Genital infektion forårsaget af herpes simplex-virus: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Genital herpes er en tilbagevendende virussygdom, der ikke kan helbredes fuldstændigt. Der er identificeret to serotyper af herpes simplex-virus. HSV-1 og HSV-2; HSV-2 er årsagen til de fleste tilfælde af tilbagevendende genital herpes. Ifølge serologiske undersøgelser er omkring 45 millioner mennesker i USA smittet med HSV-2.

De fleste mennesker, der er smittet med HSV-2, har ingen diagnose med genital herpes; de har mild eller asymptomatisk sygdom, men har stadig virussen i deres kønsorganer fra tid til anden. I nogle tilfælde manifesterer den første kliniske episode af genital herpes sig som en alvorlig sygdom, der kræver hospitalsindlæggelse. De fleste tilfælde erhverves af personer, der ikke er klar over, at de har en genital HSV-infektion, eller som ikke har nogen symptomer på tidspunktet for seksuel kontakt.

Antivirale lægemidler giver delvis kontrol over symptomer og tegn på herpesrecidiv, når de anvendes til behandling af den første kliniske episode, tilbagevendende episoder eller som daglig undertrykkende behandling. Disse lægemidler udrydder dog ikke latent virus og påvirker ikke risikoen, hyppigheden eller sværhedsgraden af tilbagefald efter behandlingens ophør. Randomiserede forsøg viser, at tre antivirale lægemidler giver klinisk fordel ved genital herpes: acyclovir, valacyclovir og famciclovir. Valacyclovir er en valinester af acyclovir med øget absorption efter oral administration. Famciclovir, en forløber for penciclovir, har også høj biotilgængelighed, når det administreres oralt. Topisk acyclovirbehandling er signifikant mindre effektiv end oral acyclovir og anbefales ikke. Mere aggressiv behandling kan være nødvendig ved episoder med HSV-infektion hos HIV-inficerede patienter. Hos immunkompromitterede personer kan episoder af sygdommen være mere langvarige og alvorlige. Flere acyclovir-doseringsregimer, beskrevet nedenfor, for både initiale og tilbagevendende episoder anbefales baseret på betydelig klinisk erfaring, ekspertudtalelse og FDA-godkendte lægemiddeldoser.

Første kliniske episode af genital herpes

Behandling af patienter med den første kliniske episode af genital herpes omfatter administration af antivirale lægemidler og rådgivning om infektionens karakteristika, mulighederne for seksuel og intrauterin transmission samt metoder til at reducere risikoen for en sådan transmission. Fra 5 til 30 % af de første episoder af genital herpes er forårsaget af HSV-1, men et tilbagevendende forløb er mere typisk for infektion forårsaget af HSV-2. Derfor har identifikation af typen af herpesinfektion prognostisk værdi og kan være nyttig til at rådgive patienten om denne sygdom.

Anbefalede behandlingsregimer

Acyclovir 400 mg oralt 3 gange dagligt i 7-10 dage,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 gange dagligt i 7-10 dage,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7-10 dage,

Eller Valaciclovir 1,0 g oralt 2 gange dagligt i 7-10 dage.

BEMÆRK: Behandlingen kan fortsættes, hvis fuldstændig heling ikke er indtruffet efter 10 dages behandling.

Højere doser af acyclovir (400 mg oralt 5 gange dagligt) er blevet anvendt i studier af deres effekt i behandlingen af de første episoder af herpetisk proktitis og oral infektion (stomatitis eller faryngitis). Det er ikke klart, om disse typer slimhindeinfektion kræver højere doser af acyclovir end dem, der anvendes til genital herpes. Valaciclovir og famciclovir er sandsynligvis også effektive i behandlingen af akut herpetisk proktitis eller oral infektion, men klinisk erfaring med disse lægemidler er begrænset.

Da genital herpes er en tilbagevendende og uhelbredelig infektion, er rådgivning en vigtig del af patientbehandlingen. Selvom rådgivning kan gives under det første besøg, bruger mange patienter viden om sygdommens kroniske aspekter, efter at den akutte infektionsperiode er aftaget.

