Glaukom i forbindelse med uveitis

Forhøjet intraokulært tryk og udvikling af glaukom hos patienter med uveitis er en multifaktoriel proces, der kan betragtes som en komplikation af den intraokulære inflammatoriske proces. Som følge af den inflammatoriske proces opstår en direkte eller strukturelt forringet ændring i dynamikken i den intraokulære væske, hvilket fører til en stigning, et fald i det intraokulære tryk eller dets opretholdelse inden for normale værdier.

Synsnerveskader ved glaukom og synsfeltnedsættelse hos patienter med uveitis er resultatet af en ukontrolleret stigning i det intraokulære tryk. Ved udvikling af intraokulær hypertension og glaukom hos patienter, der lider af uveitis, bør den inflammatoriske proces først og fremmest elimineres, og irreversibel strukturel forringelse af den intraokulære væskeudstrømning bør forhindres ved antiinflammatorisk behandling. Derefter bør det intraokulære tryk reduceres med medicin eller kirurgi.

Denne artikel diskuterer de patofysiologiske mekanismer, diagnostik og behandlingstaktikker for patienter med uveitis og forhøjet intraokulært tryk eller sekundær glaukom. I slutningen af artiklen beskrives specifik uveitis, hvor forhøjet intraokulært tryk og udvikling af glaukom oftest forekommer.

Begrebet uveitis omfatter i sin sædvanlige forstand alle årsager til intraokulær inflammation. Uveitis kan resultere i en akut, forbigående eller kronisk stigning i det intraokulære tryk. Begreberne inflammatorisk glaukom eller uveitis-associeret glaukom anvendes om alle patienter med uveitis med forhøjet intraokulært tryk. Når forhøjet intraokulært tryk detekteres uden glaukom-relateret synsnerveskade eller glaukom-relateret synsfeltnedsættelse, er begreberne uveitis-associeret intraokulær hypertension, okulær hypertension sekundært til uveitis eller sekundær okulær hypertension mere passende. Patienter udvikler ikke sekundær glaukom efter bedring eller tilstrækkelig behandling af den inflammatoriske proces.

Udtrykkene inflammatorisk glaukom, uveitis-associeret glaukom og glaukom sekundært til uveitis bør kun anvendes, når "glaukomatøs" synsnerveskade eller "glaukomatøs" synsfeltnedsættelse opstår med øget intraokulært tryk hos patienter med uveitis. Ved de fleste uveitis-associerede glaukomer opstår synsnerveskade som følge af øget intraokulært tryk. Derfor bør der udvises forsigtighed ved diagnosen uveitis-associeret glaukom i mangel af information om det tidligere niveau af intraokulært tryk. Der bør også udvises forsigtighed ved diagnosen hos patienter med synsfeltnedsættelse, der ikke er typisk for glaukom, og en normal synsnerve. Dette skyldes primært, at der ved mange former for uveitis (især ved skade på øjets bageste segment) udvikles chorioretinale foci og foci i synsnerveområdet, hvilket fører til udvikling af synsfeltsdefekter, der ikke er forbundet med glaukom. Det er vigtigt at skelne mellem ætiologien af synsfeltforstyrrelser, da de, hvis de er forbundet med en aktiv inflammatorisk proces, kan forsvinde eller aftage med tilstrækkelig behandling, mens synsfeltforstyrrelser forbundet med glaukom er irreversible.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Uveitis er den fjerde hyppigste årsag til blindhed i udviklingslande efter makuladegeneration, diabetisk retinopati og glaukom. Forekomsten af uveitis blandt alle årsager til blindhed er 40 tilfælde pr. 100.000 indbyggere, og den årlige andel af uveitis er 15 tilfælde pr. 100.000 indbyggere. Uveitis forekommer hos patienter i alle aldre og observeres oftest hos patienter i alderen 20-40 år. Børn tegner sig for 5-10 % af alle patienter med uveitis. De hyppigste årsager til synstab hos patienter med uveitis er sekundær glaukom, cystoid makulaødem, grå stær, hypotoni, nethindeløsning, subretinal neovaskularisering eller fibrose og atrofi af synsnerven.

