklædning subendotele bestanddele af karvæggen (fibrillært og nefibrillyarny kollagen, elastin, proteoglycaner, etc.). Kom i kontakt med blodet og danner en overflade til binding af von Willebrand-faktor, hvilket ikke blot stabiliserer faktor VIII i plasma, men også spiller en afgørende rolle i proces af trombocytadhæsion, bindende subendotheliale strukturer til celle receptorer.

Adhæsion af blodplader til den trombogene overflade ledsages af deres spredning. Denne fremgangsmåde er nødvendig for mere fuldstændig interaktion af blodpladereceptorer med faste ligander, som bidrager til yderligere progression af trombe, som på den ene side sikrer en stærk binding af adhærente celler fra karvæggen, og på den anden side kan den immobiliserede fibrinogen og von Willebrand-faktor handle som blodpladeagonister, der fremmer yderligere aktivering af disse celler.

Foruden interaktioner med udenlandsk (herunder beskadiget kar) overflade i stand til blodplader til at hænge sammen, dvs. At aggregere. Blodpladeaggregering medføre forskellige natur stoffer, for eksempel thrombin, collagen, ADP, arachidonsyre, thromboxan ₂, prostaglandiner G ₂ og H ₂, serotonin, adrenalin, blodpladeaktiverende faktor og andre. Proagregantami kan være eksogene stoffer (ikke i kroppen), såsom latex.

Som adhæsion og blodpladeaggregering kan føre til udviklingen af reaktionen frigivelse - specifik Ca ²⁺ -afhængig sekretorisk proces, hvor antallet af blodplader udskiller stoffer i det ekstracellulære rum. Induceret frigivelsesreaktion af ADP, adrenalin, subendotelial bindevæv og thrombin. For det første frigives indholdet af tætte granulater: ADP, serotonin, Ca2 ⁺; at frigive indholdet af a-granulater (blodplade faktor 4, β-thromboglobulin, blodpladeafledt vækstfaktor, von Willebrand-faktor, fibrinogen og fibronectin) kræver en mere intens stimulering af blodplader. Liposomale granuler indeholdende syrehydrolaser frigives kun i nærvær af collagen eller thrombin. Det skal bemærkes, at de frigivne blodplade faktorer bidrager til defekten lukning vaskulære hæmostatiske prop og udvikling, men tilstrækkeligt markante læsioner fartøj yderligere aktivering af blodplader og deres vedhæftning til de sårede del af den vaskulære overflade danner grundlag for udviklingen af udbredte trombotiske proces med efterfølgende vaskulær okklusion.

Under alle omstændigheder, at resultatet af skaden endotelceller af fartøjer intima erhvervelse bliver prokoagulerende egenskaber, der ledsages af syntesen og ekspressionen af vævsfaktor (tromboplastin) - den vigtigste igangsætter af blodkoagulationsprocessen. Thromboplastin i sig selv har ikke enzymatisk aktivitet, men kan virke som en cofaktor af aktiveret faktor VII. Tromboplastin / faktor VII-komplekset er i stand til at aktivere både faktor X og faktor XI, hvorved der genereres thrombingenerering, hvilket igen inducerer yderligere progression af reaktionerne fra både cellulær og plasmahemostase.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mekanismer for hæmostase regulering

En række inhiberende mekanismer forhindrer ukontrolleret aktivering af koagulationsreaktioner, hvilket kan føre til lokal thrombose eller dissemineret intravaskulær koagulering. Disse mekanismer indbefatter inaktivering af prokoagulerende enzymer, fibrinolyse og spaltning af aktiverede koagulationsfaktorer, primært i leveren.

Inaktivering af koagulationsfaktorer

Inhibitorer af plasmaproteaser (antithrombin, vævsfaktorinhibitor og _2- macroglobulin, heparin-cofaktor II) inaktiverer koagulationsenzymer. Antithrombin hæmmer thrombin, faktor Xa, faktor Xla og faktor IXa. Heparin forøger aktiviteten af antithrombin.