Rådgivning af patienter med genital herpes bør omfatte følgende punkter:

• Patienter med genital herpes bør vejledes om sygdommens naturlige forløb med vægt på de potentielle risici for tilbagevendende episoder, asymptomatisk bærerskab og seksuel overførsel.
• Patienter bør rådes til at afstå fra samleje under debut af herpeslæsioner eller prodromale symptomer og til at informere deres seksuelle partnere om, at de er smittet med genital herpes. Brug af kondom bør opfordres under alt samleje med en ny eller ikke-inficeret seksuel partner.
• Seksuel overførsel af HSV kan forekomme i den asymptomatiske periode af sygdommen, når der ikke er nogen genitale læsioner. Asymptomatisk bærerskab af virussen er mere almindeligt hos patienter inficeret med HSV-2 end HSV-1, såvel som hos patienter med en sygdomsvarighed på mindre end 12 måneder. Sådanne patienter bør rådgives for at forhindre yderligere spredning af infektionen.
• Risikoen for neonatal infektion bør forklares til alle patienter, inklusive mænd. Kvinder i den fødedygtige alder med genital herpes bør rådes til at informere deres læger, der skal tage sig af dem under graviditeten, om deres infektion.
• Patienter med en første episode af genital herpes bør informeres om, at episodisk antiviral behandling mod tilbagefald kan forkorte varigheden af herpetiske læsioner, og at suppressiv antiviral behandling kan forbedre eller forhindre tilbagevendende udbrud.

Tilbagefald af genital herpes

De fleste patienter med en første episode af genital herpes vil have efterfølgende episoder med genitale læsioner. Episodisk suppressiv antiviral behandling kan forkorte varigheden eller forbedre forløbet af tilbagefald. Da antiviral behandling er yderst effektiv, bør valget af behandlingsregime diskuteres med alle patienter.

Hvis behandlingen påbegyndes i løbet af prodromperioden eller inden for den første dag efter læsionernes opståen, har den en markant effekt hos mange patienter. Hvis episodisk behandling vælges, bør patienten have antivirale lægemidler eller instruktioner om, at behandlingen skal påbegyndes ved de første tegn på prodromperioden eller genitale læsioner.

Daglig suppressiv behandling reducerer hyppigheden af tilbagefald af genital herpes hos mindst 75 % af patienter med hyppige tilbagefald (dvs. 6 eller flere tilbagefald pr. år). Sikkerhed og effekt er blevet påvist hos patienter, der behandles dagligt med acyclovir i 6 år og med valacyclovir og famciclovir i 1 år. Suppressiv behandling er ikke blevet forbundet med fremkomsten af klinisk signifikant resistens over for acyclovir hos immunkompetente patienter. Efter 1 års kontinuerlig suppressiv behandling bør det med patienten drøftes, om det er tilrådeligt at afbryde behandlingen, for at vurdere patientens psykologiske beredskab på manifestationerne af herpesinfektion og hyppigheden af tilbagefald, da den falder over tid hos de fleste patienter. I betragtning af den utilstrækkelige erfaring med brugen af famciclovir og valacyclovir anbefales det ikke at bruge disse lægemidler i mere end 1 år.

Suppressiv behandling med acyclovir reducerer, men forhindrer ikke, asymptomatisk virusudskillelse. Derfor vides det ikke, i hvilken grad suppressiv behandling kan forhindre HSV-smitte.

Anbefalede behandlingsregimer for tilbagevendende infektion

Acyclovir 400 mg oralt 3 gange dagligt i 5 dage,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 gange dagligt i 5 dage,

Eller Acyclovir 800 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage,

Eller Famciclovir 125 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage.

Anbefalede behandlingsregimer for daglig suppressiv behandling

Acyclovir 400 mg oralt 2 gange dagligt,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 2 gange dagligt,

Eller Valaciclovir 250 mg oralt én gang dagligt,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt én gang dagligt,

Eller Valaciclovir 1000 mg oralt én gang dagligt,

Brugen af valaciclovir i en daglig dosis på 500 mg sammenlignet med brugen i andre doser var mindre effektiv hos patienter med en meget høj tilbagefaldsrate (mere end 10 episoder om året). Adskillige sammenlignende studier af valaciclovir og famciclovir versus acyclovir har vist relativt lige klinisk effekt af de nyere lægemidler og acyclovir. Valaciclovir og famciclovir er dog mere bekvemme at bruge, hvilket er især vigtigt ved langvarig behandling.