Cirka 25 % af patienter med uveitis har forhøjet intraokulært tryk. Da betændelse i øjets forreste segment direkte kan påvirke udstrømningsvejene for intraokulær væske, udvikles intraokulær hypertension og glaukom oftest som komplikationer af forreste uveitis eller panuveitis. Glaukom forbundet med uveitis udvikles også oftere i tilfælde af granulomatøs uveitis end ikke-granulomatøs uveitis. Når alle årsager til uveitis tages i betragtning, er forekomsten af sekundær glaukom hos voksne 5,2-19 %. Den samlede forekomst af glaukom hos børn med uveitis er omtrent den samme som hos voksne: 5-13,5 %. Prognosen for bevarelse af synsfunktioner hos børn med sekundær glaukom er dårligere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsager til uveitis-associeret glaukom

Niveauet af intraokulært tryk afhænger af forholdet mellem sekretion og udstrømning af intraokulær væske. I de fleste tilfælde realiseres flere mekanismer til at øge det intraokulære tryk ved uveitis. Den sidste fase af alle mekanismer, der fører til en stigning i det intraokulære tryk ved uveitis, er en forstyrrelse af udstrømningen af intraokulær væske gennem det trabekulære netværk. Forstyrrelse af udstrømningen af intraokulær væske ved uveitis opstår som følge af en forstyrrelse af sekretionen og en ændring i dens sammensætning, samt på grund af infiltration af øjenvæv, udvikling af irreversible ændringer i strukturerne i øjets forreste kammer, for eksempel perifere anteriore og posteriore synechier, under hvis udvikling vinklen på det forreste kammer kan lukkes. Med disse ændringer kan ikke kun alvorlig glaukom udvikles, men også glaukom, der er resistent over for alle typer lægemiddelbehandling. Paradoksalt nok kan behandling af uveitis med glukokortikoider også føre til en stigning i det intraokulære tryk.

Patofysiologiske mekanismer, der fører til øget intraokulært tryk hos patienter med uveitis, kan opdeles i åbenvinklet og lukketvinklet uveitis. Denne klassificering er klinisk berettiget, da den primære behandlingstilgang i disse to grupper vil være forskellig.

[ 11 ]

Mekanismer, der fører til åbenvinklet glaukom

[ 12 ]

Overtrædelse af intraokulær væskesekretion

Betændelse i corpus ciliare resulterer normalt i nedsat produktion af intraokulær væske. Ved normal udstrømning falder det intraokulære tryk, hvilket ofte observeres ved akut uveitis. Ved både nedsat udstrømning og nedsat produktion af intraokulær væske kan det intraokulære tryk dog forblive normalt eller endda forhøjet. Det er ukendt, om der forekommer øget produktion af intraokulær væske og intraokulært tryk ved uveitis, hvor blod-vand-barrieren er forringet. Den mest plausible forklaring på øget intraokulært tryk ved uveitis er dog nedsat udstrømning af intraokulær væske med uændret sekretion.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Proteiner i den intraokulære væske

En af de første antagelser vedrørende årsagen til forhøjet intraokulært tryk ved uveitis var en forstyrrelse af sammensætningen af den intraokulære væske. I den indledende fase, når blod-kammer-vandbarrieren forstyrres, trænger proteiner ind i den intraokulære væske fra blodet, hvilket forstyrrer den biokemiske balance i den intraokulære væske og øger det intraokulære tryk. Normalt indeholder den intraokulære væske 100 gange mindre proteiner end blodserum, og når blod-kammer-vandbarrieren forstyrres, kan proteinkoncentrationen i væsken være den samme som i ufortyndet blodserum. På grund af en stigning i koncentrationen af proteiner i den intraokulære væske forstyrres dens udstrømning således af mekanisk obstruktion af det trabekulære netværk og forstyrrelse af funktionen af de endotelceller, der beklæder trabeklerne. Derudover dannes der ved et højt proteinindhold posteriore og perifere anteriore synechier. Når barrieren normaliseres, genoprettes udstrømningen af intraokulær væske og det intraokulære tryk. Hvis permeabiliteten af blod-kammer-vandbarrieren imidlertid er irreversibelt forringet, kan proteinstrømmen ind i øjets forreste kammer fortsætte, selv efter at den inflammatoriske proces er ophørt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Inflammatoriske celler

