Genitourinær schistosomiasis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Urogenital schistosomiasis er en kronisk tropisk trematodose, der opstår med skader på de urogenitale organer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi af urogenital schistosomiasis

Schistosomer lever i små venøse blodkar i det urogenitale system, i de venøse plexus i det lille bækken, urinblæren, livmoderen og findes i portvenesystemet og grene af mesenterialvenen hos pattedyr. De lever af blod og absorberer delvist næringsstoffer gennem kutikula.

De lagte æg migrerer til urinblæren, modnes i 5-12 dage i værtens væv og udskilles fra kroppen med urinen. Den endelige modning af miracidium sker i ferskvand ved en temperatur på 10-30 °C. I vand kommer miracidier ud af æggene, som trænger ind i ferskvandsbløddyr af slægten Bulinus, hvor de udvikler sig til cercariae over 3-6 uger i henhold til skemaet: miracidier - morsporocyst - dattersporocyster - cercariae. Cercariae, der er kommet ud af bløddyret, er i stand til at invadere den endelige vært inden for 3 dage. Cercariae trænger gennem huden eller slimhinden i orofaryngealt hulrum ind i den endelige værts krop, hvor de bliver til unge schistosomula, migrerer til de venøse kar i de urogenitale organer, udvikler sig og når kønsmodenhed. Parring sker 4-5 uger efter penetration i værten, hvorefter hunnerne lægger æg i små venøse kar.

Ved hjælp af en skarp rygsøjle og cytolysiner, der udskilles af larverne i æggene, trænger nogle af æggene ind i blodkarrenes vægge og slimhindens væv ind i blærens lumen, hvorfra de udskilles med urinen. Mange æg tilbageholdes i blærens væg og det omkringliggende væv, hvilket forårsager betændelse. Et par schistosomer producerer 2000-3000 æg om dagen. Levetiden for voksne schistosomer er i gennemsnit 5-10 år (selvom der er tilfælde af, at de har parasiteret mennesker i 15-29 år).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager urogenital schistosomiasis?

Urogenital schistosomiasis forårsages af Schistosoma haematobium. Hannens størrelse er 10-15 mm, hunnens 20 mm (fig. 4.1). Hannens krop er fortykket, flad, mens hunnens er trådformet og længere. Sugekopperne er dårligt udviklede. Hos hannen danner kutikula bag den abdominale sugekop med dens laterale udvækster en langsgående spaltelignende gynekoforisk kanal, hvor hunnen er placeret.

Hannens kutikula er fuldstændig dækket af torne, mens hunnerne kun har dem i den forreste ende. Der er intet svælg. Hannernes og hunnernes spiserør deler sig først i to tarmgrene, som derefter smelter sammen igen. Der er 4-5 testikler, der er placeret i den forreste eller bageste del af kroppen. Æggestokken er placeret ved sammenløbet af tarmgrenene, med blommesækkene placeret bagved. Kønsåbningen er placeret bag den abdominale sugekop. Æggene er ovale, uden låg, med en endepig, der er karakteristisk for arten, og som måler 120-160 x 40-60 µm.

Patogenerne er udbredt i tropiske og subtropiske lande mellem 38° N og 33° S, hvor der ifølge WHO forekommer op til 200 millioner nye infektionstilfælde årligt. Forekomsten af schistosomer er højest hos personer i alderen 10 til 30 år. Landbrugsarbejdere og arbejdere i kunstvandingssystemer har øget risiko for infektion. Sygdommen er udbredt i de fleste lande i Afrika og Mellemøsten (Irak, Syrien, Saudi-Arabien, Israel, Yemen, Iran, Indien) samt på øerne Cypern, Mauritius, Madagaskar og Australien.

Med hensyn til dens socioøkonomiske betydning blandt parasitsygdomme er schistosomiasis den andenstørste sygdom i verden efter malaria.

Symptomer på urogenital schistosomiasis

Den akutte periode med urogenital schistosomiasis falder sammen med cerkariernes penetration i værtsorganismen og schistosomulaernes migration gennem blodkarrene. I denne periode, på stadiet af cerkariernes penetration, observeres symptomer på urogenital schistosomiasis, såsom udvidelse af hudkar, rødme, feber, kløe og hævelse af huden. Disse fænomener forsvinder i løbet af 3-4 dage. Efter den primære reaktion og en periode med relativ velvære, hvis varighed er 3-12 uger, udvikler patienten hovedpine, svaghed, smerter i ryg og lemmer, multiple kløende udslæt såsom urticaria, antallet af eosinofiler i blodet stiger til 50% eller mere. Lever og milt forstørres ofte.

I slutningen af den akutte og begyndelsen af den kroniske periode opstår hæmaturi, som ofte er terminal, dvs. der opstår blod i urinen ved afslutningen af vandladningen. Patienterne generes af generel utilpashed, smerter i blæren og mellemkødet; kropstemperaturen stiger til 37 °C og derover, lever og milt øges yderligere i størrelse. Alle disse kliniske symptomer på urogenital schistosomiasis er forbundet med menneskekroppens reaktion på indførelsen af schistosomaæg i blærens, kønsorganernes og leverens væv.