Sygdommens alvorlige forløb

Den intravenøse behandlingsmetode anbefales til patienter med alvorlig sygdom eller komplikationer, der kræver hospitalsindlæggelse (dissemineret infektion, lungebetændelse, hepatitis) eller med komplikationer fra centralnervesystemet (meningitis, encephalitis).

Anbefalet ordning

Acyclovir 5-10 mg/kg kropsvægt intravenøst hver 8. time i 5-7 dage eller indtil kliniske symptomer forsvinder.

Håndtering af seksuelle partnere

Seksualpartnere til patienter med genital herpes bør evalueres og rådgives. Symptomatiske seksuelle partnere bør evalueres som enhver patient med genitale læsioner og behandles passende. De fleste personer, der er smittet med HSV, har dog ingen historie med typiske læsioner; sådanne patienter og deres fremtidige seksuelle partnere kan drage fordel af evaluering og rådgivning. Derfor bør selv asymptomatiske partnere spørges om deres historie med typiske og atypiske genitale læsioner, rådes til at selvundersøge for sådanne læsioner i fremtiden og rådes til at søge øjeblikkelig lægehjælp, hvis sådanne læsioner udvikler sig.

De fleste tilgængelige HSV-antistoftests skelner ikke mellem HSV-1- og HSV-2-antistoffer og anbefales derfor ikke i øjeblikket. Udvikling og implementering af følsomme og typespecifikke kommercielle antistoftests kan hjælpe med at vejlede patientbehandlingen.

Særlige bemærkninger

Allergier, intolerancer og bivirkninger

Allergiske eller andre bivirkninger over for acyclovir, valacyclovir eller famciclovir er ikke almindelige. Desensibilisering over for acyclovir er blevet beskrevet.

HIV-infektion

Personer med svækket immunforsvar kan have langvarige episoder med genital eller perianal herpes med alvorlige symptomer på sygdommen.

HSV-læsioner er ret almindelige hos HIV-inficerede patienter og kan være alvorlige, smertefulde og atypiske. Intermitterende eller suppressiv behandling med orale antivirale midler er ofte vellykket.

De nødvendige doser af antivirale lægemidler til HIV-inficerede patienter er endnu ikke fastlagt, men klinisk erfaring viser tydeligt, at immunkompromitterede patienter reagerer godt på højere doser af antivirale lægemidler. Acyclovir 400 mg oralt 3-5 gange dagligt anvendes, ligesom til andre immunkompromitterede patienter. Behandlingen bør fortsættes, indtil de kliniske manifestationer forsvinder. Famciclovir 500 mg to gange dagligt har vist sig at være effektivt til at reducere tilbagefald og subkliniske manifestationer hos HIV-inficerede personer. Hos immunkompromitterede personer er valacyclovir 8 g dagligt lejlighedsvis blevet forbundet med et syndrom, der ligner hæmolytisk uræmisk syndrom eller trombotisk trombocytopenisk purpura. Ved doser, der anbefales til behandling af genital herpes, er valacyclovir, såvel som acyclovir og famciclovir, dog sikre for immunkompromitterede patienter. I alvorlige tilfælde kan intravenøs acyclovir i en dosis på 5 mg/kg hver 8. time være nødvendig.

Hvis en patients herpetiske læsioner fortsætter på trods af behandling med acyclovir, bør det antages, at patientens HSV-stamme er resistent over for acyclovir; sådanne patienter bør henvises til specialistkonsultation. Ved alvorlig sygdom forårsaget af stammer, der vides eller mistænkes for at være resistente over for acyclovir, bør alternativ behandling overvejes. Alle acyclovir-resistente stammer er også resistente over for valacyclovir og i de fleste tilfælde over for famciclovir. Til behandling af acyclovir-resistent genital herpes er foscarnet, 40 mg/kg kropsvægt intravenøst hver 8. time, indtil de kliniske manifestationer forsvinder, ofte effektivt. Påføring af 1% cidofovirgel på de herpetiske læsioner er også effektivt hos mange patienter.