Kort efter proteinerne begynder inflammatoriske celler at trænge ind i den intraokulære væske og producere inflammatoriske mediatorer: prostaglandiner og cytokiner. Det menes, at inflammatoriske celler har en mere udtalt effekt på det intraokulære tryk end proteiner. En stigning i det intraokulære tryk sker på grund af infiltration af trabekelværket og Schlemms kanal af inflammatoriske celler, hvilket fører til dannelsen af en mekanisk hindring for udstrømningen af intraokulær væske. På grund af udtalt makrofag- og lymfocytinfiltration er sandsynligheden for en stigning i det intraokulære tryk ved granulomatøs uveitis højere end ved ikke-granulomatøs uveitis, hvor infiltratet hovedsageligt indeholder polymorfonukleære celler. Ved kronisk, alvorlig eller tilbagevendende uveitis opstår irreversibel skade på trabekelværket og ardannelse i trabeklerne og Schlemms kanal på grund af skader på endotelceller eller dannelsen af hyaloidmembraner, der beklæder trabeklerne. Inflammatoriske celler og deres fragmenter i området omkring den forreste kammervinkel kan også føre til dannelsen af perifere anteriore og posteriore synechier.

Prostaglandiner

Prostaglandiner er kendt for at være involveret i dannelsen af mange symptomer på intraokulær inflammation (vasodilatation, miose og øget permeabilitet af karvæggen), som tilsammen kan påvirke niveauet af det intraokulære tryk. Hvorvidt prostaglandiner direkte kan øge det intraokulære tryk er ukendt. Ved at påvirke blod-kammervandsbarrieren kan de øge flowet af proteiner, cytokiner og inflammatoriske celler ind i den intraokulære væske, hvilket indirekte påvirker stigningen i det intraokulære tryk. På den anden side kan de sænke det intraokulære tryk ved at øge den uveosklerale udstrømning.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabekulitis

Diagnosen "trabekulitis" stilles i tilfælde af lokalisering af den inflammatoriske reaktion i trabekelværket. Klinisk manifesterer trabekulitis sig ved aflejring af inflammatoriske bundfald i trabekelværket i fravær af andre tegn på aktiv intraokulær inflammation (bundfald på hornhinden, opalescens eller tilstedeværelsen af inflammatoriske celler i den intraokulære væske). Som følge af aflejringen af inflammatoriske celler dannes der ødem i trabeklerne og et fald i den fagocytiske aktivitet af trabeklernes endotelceller, og der dannes en mekanisk obstruktion af trabekelværket, og udstrømningen af intraokulær væske forringes. Da produktionen af intraokulær væske ved trabekulitis som regel ikke falder, opstår der på grund af forstyrrelsen af dens udstrømning en betydelig stigning i det intraokulære tryk.

Steroidinduceret intraokulær hypertension

Glukokortikoider betragtes som førstelinjelægemidler til behandling af patienter med uveitis. Det er kendt, at glukokortikoider, når de anvendes lokalt og systemisk, såvel som når de administreres periokulært og i sub-tenon-rummet, accelererer de kataraktdannelsen og øger det intraokulære tryk. Glukokortikoider hæmmer enzymer og fagocytisk aktivitet i trabekulære endotelceller, hvilket resulterer i akkumulering af glykosaminoglykaner og inflammationsprodukter i det trabekulære netværk, hvilket fører til nedsat udstrømning af intraokulær væske gennem det trabekulære netværk. Glukokortikoider hæmmer også prostaglandinsyntese, hvilket fører til nedsat udstrømning af intraokulær væske.