To vitamin K-afhængige proteiner, protein C og protein S danner et kompleks, som proteolytisk inaktiverer faktorer VIlla og Va. Thrombin kombinerer med en receptor på endotel thrombomodulin kletkah.nazyvaemym aktiverer protein C. Aktiveret protein C sammen med protein S og phospholipid som en cofaktor udsætter proteolyse Factors VIIIa og Va.

Fibrinolyse

Aflejringen af fibrin og fibrinolyse bør afbalanceres for at opretholde og begrænse den hæmostatiske blodprop ved genoprettelse af en beskadiget vaskulær væg. Det fibrinolytiske system opløse fibrin med plasmin, et proteolytisk enzym. Fibrinolyse aktiveres af plasminogenaktivatorer frigivet fra vaskulære endotelceller. Plasminogenaktivatorer og plasminogenplasma er bundet til fibrin. Plasminogenaktivatorer katalyserer katalytisk plasminogen til dannelse af plasmin. Plasmin danner opløselige nedbrydningsprodukter af fibrin, som frigives til omsætning.

Aktivatorer af plasminogen er opdelt i flere typer. Vævsplasminogenaktivator (tPA), endotelcellerne har en lav aktivitet, at være i fri form i opløsning, men dens effektivitet stiger med dens interaktion med fibrin i umiddelbar nærhed af plasminogen. Den anden type urokinase findes i enkeltstrengede og dobbeltstrengede former med forskellige funktionelle egenskaber. Enstrenget urokinase er ikke i stand til at aktivere fri plasminogen, men som en tPA er det i stand til at aktivere plasminogen, når det interagerer med fibrin. Sporkoncentrationerne af plasmin splittede den enkeltstrengede i tokædede urokinaser, som aktiverer plasminogen i opløst form såvel som den der er forbundet med fibrin. Epiteliale celler i ekskretionsorganerne kanaler (fx renal kanaptsy, brystgange) udskiller urokinase, som i disse kanaler er en fysiologisk aktivator af fibrinolyse. Streptokinase, et bakterielt produkt, som ikke er normalt i kroppen, er en anden potentiel aktivator af plasminogen. Streptokinase, urokinase og rekombinant tap (alteplase) anvendes i terapeutisk praksis til at inducere fibrinolyse hos patienter med akutte trombotiske sygdomme.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Regulering af fibrinolyse

Fibrinolyse reguleres af hæmmere af plasminogenaktivatoren (PAI) og plasminhæmmere, som nedsætter fibrinolysen. PAI-1 er den vigtigste PAI, frigives fra vaskulære endotelceller, inaktiverer TPA, urokinase og aktiverer blodplader. Den vigtigste hæmmer af plasmin er a-antiplasmin, som inaktiverer det frie plasmin frigivet fra blodproppen. En del af a-antiplasminet kan binde til fibrinkolben med faktor XIII, som forhindrer overdreven plasminaktivitet inden i koaguleringen. Urokinase og TPA udskilles hurtigt af leveren, hvilket er en anden mekanisme for at forhindre overdreven fibrinolyse.

Hemostatiske reaktioner, hvoraf en kombination almindeligvis kaldes plasma (koagulations) hæmostase, fører til sidst til dannelse af fibrin; Disse reaktioner er hovedsagelig realiseret ved proteiner kaldet plasmafaktorer.

International nomenklatur af faktorer for blodkoagulation

Faktorer	Synonymer	Halveringstid h
Jeg	Fibrinogen *	72-120
II	Prothrombin *	48-96
III	Vævstromboplastin, vævsfaktor	-
IV	Calciumioner	-
V	Proaccelerin *, As-globulin	15-18
WE	Accelerin (udelukket fra brug)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Antigemofil Globulin A	7-8
IX	Julefaktoren, plasmotromboplastinkomponenten,	15-30
	Den antihemofile faktor B *
X	Stewart-Power Factor *	30-70
XI	Antigemofil faktor C	30-70
XII	Hageman faktor, kontaktfaktor *	50-70
XIII	Fibrinase, fibrinstabiliserende faktor Yderligere:	72
	Von Willebrand faktor	18-30
	Fletcher faktor, plasma precalicyrein	-
	Fitzgerald faktor, kininogen med høj molekylvægt	-

* Syntetiseret i leveren.

