Genital herpes simplex virusinfektion: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Genital herpes er en tilbagevendende virussygdom, som ikke helbreder helt. To serotyper af herpes simplex virus blev identificeret . HSV-1 og HSV-2; Årsagen til de fleste tilfælde af tilbagevendende genital herpes er HSV-2. Ifølge serologiske undersøgelser er omkring 45 millioner mennesker i USA smittet med HSV-2.

De fleste mennesker, der er smittet med HSV-2, har ingen diagnose af genital herpes; de har et mildt eller asymptomatisk forløb af sygdommen, men ikke desto mindre forekommer disse personer fra tid til anden i kønsorganerne. I nogle tilfælde manifesteres den første kliniske episode af genital herpes som en alvorlig sygdom, der kræver hospitalsindlæggelse. I de fleste tilfælde kommer infektionen fra mennesker, der ikke ved, at de har en kønsinfektion forårsaget af HSV, eller som ikke har symptomer på tidspunktet for seksuel kontakt.

Anvendelsen af antivirale lægemidler giver en delvis kontrol af symptomer og tegn på herpetisk tilbagefald, hvis de anvendes til behandling af den første kliniske episode, tilbagevendende episoder eller som daglig suppressiv behandling. Disse stoffer ødelægger dog ikke latent virus og påvirker ikke risikoen, hyppigheden og sværhedsgraden af tilbagefald efter seponering af behandlingen. Randomiserede undersøgelser viser, at der er tre antivirale lægemidler, der giver klinisk velvære i kønsherpes: acyclovir, valaciclovir og famciclovir. Valaciclovir er en valinsyre af acyclovir med øget absorption efter oral administration. Famciclovir, prækursoren af penciclovir, har også høj biotilgængelighed, når den indgives oralt. Lokal terapi med acyclovir er meget mindre effektiv end oral acyclovir, og dets anvendelse anbefales ikke. I episoder med HSV-infektion kan HIV-inficerede patienter kræve mere aggressiv behandling. Hos personer med nedsat immunstatus kan episoder af sygdommen være længere og mere alvorlig. Flere af følgende doseringsregimer for acyclovir til både de første og gentagne episoder anbefales, givet den betydelige kliniske erfaring, specialisternes udtalelser og doserne af lægemidler godkendt af FDA.

Den første kliniske episode af genital herpes

Behandling af patienter med den første kliniske episode af genital herpes omfatter udnævnelse af antivirale lægemidler og rådgivning om egenskaberne ved denne infektion, mulighederne for seksuel og intrauterin transmission, samt metoder, som reducerer risikoen for sådan transmission. 5 til 30% af de første episoder af genital herpes skyldes HSV-1, men det tilbagevendende forløb er mere typisk for HSV-2-infektion. Identifikationen af typen herpetisk infektion er derfor af prognostisk værdi og kan være nyttig til rådgivning af patienten om denne sygdom.

Anbefalede behandlingsregimer

Acyclovir 400 mg oralt 3 gange dagligt i 7-10 dage,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 gange dagligt i 7-10 dage,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7-10 dage,

Eller Valaciclovir 1,0 g oralt 2 gange dagligt i 7-10 dage.

BEMÆRK: Behandling kan fortsættes, hvis der ikke er fuldstændig heling efter 10 dages behandling.

Højere doser af acyclovir (400 mg oralt 5 gange dagligt) blev anvendt i undersøgelser af deres virkninger ved behandlingen af de første episoder af herpetic proctitis og oral infektion (stomatitis eller pharyngitis). Det er ikke klart, om disse typer af slimhinderinfektion kræver højere doser acyclovir end dem, der anvendes i genital herpes. Valacyclovir og famciclovir er sandsynligvis også effektive til behandling af akut herpetic proctitis eller oral infektion, men klinisk erfaring med brugen af disse lægemidler er endnu ikke tilstrækkelig.

Siden genital herpes er en tilbagevendende og uhelbredelig infektion, er rådgivning en vigtig del af patientens ledelse. Selvom rådgivning kan gives under det første besøg, bruger mange patienter viden om de kroniske aspekter af sygdommen efter den akutte infektionstid falder.