Udtrykkene "steroidinduceret intraokulær hypertension" og "steroidresponder" bruges til at beskrive patienter, der udvikler en stigning i det intraokulære tryk som reaktion på glukokortikoidbehandling. Det anslås, at omkring 5% af befolkningen er "steroidrespondere", og at 20-30% af patienter, der modtager langvarig glukokortikoidbehandling, kan forventes at udvikle en "steroidrespons". Sandsynligheden for at udvikle en stigning i det intraokulære tryk som reaktion på glukokortikoidadministration afhænger af behandlingsvarigheden og doseringen. Patienter med glaukom, diabetes, høj myopi og børn under 10 år har en højere risiko for at udvikle en "steroidrespons". Steroidinduceret intraokulær hypertension kan udvikles når som helst efter påbegyndelse af disse lægemidler, men opdages oftest 2-8 uger efter behandlingsstart. Ved lokal brug udvikles en "steroidrespons" oftere. Patienter med okulær hypertension bør undgå periokulær administration af lægemidlet, da der kan udvikles en kraftig stigning i det intraokulære tryk. I de fleste tilfælde vender det intraokulære tryk tilbage til det normale efter seponering af glukokortikoid; I nogle tilfælde, især ved administration af depotglukokortikoid, kan det intraokulære tryk dog stige i 18 måneder eller mere. I disse tilfælde, hvis det intraokulære tryk ikke kan kontrolleres med medicin, kan det være nødvendigt at fjerne depotet eller operere for at forbedre udstrømningen.

Når man behandler en patient med uveitis med glukokortikoider, er det ofte vanskeligt at fastslå årsagen til stigningen i det intraokulære tryk: en ændring i sekretionen af intraokulær væske, eller en forværring af dens udstrømning på grund af intraokulær inflammation, eller resultatet af udviklingen af en "steroidrespons", eller en kombination af alle tre årsager. Tilsvarende kan et fald i det intraokulære tryk, når glukokortikoider seponeres, enten bevise den steroide natur af intraokulær hypertension eller opstå som følge af forbedret udstrømning af intraokulær væske gennem trabekulærnetværket eller et fald i dens sekretion på grund af ophør af den inflammatoriske proces. Mistanke om udvikling af en "steroidrespons" hos en patient med aktiv intraokulær inflammation, der kræver systemisk administration af glukokortikoider, kan være en indikation for brug af steroiderstatningslægemidler. Hvis der er mistanke om steroidinduceret intraokulær hypertension hos en patient med kontrolleret eller inaktiv uveitis, bør koncentrationen, dosis eller hyppigheden af glukokortikoidadministration reduceres.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mekanismer, der fører til skråvinklet glaukom

Morfologiske ændringer i strukturerne i øjets forreste kammer, der udvikles ved uveitis, er ofte irreversible og fører til en betydelig stigning i det intraokulære tryk, hvilket forstyrrer eller blokerer strømmen af intraokulær væske fra øjets bageste kammer til det trabekulære netværk. Strukturelle ændringer, der oftest fører til sekundær lukning af vinklen på det forreste kammer, omfatter perifere anteriore synechier, posteriore synechier og pupilmembraner, hvilket fører til udvikling af pupilblokade og, mindre almindeligt, til anterior rotation af ciliærudløberne.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Perifere anterior synechiae

Perifere anteriore synechier er adhæsioner af iris til trabekelværket eller cornea, der kan forringe eller fuldstændigt blokere strømmen af kammervand ind i trabekelværket. Perifere anteriore synechier ses bedst med gonioskopi. De er en almindelig komplikation ved anterior uveitis og er mere almindelige ved granulomatøs end ved ikke-granulomatøs uveitis. Perifere anteriore synechier dannes, når inflammationsprodukter organiseres, hvilket får iris til at trækkes mod den forreste kammervinkel. De udvikler sig oftest i øjne med en initialt smal forreste kammervinkel, eller når vinklen indsnævres af irisbombardement. Adhæsionerne er normalt omfattende og overlapper betydelige segmenter af den forreste kammervinkel, men de kan også være plak- eller snorlignende og kun involvere en lille del af trabekelværket eller cornea. Når perifere anteriore synechier dannes som følge af uveitis, kan patienten, på trods af at det meste af vinklen forbliver åben, opleve øget intraokulært tryk på grund af den funktionelt defekte, bevarede del af vinklen (på grund af den tidligere inflammatoriske proces), hvilket muligvis ikke kan detekteres ved gonioskopi.