Faser af hæmostase

Processen af plasma-hemostase kan betinges opdelt i 3 faser.

I fase - dannelsen af protrombinase eller kontakt-kallikrein-kininkaskadeaktivering. Fase I er en flertrinsproces, hvilket resulterer i en ophobning af blod i de komplekse faktorer, der kan omdanne prothrombin til thrombin, så dette kaldes prothrombinasekomplekset. Der er interne og eksterne måder til prothrombinase dannelse. På den indre vej initieres blodets koagulation uden involvering af vævstromboplastin; Plasmafaktorer (XII, XI, IX, VIII, X), kallikrein-kininsystemet og blodplader deltager i dannelsen af prothrombinase. Som følge af indledningen kompleks af den indre vej faktorer Xa reaktioner dannet med V, phospholipid på overfladen (blodpladefaktor 3) i nærvær af ioniseret calcium. Hele dette kompleks virker som en protrombinase, der omdanner protrombin til thrombin. Udløsermekanismen af denne faktor - XII, som aktiveres eller på grund af kontakt af blod med fremmede overflader, enten ved kontakt med blod af subendothele (collagen) og andre komponenter i bindevæv skader på karvægge; eller faktor XII aktiveres ved enzymatisk spaltning (kallikreinom, plasmin, andre proteaser). I den ydre bane prothrombinase dannelse spiller en stor rolle vævsfaktor (faktor III), som udtrykkes på celleoverfladerne med vævsskade og danner en faktor Vila og calciumion kompleks i stand til transfer-faktor X til faktor Xa, som aktiverer prothrombin. Derudover aktiverer faktor Xa retrogradely komplekset af vævsfaktor og faktor VIIa. Således er de indre og ydre stier forbundet med koagulationsfaktorerne. De såkaldte "broer" mellem disse stier er realiseret ved gensidig aktivering af faktorerne XII, VII og IX. Denne fase varer fra 4 minutter 50 sekunder til 6 minutter 50 sekunder.

II fase - dannelsen af thrombin. I denne fase overfører prothrombinase sammen med koagulationsfaktorerne V, VII, X og IV den inaktive faktor II (protrombin) til den aktive faktor IIa-thrombin. Denne fase varer 2-5 s.

Fase III - dannelse af fibrin. Thrombin spalter to peptider A og B fra fibrinogenmolekylet og konverterer det til fibrinmonomer. Molekylerne af sidstnævnte polymeriseres først i dimerer, derefter til stadig opløselige, især sure, oligomerer og til sidst i fibrinpolymer. Derudover fremmer trombin omdannelsen af faktor XIII til faktor XIIIa. Sidstnævnte i nærvær af Ca2 ⁺ ændrer fibrinpolymer fra en labil, letopløselig fibrinolysin (plasmin) form i en langsomt og afgrænset opløselig form, som danner basis for blodprop. Denne fase varer 2-5 s.

Under dannelsen af hæmostatiske trombe udbredelse af thrombus fra beholderens væg skadestedet blodbanen ikke forekommer, da dette forhindres af hurtigt stigende efter koaguleringen af blod antikoagulerende potentiale og aktivering af det fibrinolytiske system.

