Dysfunktion af sædceller

Sæddysfunktioner omfatter defekter i sædproduktion og -emission. Diagnosen af sæddysfunktion er baseret på sædanalyse og genetisk testning. Den mest effektive behandling af sæddysfunktion er kunstig insemination ved intracytoplasmatisk sædinjektion.

[ 1 ], [ 2 ]

Årsager sæddysfunktion

Spermatogenese sker kontinuerligt. Hver kønscelle kræver cirka 72-74 dage for at modnes fuldt ud. Spermatogenese sker mest effektivt ved en temperatur på 34 °C. I sædlederen regulerer Sertoli-celler modningen, og Leydig-celler producerer det nødvendige testosteron. Normalt produceres fruktose i sædblærerne og udskilles gennem sædlederen. Sædforstyrrelser kan skyldes utilstrækkelig sædmængde: for lidt (oligospermi) eller ingen sæd (azoospermi) eller defekter i sædkvaliteten: unormal motilitet eller unormal sædstruktur.

Spermatogenesen kan være forringet af høj temperatur, urinvejsforstyrrelser, endokrine lidelser eller genetiske defekter; ved indtagelse af medicin eller toksiner, hvilket resulterer i utilstrækkelig mængde eller defekter i sædkvaliteten. Årsager til nedsat sædemission (obstruktiv azoospermi) omfatter retrograd ejakulation i blæren ved diabetes mellitus, neurologisk dysfunktion, retroperitoneal dissektion (f.eks. ved Hodgkins lymfom) og prostatektomi. Andre årsager omfatter obstruktion af sædlederen, medfødt bilateral fravær af sædlederen eller bitestiklen. Mange infertile mænd har mutationer i gener på niveau med cystisk fibrose transmembrane konduktansregulatorer (CFTR, cystisk fibrose), og de fleste mænd med symptomatisk cystisk fibrose har medfødt bilateral fravær af sædlederen.

Mænd med Y-kromosom-mikrodeletion kan udvikle oligospermi via forskellige mekanismer, afhængigt af den specifikke deletion. En anden sjælden mekanisme for infertilitet er ødelæggelse eller inaktivering af sædceller af sædcellernes antistoffer, som normalt produceres hos mænd.

Årsager til nedsat spermatogenese

Årsager til sæddysfunktion	Eksempler
Endokrine lidelser	Hypothalamus-hypofyse-gonadale reguleringsforstyrrelser Binyrelidelser Hyperprolaktinæmi Hypogonadisme Hypothyroidisme
Genetiske lidelser	Gonadal dysgenese Klinefelter syndrom Mikrodeletion af dele af Y-kromosomet (hos 10-15% af mænd med spermatogeneseforstyrrelser) Mutationer i gener på niveau med cystisk fibrose transmembrane konduktansregulatorer (CFTR, cystisk fibrose)
Lidelser i urogenitale kanaler	Kryptorchisme Infektioner Skader Orchitis efter fåresyge Testikelatrofi Varicocele
Indflydelsen af høje temperaturer	Eksponering for ekstreme temperaturer inden for de sidste 3 måneder Feber
Stoffer	Anabolske steroider Diethylstilbestrol Ethanol Regionale lægemidler, såsom opioider (hypnotika) Toksiner

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticering sæddysfunktion

I tilfælde af infertilt ægteskab er det altid nødvendigt at foretage en undersøgelse for at opdage sædforstyrrelser hos manden. Sygdommens sygehistorie undersøges, og patienten undersøges for at identificere potentielle årsager (for eksempel lidelser i urogenitalkanalen). Det normale volumen af hver testikel er 20-25 ml. Det er nødvendigt at udføre en spermografi.

I tilfælde af oligospermi eller azoospermi bør der udføres genetisk testning, herunder standard karyotypning, PCR af mærkede kromosomregioner (for at detektere Y-kromosom-mikrodeletioner) og evaluering for CFTR-genmutationer (cystisk fibrose). Den kvindelige partner til en mand med en CFTR-genmutation bør også testes for at udelukke CF-bærerstatus, før sæd anvendes til reproduktion.