Langvarig dannelse af perifere anteriore synechier ved tilbagevendende og kronisk uveitis kan føre til fuldstændig okklusion af den forreste kammervinkel. Når den forreste kammervinkel lukker sig, eller der dannes udtalte perifere anteriore synechier ved uveitis, er det bydende nødvendigt at være opmærksom på mulig neovaskularisering af iris eller den forreste kammervinkel. Kontraktion af fibrovaskulært væv i området omkring den forreste kammervinkel eller iris' forreste overflade kan hurtigt føre til fuldstændig lukning. Ved neovaskulær glaukom, der udvikler sig som følge af uveitis, er medicinsk og kirurgisk behandling normalt ineffektiv, og prognosen er ugunstig.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Posterior synechiae

Posterior synechier dannes på grund af tilstedeværelsen af inflammatoriske celler, proteiner og fibrin i den intraokulære væske. Posterior synechier er adhæsioner af iris' bageste overflade til linsens forreste kapsel, overfladen af glaslegemet ved afaki eller til den intraokulære linse ved pseudofaki. Sandsynligheden for at udvikle posterior synechier afhænger af uveitis' type, varighed og sværhedsgrad. Ved granulomatøs uveitis dannes posterior synechier oftere end ved ikke-granulomatøs uveitis. Jo større omfanget af posterior synechier er, desto værre er pupiludvidelsen, og desto større er risikoen for efterfølgende dannelse af posterior synechier i tilfælde af tilbagefald af uveitis.

Udtrykket "pupilblok" bruges til at beskrive en forstyrrelse i strømmen af intraokulær væske fra øjets posteriore til forreste kammer gennem pupillen som følge af dannelsen af posteriore synechier. Dannelsen af seclusio pupillae, posteriore synechier over 360° omkring pupillens omkreds og pupilmembraner kan føre til udvikling af en komplet pupilblok. I dette tilfælde stoppes strømmen af intraokulær væske fra det posteriore til forreste kammer fuldstændigt. Overskydende intraokulær væske i det posteriore kammer kan føre til irisbombage eller til en betydelig stigning i det intraokulære tryk, hvilket resulterer i, at iris bøjer mod det forreste kammer. Irisbombage med vedvarende inflammation fører til hurtig lukning af vinklen på grund af dannelsen af perifere anteriore synechier, selvom den forreste kammervinkel oprindeligt var åben. I nogle tilfælde af uveitis med pupilblok dannes der brede adhæsioner mellem iris og linsens forreste kapsel, hvorefter kun den perifere del af iris bøjer fremad. I denne situation er det ret vanskeligt at detektere irisbombage uden gonioskopi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Anterior rotation af ciliærlegemet

Ved akut intraokulær inflammation kan der udvikles ciliærlegemeødem med supraciliær eller suprakoroidal effusion, hvilket resulterer i anterior rotation af ciliærlegemet og lukning af den forreste kammervinkel uden relation til pupilblokade. Øget intraokulært tryk på grund af en sådan lukning af den forreste kammervinkel udvikles oftest ved iridocyklitis, cirkulære choroidale afløsninger, posterior skleritis og i det akutte stadie af Vogt-Koyanagi-Harada syndrom.

[ 50 ]

Uveitis er oftest forbundet med sekundær glaukom.