Æggenes passage gennem blærevæggen forårsager hyperæmi i slimhinden og punktblødninger. Granulomer dannes omkring de døde æg i blærevæggens tykkelse, og tuberkler og polypper dannes på deres overflade. På grund af mekanisk skade på slimhinden fra æg, der passerer gennem blærevæggen, slutter en sekundær infektion sig ofte til, og der udvikles blærebetændelse, hvilket efterfølgende fører til alvorlig ødelæggelse af blærevævet og sårdannelse i slimhinden. Den inflammatoriske proces kan sprede sig op gennem urinlederne til nyrerne.

Sygdommens kroniske periode begynder flere måneder efter invasionen og kan vare i flere år. Nedbrydningen af urinlederne ledsages af en forsnævring af deres distale dele og mund, hvilket fører til stagnation af urin, dannelse af sten og skaber betingelser for udvikling af pyelonefritis og hydronefrose. Sygdommens sene stadium er karakteriseret ved udvikling af fibrose i blærevævet og dets forkalkning, hvilket komplicerer passagen af æg og bidrager til intensiveringen af granulomatøse processer. I disse tilfælde forkalkes æggene. Deres klynger danner såkaldte sandpletter, der er synlige under cystoskopi. Som følge heraf ændres blærens form, urinen tilbageholdes, og det intravesikale tryk stiger. Sygdommens forløb kan være mildt, moderat og alvorligt. I alvorlige tilfælde fører urogenital schistosomiasis til invaliditet og for tidlig død.

Hos mænd kan sygdommen være ledsaget af fibrose i sædkanalerne, orchitis, prostatitis, og hos kvinder - polypose, sårdannelse i vaginalslimhinden og livmoderhalsen. Proctitis og blærefistler kan udvikle sig. Nogle gange udvikles pseudoelefantiasis i kønsorganerne, colitis og hepatitis. Lungeskader fører til hypertension i lungekredsløbet. Udvikling af organfibrose, epitelmetaplasi og immunsuppression bidrager til carcinogenese. Tumorer i det urogenitale system er mere almindelige i schistosomiasis-foci end i andre områder.

Diagnose af urogenital schistosomiasis

Ved endemiske foci stilles en foreløbig diagnose baseret på de kliniske symptomer på urogenital schistosomiasis. Patienter klager over svaghed, utilpashed, urticaria, diuretiske forstyrrelser, hæmaturi og forekomsten af bloddråber ved afslutningen af vandladningen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laboratoriediagnostik af urogenital schistosomiasis

En nøjagtig diagnose af urogenital schistosomiasis stilles ved at detektere schistosomæg i urinen, hvilket først kan detekteres 30-45 dage efter infektion. Urin opsamles i de timer med maksimal ægudskillelse (mellem 10 og 14 timer). Koncentreringsmetoder anvendes til ovoskopi: sedimentation, centrifugering eller filtrering.

Instrumentel diagnostik af urogenital schistosomiasis er meget informativ. Cystoskopi afslører udtynding af blodkar, bleg slimhinde, deformation og hyperæmi af ureteråbningerne, ophobning af døde og forkalkede schistosomæg og polypøse vækster.

Røntgenundersøgelse og serologiske metoder (f.eks. ELISA) anvendes også.

Behandling af urogenital schistosomiasis

Behandling af urogenital schistosomiasis hos patienter udføres på et hospital. Det foretrukne lægemiddel er praziquantel eller azinox i en daglig dosis på 40 mg/kg fordelt på to doser i løbet af dagen. Lægemidlets effektivitet er 80-95%. Der lægges stor vægt på metoder til symptomatisk og patogenetisk terapi for at forbedre de berørte organers og systemers funktioner. I tilfælde af sekundær infektion anvendes antibiotika. I tilfælde af svær cirrose, trombose i miltvenerne, polypose og strikturer udføres kirurgisk behandling.

Forebyggelse af urogenital schistosomiasis

Urogenital schistosomiasis kan forebygges ved at følge en række foranstaltninger, der sigter mod at stoppe overførslen af infektionen og forebygge infektion hos mennesker:

• rettidig identifikation og behandling af patienter;
• forhindre introduktion af schistosomæg i vandområder beboet af bløddyr;
• destruktion af bløddyr ved hjælp af bløddyrsdræbende midler (fresco, natriumpentachlorphenolat, kobbersulfat, endod osv.);
• spredning af konkurrenter af bløddyr og rovdyr i vandmasser, som ødelægger bløddyrsæg og selve bløddyrene;
• brug af kunstvandingssystemer, der reducerer spredning af bløddyr;
• rengøring og tørring af kanaler og reservoirer;
• brug beskyttelsestøj (handsker, gummistøvler osv.) ved kontakt med vand;
• smøring af huden med en beskyttende salve (40% dimethylphthalat eller dibutylphthalat) ved svømning og arbejde i vand;
• kogning eller filtrering af vand til drikkevand og husholdningsbrug;
• aktivt arbejde med sundhedsuddannelse;
• centraliseret vandforsyning til befolkningen.

Personlige forebyggende foranstaltninger er af særlig betydning for turister og rejsende i endemiske områder. Disse foranstaltninger omfatter omhyggelig udvælgelse af badeområder, undgåelse af tilgroede ferskvandsforekomster og steder, hvor bløddyr ophobes.