Rådgivning af patienter med kønsherpes bør omfatte følgende stillinger:

• Patienter med genital herpes bør fortælle om sygdommens naturlige forløb og fremhæve risikoen for gentagne episoder, asymptomatisk virusoverførsel og seksuel overførsel af infektionen.
• Patienter bør rådes til at afholde sig fra at have sex i begyndelsen af herpetic udbrud eller prodromale hændelser og tilskynde dem til at informere deres seksuelle partnere om, at de er inficeret med kønsherpes. Brugen af kondomer bør tilskyndes under alle samleje med en ny eller uinficeret seksuel partner.
• Seksuel overførsel af HSV kan forekomme i den asymptomatiske periode af sygdommen, når kønsorganer er fraværende. Asymptomatisk viral transport er mest typisk for patienter inficeret med HSV-2 end HSV-1, såvel som for patienter med en sygdomsvarighed på mindre end 12 måneder. Sådanne patienter bør rådes for at forhindre yderligere spredning af infektionen.
• Risikoen for neonatal infektion bør afklares til alle patienter, herunder mænd. Kvinder i den fødedygtige alder, der har genital herpes, bør rådes til at informere deres læger, der vil observere dem under graviditeten om deres infektion.
• Patienter med en første episode af herpes genitapnogo bør informeres om, at episodiske gentagelser antiviral terapi kan forkorte varigheden af eksistensen af herpes læsioner, og undertrykkende antiviral terapi kan forbedre strømmen eller forhindre en genopblussen af sygdommen.

Relapses af genital herpes

De fleste patienter med den første episode af genital herpes vil efterfølgende have gentagne episoder af genitale læsioner. Episodisk suppressiv antiviral terapi kan forkorte varigheden eller forbedre forløbet af tilbagefald. Da effektiviteten af antiviral terapi er ret høj, bør valget af behandlingsregime diskuteres med alle patienter.

Hvis behandlingen begynder i prodromalperioden eller i løbet af den første dag, hvor læsionerne indtræder, har det en udpræget virkning hos mange patienter. Hvis episodisk terapi er valgt, skal patienten have antiviral medicin eller instruktion, hvilket indikerer, at det er nødvendigt at starte behandlingen ved de første tegn på en prodromal periode eller genital læsioner.

Daglig suppressiv terapi reducerer forekomsten af gentagelse af genital herpes hos mindst 75% af patienter med hyppige tilbagefald (dvs. 6 eller flere tilbagefald pr. År). Sikkerhed og virkning blev bekræftet hos patienter, der fik daglig acyklovirbehandling i 6 år, og valaciclovir og famciclovir i et år. Suppressiv terapi er ikke forbundet med udseendet af klinisk signifikant resistens over for acyclovir blandt immunokompetente patienter. Efter 1 års kontinuerlig suppressiv terapi bør det diskuteres med patienten, om det er muligt at afbryde behandlingen for at vurdere patientens psykologiske beredskab til manifestationer af herpetic infektion og hyppigheden af tilbagefald, som med tiden det falder hos de fleste patienter. På grund af den utilstrækkelige erfaring med famciclovir og valaciclovir anbefales det ikke at anvende disse lægemidler i mere end et år.

Suppressiv terapi med acyclovir reducerer, men forhindrer ikke, den asymptomatiske frigivelse af virussen. Det er derfor ikke kendt, i hvilket omfang undertrykkende terapi kan forhindre transmission af HSV.

Anbefalede regimer til behandling af tilbagevendende infektion

Acyclovir 400 mg oralt 3 gange dagligt i 5 dage,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 gange dagligt i 5 dage,

Eller Acyclovir 800 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage,

Eller Famciclovir 125 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage,

Eller Valacyclovir 500 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage.

Anbefalede regimer for daglig undertrykkende behandling

Acyclovir 400 mg oralt 2 gange dagligt,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 2 gange dagligt,

Eller Valacyclovir 250 mg oralt en gang om dagen,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt en gang om dagen,

Eller Valaciclovir 1000 mg oralt 1 gang dagligt,

Anvendelsen af valaciclovir i en daglig dosis på 500 mg sammenlignet med dets anvendelse i andre doser var mindre effektiv hos patienter med en meget høj tilbagefaldshastighed (mere end 10 episoder om året). Flere sammenlignende studier af valaciclovir og famciclovir sammenlignet med acyclovir har vist en forholdsvis lige klinisk effekt af nyere stoffer og acyclovir. Valaciclovir og famciclovir er imidlertid mere anvendelige, hvilket er særlig vigtigt for langtidsbehandling.