Anterior uveitis

• Juvenil leddegigt
• Fuchs' heterokrome uveitis
• Glaukomatocyklitisk krise (Posner-Schlossman syndrom)
• HLA B27-associeret uveitis (ankyloserende spondylitis, Reiters syndrom, psoriasisgigt)
• Herpetisk uveitis
• Linseassocieret uveitis (fakoantigen uveitis, fakolytisk glaukom, linsemasse, fakomorf glaukom)

Panuveites

• Sarkoidose
• Vogt-Koyanagi-Harada syndrom
• Behcets syndrom
• Sympatisk oftalmia
• Syfilitisk uveitis

Moderat uveitis

• Moderat uveitis af pars planitis-typen

Posterior uveitis

• Akut retinal nekrose
• Toxoplasmose

Diagnose af glaukom forbundet med uveitis

Grundlaget for korrekt diagnose og behandling af patienter med glaukom forårsaget af uveitis er en fuldstændig oftalmologisk undersøgelse og korrekt brug af hjælpemetoder. En spaltelampeundersøgelse anvendes til at bestemme typen af uveitis, aktiviteten af den inflammatoriske proces og typen af inflammatorisk reaktion. Afhængigt af placeringen af det primære inflammatoriske fokus skelnes der mellem anterior, middle, posterior uveitis og panuveitis.

Sandsynligheden for at udvikle glaukom forbundet med uveitis er højere ved anterior uveitis og panuveitis (ved intraokulær inflammation øges sandsynligheden for skade på de strukturer, der sikrer udstrømningen af intraokulær væske). Aktiviteten af den inflammatoriske proces vurderes ud fra sværhedsgraden af opalescens og antallet af celler i væsken i øjets forkammer, samt antallet af celler i glaslegemet og graden af dets opacitet. Det er også nødvendigt at være opmærksom på de strukturelle ændringer forårsaget af den inflammatoriske proces (perifer anterior og posterior synechia).

Den inflammatoriske reaktion ved uveitis kan være granulomatøs og ikke-granulomatøs. Tegn på granulomatøs uveitis: talgudfældninger på hornhinden og knuder på iris. Sekundær glaukom udvikles oftere ved granulomatøs uveitis end ved ikke-granulomatøs uveitis.

Gonioskopi er den vigtigste metode til oftalmologisk undersøgelse af patienter med uveitis med forhøjet intraokulær tryk. Undersøgelsen bør udføres med en linse, der trykker på den centrale del af hornhinden, hvilket får intraokulær væske til at trænge ind i forkammerets vinkel. Gonioskopi afslører inflammationsprodukter, perifere anteriore synechier og neovaskularisering i området omkring forkammerets vinkel, hvilket gør det muligt at skelne mellem åbenvinklet og lukketvinklet glaukom.

Ved undersøgelse af fundus skal der lægges særlig vægt på synsnervens tilstand. Især bør udgravningens størrelse, tilstedeværelsen af blødning, ødem eller hyperæmi samt nervefiberlagets tilstand også vurderes. Diagnosen uveitis-associeret glaukom bør kun stilles ved dokumenteret skade på synsskiven og synsfeltnedsættelse. Selvom retinale og choroidale læsioner i øjets bageste pol ikke fører til udvikling af sekundær glaukom, bør deres tilstedeværelse og placering også registreres, da den tilhørende synsfeltnedsættelse kan føre til en fejlagtig glaukomdiagnose. Applanationstonometri og standardperimetri bør udføres ved hver undersøgelse. Derudover kan laserfotometri af opalescensen af den intraokulære væske og ultralydsundersøgelse af øjet bruges til mere præcis diagnose og behandling af patienter, der lider af uveitis og forhøjet intraokulært tryk. Laseropalescensfotometri kan detektere subtile ændringer i opalescens og proteinindhold i den intraokulære væske, som ikke er mulige ved spaltelampeundersøgelse. Subtile ændringer har vist sig at være nyttige til vurdering af uveitisaktivitet. B-scan ultralyd og ultralydsbiomikroskopi ved sekundær glaukom kan vurdere strukturen af ciliærlegemet og den iridocyliære vinkel, hvilket kan hjælpe med at identificere årsagen til øget eller overdrevent nedsat intraokulært tryk hos patienter med uveitis.