Graviditet

Sikkerheden ved systemisk acyclovirbehandling mod genital herpes hos gravide kvinder er ikke fastslået. GlaxoWellcome og CDC fortsætter med at overvåge udvalgte tilfælde af acyclovirbrug under graviditet for at evaluere dets effekt og bivirkninger. Kvinder, der får acyclovir eller valacyclovir under graviditet, er underlagt indberetningspligt.

Registreringsdata har til dato ikke vist en øget risiko for alvorlige fødselsdefekter eller bivirkninger ved behandling med acyclovir sammenlignet med den generelle befolkning. Disse data giver os mulighed for at forsikre kvinder, der har fået acyclovir under graviditet, om, at dette lægemiddel er sikkert. Der er behov for flere data for at drage endelige konklusioner om risiciene ved at bruge acyclovir for gravide kvinder og fosteret. Tilfældene med brug af valacyclovir og famciclovir er for begrænsede til, at vi kan drage konklusioner om sikkerheden ved at bruge disse lægemidler under graviditet.

Hvis den første episode af genital herpes opstår under graviditeten, kan oral acyclovir anvendes. Hvis den gravide kvinde har en alvorlig HSV-infektion (f.eks. dissemineret infektion, encefalitis, lungebetændelse eller hepatitis), er intravenøs acyclovir indiceret. Data fra studier af acyclovir hos gravide kvinder tyder på, at acyclovir, når det anvendes i kort tid, kan reducere antallet af kejsersnit hos kvinder med hyppigt tilbagevendende eller nyopstået genital herpes ved at reducere forekomsten af aktive læsioner. Rutinemæssig brug af acyclovir under graviditet hos kvinder med en historie med tilbagevendende genital herpes anbefales dog ikke i øjeblikket.

Perinatal infektion

De fleste mødre, hvis spædbørn får herpes i den nyfødte periode, har ingen historie med klinisk tydelig genital herpes. Risikoen for smitte til den nyfødte fra en inficeret mor er høj (30-50%), hvis kvinden får genital herpes kort før fødslen, og er lav hos kvinder, der har haft tilbagevendende genital herpes under graviditeten, og hos kvinder, der får genital HSV i første halvdel af graviditeten (~3%). For at forebygge neonatal herpes er det derfor vigtigt at forhindre mødre i at få HSV i slutningen af graviditeten. Gravide kvinder, hvis partnere har genital eller oral herpes, bør rådes til at undgå ubeskyttet genital eller oral sex i slutningen af graviditeten. Virusdyrkninger under graviditet forudsiger ikke virusudskillelse under fødslen, så rutinemæssige dyrkninger er ikke indiceret.

Alle kvinder bør omhyggeligt udspørges om symptomer på genital herpes og undersøges, inden fødslen begynder. Kvinder uden symptomer eller tegn på genital herpes (eller prodromale tegn) kan føde vaginalt. Fødsel ved kejsersnit eliminerer ikke fuldstændigt risikoen for HSV-infektion hos den nyfødte.

Spædbørn, der er inficeret med HSV ved fødslen (uanset om det er bekræftet ved isolering af virus i cellekultur eller ved påvisning af herpeslæsioner), kræver tæt opfølgning. Nogle myndigheder anbefaler, at sådanne spædbørn bør have foretaget slimhindedyrkninger for at detektere HSV-infektion, før kliniske symptomer udvikler sig. Rutinemæssig profylakse med acyclovir hos asymptomatiske spædbørn, der er født gennem en inficeret fødselskanal, anbefales ikke, da risikoen for infektion hos de fleste spædbørn er lav. Spædbørn, hvis mødre har fået genital herpes under graviditeten, har dog en høj risiko for neonatal HSV-infektion, og nogle myndigheder anbefaler profylaktisk behandling med acyclovir til sådanne spædbørn. Sådanne gravide kvinder og spædbørn bør behandles i samråd med en specialist. Alle spædbørn med tegn på neonatal herpes bør straks undersøges og behandles med systemisk acyclovir. Den anbefalede behandlingsregime er acyclovir 30-60 mg/kg/dag i 10-21 dage.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]