Svært sygdomsforløb

Formålet intravenøs behandling anbefales til patienter med svær sygdom eller komplikationer, der kræver indlæggelse (seminirovannaya dis-infektion, lungebetændelse, hepatitis), eller komplikationer af centralnervesystemet (meningitis, encephalitis).

Anbefalet ordning

Acyclovir 5-10 mg / kg legemsvægt IV hver 8. Time i 5-7 dage eller indtil kliniske symptomer løser.

Forvaltning af seksuelle partnere

Seksuelle partnere af patienter med kønsherpes bør undersøges og rådes. Kønspartnere med symptomer bør undersøges på samme måde som enhver patient med kønsskader og ordinere passende behandling. Imidlertid er størstedelen af personer smittet med HSV en historie med typiske læsioner; Sådanne patienter og deres fremtidige seksuelle partnere kan få gavn af screening og rådgivning. Selv i asymptomatiske partnere brug for at vide, om der var nogen tegn på deres typiske og atypiske genitale læsioner, rådgive dem til at foretage selvransagelse at opdage sådanne tab i fremtiden, og, i tilfælde af forekomst af sådanne læsioner, straks søge lægehjælp.

De fleste aktuelt tilgængelige tests til påvisning af antistoffer mod HSV tillader ikke differentiering af antistoffer mod HSV-1 og HSV-2, og derfor er deres anvendelse i øjeblikket ikke anbefalet. Udviklingen og gennemførelsen af følsomme og typespecifikke kommercielle testsystemer til påvisning af antistoffer kan hjælpe med at bestemme den videre taktik for patientstyring.

Særlige bemærkninger

Allergier, intolerance og bivirkninger

Allergiske eller andre bivirkninger på acyclovir, valaciclovir eller famciclovir sker normalt ikke. Desensibilisering til acyclovir er beskrevet.

HIV infektion

Personer med nedsat immunitet kan have langvarige episoder af genital eller perianal herpes med alvorlige symptomer på sygdommen.

De læsioner, der er forårsaget af HSV, er ret almindelige blandt patienter smittet med hiv, de kan være alvorlige, smertefulde og atypiske. Periodisk eller suppressiv terapi med orale antivirale midler er ofte vellykket.

Doserne af antivirale lægemidler, der er nødvendige for HIV-smittede patienter, der endnu ikke er afklaret, men klinisk erfaring viser klart, at hos patienter med et svækket immunsystem, behandling er en succes ved højere doser af antivirale lægemidler. I dette tilfælde brug af acyclovir 400 mg oralt 3-5 gange dagligt ved behandling af andre patienter med nedsat immunitet. Behandlingen bør fortsætte indtil opløsningen af kliniske manifestationer. Effektivitet blev demonstreret famciclovir 500 mg 2 gange dagligt, i et HIV-inficerede individer, manifesteret reducere tilbagefald og subkliniske manifestationer. Hos personer med immundefekt valacyclovir i en dosis på 8 gram per dag, undertiden forbundet med et syndrom ligner hæmolytisk uræmisk syndrom eller thrombotisk thrombocytopenisk purpura. Men ved de doser, der anbefales til behandling af herpes genitapnogo, valacyclovir og famciclovir og acyclovir, er sikre for immundefekte patienter. I svære sygdomsformer kan intravenøs administration af aciculovir i en dosis på 5 mg / kg hver 8. Time være påkrævet.

Hvis på trods af behandling med acyclovir fortsætter herpetiske læsioner i patienten, bør det antages, at HSV-stammen, der er tilgængelig i denne patient, er resistent over for acyclovir; Sådanne patienter skal henvises til konsultation til specialister. I alvorlige former for sygdommen forårsaget af stammer med bevist eller formodet modstandsdygtighed over for acyclovir, bør alternative behandlinger ordineres. Alle acyclovirresistente stammer er også resistente over for valacyclovir og i de fleste tilfælde famciclovir. Til behandling af acyclovir-resistent genital herpes er udnævnelsen af foscarnet, 40 mg / kg legemsvægt IV hver 8. Time før opløsning af kliniske manifestationer, ofte effektiv. Anvendelsen af 1% cidofovirgel til herpetiske læsioner synes også at være effektiv hos mange patienter.