[ 51 ]

Behandling af glaukom forbundet med uveitis

Hovedformålet med behandling af patienter med uveitis-relateret intraokulær hypertension eller glaukom er at kontrollere intraokulær inflammation og forhindre udvikling af irreversible strukturelle ændringer i øjenvævet. I nogle tilfælde fører remission af den intraokulære inflammatoriske proces med antiinflammatorisk behandling alene til normalisering af det intraokulære tryk. Ved tidlig påbegyndelse af antiinflammatorisk behandling og behandling af mydriasis og cycloplegi er det muligt at forhindre udvikling af irreversible konsekvenser af uveitis (perifer anterior og posterior synechia).

Førstevalgslægemidlerne til behandling af uveitis er glukokortikoider, der anvendes i form af instillationer, periokulær og systemisk administration, sub-Tenon-injektioner. Instillationer af glukokortikoider er effektive ved inflammation i øjets forreste segment, men i tilfælde af aktiv inflammation i det bageste segment i fakiske øjne er instillationer alene ikke tilstrækkelige. Hyppigheden af glukokortikoid-instillationer afhænger af sværhedsgraden af inflammationen i det forreste segment. Prednisolon (pred-forte) i form af øjendråber er mest effektivt ved inflammation i øjets forreste segment. På den anden side fører brugen af dette lægemiddel oftest til udvikling af steroidinduceret okulær hypertension og posterior subkapsulær katarakt. Ved brug af svagere glukokortikoider i form af øjendråber, såsom rimexolon, fluorometholon, medryson, loteprednol, etabonat (lotemax), udvikles der sjældnere en "steroidrespons", men disse lægemidler er mindre effektive i forhold til intraokulær inflammation. Erfaring viser, at injektioner af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler ikke spiller en særlig rolle i behandlingen af uveitis og dens komplikationer.

Periokulær administration af triamcinolon (Kenalog - 40 mg/ml) i sub-Tenon-rummet eller transseptalt gennem det nedre øjenlåg kan være effektiv til behandling af inflammation i øjets forreste og bageste segmenter. Den største ulempe ved periokulær administration af glukokortikoider er en højere risiko for forhøjet intraokulært tryk og udvikling af grå stær hos patienter, der er prædisponeret for udvikling af disse komplikationer. Derfor anbefales det ikke at få periokulær administration af depotglukokortikoider til patienter med uveitis og okulær hypertension på grund af deres forlængede virkning, som er vanskelig at stoppe.

Den primære metode til behandling af uveitis er orale glukokortikoider i initialdoser på 1 mg/kg pr. dag, afhængigt af sygdommens sværhedsgrad. Når den intraokulære inflammation er under kontrol, bør systemiske glukokortikoider gradvist seponeres. Hvis den intraokulære inflammation ikke kontrolleres med systemiske glukokortikoider på grund af sygdomsresistens eller bivirkninger, kan andenlinjemedicin være nødvendig: immunsuppressive midler eller steroiderstatningsmedicin. De mest almindeligt anvendte steroiderstatningsmedicin i behandlingen af uveitis er cyclosporin, methotrexat, azathioprin og, for nylig, mycophenolatmofetil. I de fleste tilfælde af uveitis betragtes cyclosporin som det mest effektive af disse lægemidler, så i mangel af kontraindikationer bør det ordineres først. Hvis behandling med glukokortikoider, cyclosporin eller en kombination af begge er ineffektiv eller har en svag effekt, bør andre lægemidler overvejes. Alkylerende midler, cyclophosphamid og chlorambucil er reservelægemidler til behandling af svær uveitis.

Ved behandling af patienter med inflammation i øjets forreste segment anvendes mydriatika og cycloplegiske lægemidler til at reducere smerter og ubehag forbundet med spasmer i ciliarmusklen og pupillens lukkemuskel. Ved brug af disse lægemidler udvides pupillen, hvilket effektivt forhindrer dannelse og bristning af de dannede synechier, hvilket kan føre til forstyrrelse af strømmen af intraokulær væske og en stigning i det intraokulære tryk. Normalt ordineres atropin 1%, scopolamin 0,25%, homatropinmethylbromid 2 eller 5%, phenylephrin 2,5 eller 10% og tropicamid 0,5 eller 1%.