Før sædanalysen bedes manden om at afstå fra sædafgang i 2-3 dage. Da mængden af sæd varierer, er det nødvendigt med mere end to prøver taget med mere end 1 uges mellemrum for en fuldstændig analyse; hver sædprøve tages ved onani i en glasbeholder, helst i et laboratorium. Hvis denne metode er vanskelig, kan manden opsamle sæden derhjemme i et kondom. Kondomet skal være fri for glidemidler og kemikalier. Ejakulatet undersøges efter at sæden har været ved stuetemperatur i 20-30 minutter. Følgende parametre vurderes: volumen (normalt 2-6 ml), viskositet (begynder normalt at blive flydende inden for 30 minutter; bliver fuldstændig flydende inden for 1 time), udseende og mikroskopisk undersøgelse udføres (normalt uigennemsigtig, cremet, indeholder 1-3 leukocytter i synsfeltet ved høj forstørrelse).

Mål pH (normal 7-8); tæl sædceller (normal >20 millioner/ml); bestem motilitet efter 1 og 3 timer (normal motilitet >50%); beregn procentdelen af sædceller med normal morfologi (normal >14%, i henhold til strenge WHO-kriterier anvendt siden 1999); bestem tilstedeværelsen af fruktose (indikerer korrekt funktion af mindst én sædleder). Yderligere computeriserede metoder til bestemmelse af sædmotilitet (f.eks. lineær sædhastighed) er tilgængelige, men deres korrelation med fertilitet er uklar.

Hvis en mand ikke har hypogonadisme eller medfødt bilateral mangel på sædlederen, og ejakulatvolumenet er mindre end 1 ml, tages der urin med det formål at teste sædcellerne efter ejakulation. Et uforholdsmæssigt stort antal sædceller i urinen i forhold til deres antal i sæden tyder på retrograd ejakulation.

Hvis specialiserede sædprøver, der er tilgængelige på nogle infertilitetscentre, ikke forklarer årsagen til infertilitet hos begge partnere, er spørgsmålet om muligheden for kunstig insemination og embryooverførsel til livmoderen afgjort.

Der udføres en test for at detektere sædantistoffer, samt en hypoosmotisk hævelsestest for at måle den strukturelle integritet af sædcellernes plasmamembraner. En sædbindingstest til zona pellucida og en sædpenetrationstest udføres også for at bestemme sædcellernes evne til at befrugte et æg in vitro.

Om nødvendigt udføres testikelbiopsi for at skelne mellem obstruktiv og ikke-obstruktiv azoospermi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling sæddysfunktion

Behandling af sæddysfunktion omfatter behandling af lidelser i det urogenitale område. Mænd med et sædtal i ejakulatet på 10-20 millioner/ml og ingen endokrine lidelser får clomifencitrat (25-50 mg oralt én gang dagligt i 25 dage om måneden i 3-4 måneder). Clomifen (et antiøstrogen) kan stimulere sædproduktionen og øge sædtallet. Det er dog uklart, om det forbedrer sædmotiliteten eller -morfologien; øget fertilitet er ikke blevet bekræftet.

Hvis sædkvaliteten er mindre end 10 millioner/ml, eller clomiphen ikke virker ved normal sædmotilitet, er den mest effektive behandling kunstig insemination med en enkelt injektion af sæd i ét æg (kaldet intracytoplasmatisk sædinjektion). En alternativ metode er undertiden intrauterin insemination med vaskede sædprøver, hvis der opstår ægløsning. Graviditet forekommer normalt i den 6. behandlingscyklus, hvis metoden er effektiv.

Reduceret sædkvalitet og levedygtighed udelukker ikke graviditet. I sådanne tilfælde kan fertiliteten øges ved ovariel hyperstimulation hos kvinder med samtidig brug af kunstig insemination eller andre reproduktionsteknologiske metoder (f.eks. kunstig insemination, intracytoplasmatisk sædinjektion).

Hvis den mandlige partner ikke producerer tilstrækkelig fertil sæd, kan insemination med donorsæd overvejes. Risikoen for at udvikle AIDS og andre seksuelt overførte sygdomme minimeres ved at fryse donorsæd i mere end 6 måneder, hvorefter donorer testes igen for infektioner før inseminationsproceduren.