Graviditet

Sikkerheden ved systemisk behandling med acyclovir genital herpes hos gravide kvinder er ikke blevet fastslået. Glaxo Wellcome, sammen med CDC, fortsætter med at registrere individuelle tilfælde af brug af acyclovir under graviditet for at vurdere dets effektivitet og bivirkninger. Kvinder der får acyclovir eller valacyclovir under graviditet er underlagt registrering.

Indtil dato er der ifølge registreringsdata ingen stigning i risikoen for alvorlige fødselsdefekter eller konsekvenserne af acyclovirbehandling sammenlignet med den generelle befolkning. Disse data gør det muligt at overbevise rådede kvinder, der har fået acyclovir under graviditeten, sikkerheden ved dette lægemiddel. Det er nødvendigt at akkumulere data for at drage konkrete konklusioner om risikoen for at anvende acyclovir til gravide og fostre. Anvendelsen af valaciclovir og famciclovir er for begrænset og tillader ikke konklusioner om sikkerheden ved anvendelse af disse lægemidler under graviditeten.

Hvis den første episode af genital herpes forekom under graviditeten, kan du ordinere oral acyclovir. I nærvær af farlige strømme HSV-infektion hos gravide (fx dissemineret infektion, encephalitis, lungebetændelse eller hepatitis) vises / i indgivelse acyclovir. Disse applikationer studier af acyclovir hos gravide kvinder føre til den antagelse, at acyclovir, når de anvendes kort tid før leveringen kan reducere antallet af kejsersnit hos kvinder med hyppigt tilbagevendende eller nyerhvervede genital herpes, ved at reducere hyppigheden af forekomsten af aktive læsioner. Til dato anbefales det dog ikke rutinemæssig administration af acyclovir til kvinder under graviditet, der har haft en tilbagevendende genital herpes-oplevelse.

Perinatal infektion

De fleste mødre, hvis børn bliver inficeret med herpes i den nyfødte periode, har ingen klinisk signifikante episoder af genital herpes i deres historie. Risikoen for overførsel til den nyfødte fra en inficeret mor er høj (30-50%), hvis en kvinde er smittet med genital herpes kort før levering, og lav hos kvinder med tilbagevendende genital herpes under graviditet og til kvinder, der er smittet med genital HSV i den første halvdel af graviditeten (~ 3%). For at forebygge neonatal herpes er det derfor vigtigt at forhindre infektion af en kvinde med HSV i senere graviditet. Bør anbefales til gravide kvinder, hvis partnere har symptomer på herpes på kønsorganerne eller i munden, undgå ubeskyttet genital eller oral sex i slutningen af graviditeten. Kulturelle studier af virussen under graviditet giver ikke mulighed for at forudsige virusisolering under arbejdskraft, så rutinemæssig kulturprøvning er ikke vist.

På leveringstidspunktet bør alle kvinder omhyggeligt interviewes med hensyn til symptomer på genital herpes og undersøges. Kvinder uden symptomer og tegn på genital herpes (eller prodromale tegn) kan føde på en naturlig måde. Cesarean levering ved fødslen eliminerer ikke helt risikoen for HSV infektion i en nyfødt.

Spædbørn smittet med HSV ved fødslen (hvis bekræftet af virusisolering i cellekultur eller påvisning af herpetiske læsioner) har brug for omhyggelig opfølgning. Nogle autoritative eksperter anbefaler, at en sådan nyfødt kultur udføres fra overfladen af slimhinderne for at detektere HSV-infektion før udviklingen af kliniske symptomer. Anvendelse af acyclovir i rutinemæssig rækkefølge som profylakse hos asymptomatiske nyfødte født gennem inficerede fødselskanaler anbefales ikke. Risikoen for infektion hos de fleste nyfødte er ret lav. Spædbørn, hvis mødre har indgået kønsherpes under graviditeten, har dog stor risiko for neonatal infektion med HSV, og nogle eksperter anbefaler den profylaktiske behandling med acyclovir til sådanne nyfødte. Forvaltningen af sådanne gravide og nyfødte bør udføres i samarbejde med en specialistkonsulent. Alle nyfødte med tegn på neonatal herpes skal straks undersøges og behandles med systemisk acyclovir. Anbefalet behandlingsregime: acyclovir 30-60 mg / kg / dag, i 10-21 dage.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],