Lægemiddelbehandling af glaukom forbundet med uveitis

Efter passende behandling af intraokulær inflammation bør der iværksættes specifik behandling for at kontrollere det intraokulære tryk. Uveitis-associeret okulær hypertension og sekundær glaukom behandles normalt med midler, der reducerer produktionen af kammervand. Midler, der anvendes til behandling af uveitis-associeret glaukom, omfatter betablokkere, kulsyreanhydrasehæmmere, adrenerge midler og hyperosmotiske midler for hurtigt at reducere det intraokulære tryk, når det er akut forhøjet. Miotika og prostaglandinanaloger bør ikke gives til patienter med uveitis, da disse midler kan forværre den intraokulære inflammation. Adrenerge receptorantagonister er de foretrukne lægemidler til at sænke det intraokulære tryk hos patienter med uveitis-associeret glaukom, fordi de reducerer produktionen af kammervand uden at ændre pupilbredden. Følgende betablokkere anvendes normalt til uveitis: timolol 0,25 og 0,5%, betaxolol 0,25 og 0,5%, carteolol 1 og 2% og levobunolol. Hos patienter, der lider af sarkoidose og uveitis med lungeskade, er betaxolol det sikreste lægemiddel - det lægemiddel med færrest bivirkninger fra lungerne. Det har vist sig, at når man bruger metipranolol, udvikles granulomatøs iridocyklitis, så det er uønsket at bruge dette lægemiddel hos patienter med uveitis.

Kulsyreanhydrasehæmmere er lægemidler, der reducerer det intraokulære tryk ved at reducere udskillelsen af intraokulær væske. De anvendes topisk, oralt eller intravenøst. Det er blevet vist, at oral administration af kulsyreanhydrasehæmmeren acetazolamid (diamox) reducerer cystoid makulaødem, hvilket er en almindelig årsag til nedsat synsstyrke hos patienter med uveitis. Topisk administration af kulsyreanhydrasehæmmere har ikke denne effekt, sandsynligvis fordi lægemidlet når nethinden i en forholdsvis lav koncentration.

Af de adrenerge receptoragonister anvendes apraclonidin til behandling af sekundær glaukom, især i tilfælde af en kraftig stigning i det intraokulære tryk efter neodym YAG-laserkapsulotomi, og brimonidin 0,2% (alphagan), en _α2- agonist, reducerer det intraokulære tryk ved at reducere produktionen af intraokulær væske og øge uveoskleral udstrømning. Selvom adrenalin 1% og dipivefrin 0,1% reducerer det intraokulære tryk primært ved at øge udstrømningen af intraokulær væske, anvendes de i øjeblikket sjældent. De forårsager også pupiludvidelse, hvilket hjælper med at forhindre dannelsen af synechiae ved uveitis.

Prostaglandinanaloger menes at reducere det intraokulære tryk ved at øge den uveosklerale udstrømning. Trods deres effektive reduktion af det intraokulære tryk er brugen af disse lægemidler ved uveitis kontroversiel, da latanoprost (xalatan) har vist sig at øge intraokulær inflammation og cystoid makulaødem.

Hyperosmotiske midler reducerer hurtigt det intraokulære tryk, primært ved at reducere glaslegemets volumen, så de er effektive til behandling af patienter med uveitis med akut vinkellukning. Glycerol og isosorbidmononitrat anvendes oralt, og mannitol administreres intravenøst.

Kolinerge lægemidler såsom pilocarpin, echotiaphatiodid, fysostigmin og carbachol anvendes normalt ikke til behandling af patienter med uveitis, da den miose, der udvikles ved brug af disse lægemidler, fremmer dannelsen af posterior synechiae, øger spasmer i ciliarmusklen og fører til forlængelse af den inflammatoriske reaktion på grund af forstyrrelse af blod-kammer-vandbarrieren.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]