Holde blod i en flydende tilstand og regulering af hastigheden af vekselvirkning af faktorer i alle koagulation fase stort set bestemt af tilstedeværelsen i blodet af naturlige stoffer med antikoagulerende aktivitet. Den flydende tilstand af blodet giver en balance mellem de faktorer, der inducerer blodpropper, og hindringerne for dens udvikling, er sidstnævnte ikke identificeret som et separat funktionelt system siden gennemførelsen af deres virkninger oftest ikke muligt uden deltagelse af prokoagulyatsionnyh faktorer. Derfor, udvælgelse af antikoagulanter, der forhindrer blodkoagulationsfaktorer aktiverende og neutraliserende deres aktive form snarere vilkårligt. Stoffer, der har antikoagulerende aktivitet, syntetiseres konstant i kroppen og frigives i blodbanen med en vis hastighed. Disse omfatter ATIII, heparin, proteiner C og S, en nyligt åbnede vej væv koagulationsinhibitor - TFPI (vævsfaktorinhibitor kompleks faktor VIIa-Ca ²⁺ ), a ₂ -makroglobulin, antitrypsin, etc. I processen med blodkoagulation, fibrinolyse ud. Koagulationsfaktorer og andre proteiner, dannes også stoffer med antikoagulerende aktivitet. Antikoagulanter har en markant virkning på alle faser af blodstørkning derfor studiet af deres aktivitet i forstyrrelser af blodkoagulationen er vigtig.

Efter stabilisering af fibrin sammen med formelementer udgør det primære røde trombe to hovedprocesser postkoagulyatsionnoy startfase - spontan fibrinolyse og tilbagetrækning, der fører til sidst til dannelse af hæmostatiske trombe endelige karakter. Normalt fortsætter disse to processer parallelt. Fysiologisk spontan fibrinolyse og tilbagetrækning bidrager til at stramme trombus og udføre hæmostatiske funktioner. I denne proces tages en aktiv del af plasmin (fibrinolytisk) system og fibrinase (faktor XIIIa). Spontan (naturlig) fibrinolyse afspejler en kompleks reaktion mellem komponenterne i plasmin-systemet og fibrin. Plasmin-systemet består af fire hovedkomponenter: plasminogen, plasmin (fibrinolysin), aktivatorer af fibrinolysepenzymer og dets inhibitorer. Overtrædelse af forholdene i plasmin-systemets komponenter fører til patologisk aktivering af fibrinolyse.

I klinisk praksis har undersøgelsen af hæmostasesystemet følgende mål:

• Diagnose af hæmostasesystemforstyrrelser;
• belysning af antagelsen af kirurgisk indgreb med afslørede krænkelser i hæmostasystemet
• overvågning af antikoagulerende behandling af direkte og indirekte virkninger samt trombolytisk behandling.

Vaskulær blodplade (primær) hæmostase

Vaskulær blodplade eller primær hæmostase forstyrres af ændringer i vaskulærvæggen (dystrofiske, immunoallerge, neoplastiske og traumatiske capillaropatier); trombocytopeni; trombocytopati, en kombination af capillaropatier og trombocytopeni.

Vaskulær komponent af hæmostase

Der er følgende indikatorer, der karakteriserer den vaskulære komponent af hæmostase.

• Prøveklip. Saml huden under kravebenet i krøllet og lav en knivspids. Hos raske mennesker, betyder ingen ændring på huden ikke opstår umiddelbart efter knivspids, eller 24 timer. Hvis kapillær modstand er brudt, på plads knivspids synes petekkier, eller blå mærker, især tydeligt efter 24 timer.
• Prøven udnyttes. Forlade 1,5-2 cm ned fra fossen af ulnarvenen, træk en cirkel omkring 2,5 cm i diameter. På skulderen lægger man et manchet på tonometeret og skaber et tryk på 80 mm Hg. Trykket holdes strengt på samme niveau i 5 minutter. I den omtalte cirkel viste alle petechiae sig. Hos friske individer er petechiae ikke dannet, eller der er ikke mere end 10 (negativ test af tourniquet). Når vægten af kapillærerne er svækket, stiger mængden af petechiae kraftigt efter testen.

Blodpladekomponent i hæmostase

Parametrene der karakteriserer blodpladekomponenten i hæmostasen:

• Bestemmelse af varigheden af blødning ved hertug.
• Tæller antallet af blodplader i blodet.
• Bestemmelse af blodpladeaggregering med ADP.
• Bestemmelse af blodpladeaggregering med collagen.
• Bestemmelse af blodpladeaggregering med adrenalin.
• Bestemmelse af blodpladeaggregering med ristocetin (bestemmelse af von Willebrand-faktoraktivitet).