Fasciolose hos mennesker: smitteveje og udviklingscyklus

Fascioliasis (latin: fasciolose, engelsk: fascioliasis) er en kronisk zoonotisk biohelminthiasis forårsaget af parasitisme af trematoder af familien Fasciolidae med overvejende skader på lever og galdeveje.

Human fascioliasis blev først beskrevet af Malpighi (1698) og P. S. Pallas (1760).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Den primære invasionskilde for mennesker er får og kvæg. Mennesker bliver smittet ved at drikke vand forurenet med adolescaria, spise grøntsager og salat (normalt brøndkarse). Fascioliasis er almindelig i næsten alle regioner i verden, men er mere udbredt i Asien, Afrika og Sydamerika. I Europa er det største antal tilfælde af fascioliasis registreret i Portugal og Frankrig. I nogle regioner i Rusland og i SNG-landene er der registreret sporadiske tilfælde, og individuelle udbrud forekommer undertiden i Centralasien og Transkaukasien.

F. hepatica parasiterer i galdegangene i leveren hos mange planteædende dyr og lejlighedsvis hos mennesker. Et individ lægger i gennemsnit 25.000 æg om dagen. Den primære smittekilde er inficerede planteædende husdyr, primært kvæg. Mennesker spiller ikke en væsentlig rolle i den epidemiske proces med fascioliasis, da de kun er en tilfældig vært for parasitten.

Fasciola-æg overlever i vandmasser og græsgange i op til 2 år om vinteren. Parasitlarver i bløddyrs krop kan overvintre og komme ud af dem i det tidlige forår. Adolescaria tolererer temperaturudsving fra -18 til +42 °C ved 100 % relativ luftfugtighed; ved 25-30 % relativ luftfugtighed dør de ved 36 °C. Indkapslede adolescaria kan overleve i tørt hø i flere måneder og forblive levedygtige i fugtig jord og vand i op til 1 år.

Man bliver smittet ved at spise vilde planter (brøndkarse, kok-saghyz, ramsløg, skovsyre), der vokser i stillestående eller langsomt strømmende vandområder, samt på våde græsgange, hvor inficerede bløddyr kan leve. Man kan også blive smittet ved at drikke vand fra vandområder, der er forurenet med adolescaria, eller ved at svømme i dem, samt ved at spise almindelige havegrøntsager (salat, løg), der er vandet med vand fra sådanne kilder. Infektionstoppen forekommer i sommermånederne.

Udviklingscyklussen for fascioliasis

Sammen med afføring kommer æggene ind i det ydre miljø. Deres videre udvikling sker i vand. Ved en temperatur på 20-30 °C udvikles miracidier i æggene efter to uger. Ved lavere temperaturer aftager ægudviklingen, og ved en temperatur over 40 °C dør miracidier. I mørke udvikler æggene sig hurtigere, men miracidier kommer ikke ud af dem. Miracidiernes levetid i vand er ikke mere end 2-3 dage. Efter at have trængt ind i de indre organer hos havsneglene Lymnea truncatula og andre arter af Lymnea, omdannes miracidier til sporocyster, hvori rediae udvikles. I rediae dannes enten anden generation af rediae eller haleformede cercariae. De kommer ud af bløddyret 2-3 måneder efter dets infektion, og inden for de næste 8 timer danner de encyster og hæfter sig til vandplanter eller til vandoverfladefilmen. Den indkapslede larve af leverfluken - adolescaria - kommer ind i den endelige værts mave-tarmkanal, når den drikker vand fra reservoirer, spiser vegetation fra flodenge eller bruger forurenet vand til husholdningsbrug (vask af grøntsager og frugter, vanding af bede osv.). Efter at have kommet ind i den endelige værts tarme med føde (semiakvatiske og akvatiske planter) eller med vand, udskilles adolescaria, og larverne trænger ind i tarmvæggen, migrerer til bughulen og derefter gennem leverkapslen og parenkym - ind i galdegangene. Den anden migrationsvej er hæmatogen, gennem tarmvenerne ind i portvenen og derefter ind i leverens galdegange. Fra det øjeblik, adolescaria kommer ind i den endelige værts krop, indtil udviklingen af det modne stadie, går der 3-4 måneder. Fasciolas levetid i menneskekroppen er 5 år eller mere.

Fascioler bevæger sig gennem levervævet og beskadiger kapillærer, parenkym og galdegange. Der dannes passager, som senere bliver til fibrøse strenge. Nogle gange transporteres fascioler af blodbanen til andre organer, oftest til lungerne, hvor de indkapsler og dør uden at nå kønsmodenhed. Derudover transporterer unge fascioler mikroflora fra tarmene til leveren, hvilket forårsager nedbrydning af stillestående galde, hvilket forårsager forgiftning af kroppen, dannelse af mikroabscesser og mikronekrose.

Fascioliasis forårsaget af Fasciola hepatica er almindelig i de fleste lande i verden. Det er især almindeligt i områder af Europa, Mellemøsten, Sydamerika og Australien, hvor der er udviklet husdyrbrug. Sporadiske tilfælde rapporteres generelt, men udbrud, der rammer hundredvis af mennesker, er blevet rapporteret i Frankrig, Cuba, Iran og Chile. Udbrud af fascioliasis er blevet beskrevet i Baltikum, Usbekistan og Georgien. Det største kendte udbrud af fascioliasis fandt sted i Iran i 1989, hvor over 10.000 mennesker blev syge, heriblandt omkring 4.000 børn. I det sidste århundrede nåede forekomsten af fascioliasis blandt skolebørn i nogle landsbyer i Peru 34%.

De mest intense udbrud forbundet med F. gigantica er blevet rapporteret i Vietnam og andre lande i Sydøstasien, Hawaii-øerne og nogle lande i tropisk Afrika.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Årsager fasciolose

Fascioliasis forårsages af to typer trematoder. Fasciola hepatica (leverikter) har en flad, bladformet krop, der er 20-30 mm lang og 8-12 mm bred. Fasciola gigantea (kæmpeikter), 33-76 mm lang og 5-12 mm bred, findes i Vietnam, Hawaii-øerne og nogle afrikanske lande. Fasciola hepatica og Fasciola gigantea tilhører typen Plathelminthes, klasse Trematoda, familien Fasciolidae.

Fasciolas indre organer har en forgrenet struktur. Præfaryngeushulen og den muskulære svælg danner sammen med mundsugeren et kraftigt sugeapparat. To tarmkanaler udgår fra den korte spiserør og når kroppens bageste ende. Fra hver af dem udgår et antal sidegrene, som igen forgrener sig.

De komplekst forgrenede testikler er placeret i midten af kroppen, den ene bag den anden; sædlederen foran den ventrale sugekop munder ud i cirrus bursa, hvorfra den buet buede cirrus udgår. En lille forgrenet æggestok ligger asymmetrisk foran testiklerne. Vitellinkirtlernes kanaler, der er placeret på siderne af kroppen, mødes langs midterlinjen og danner et blommereservoir, ved siden af hvilket ootypen og Mehlis-kirtlen er placeret. Der er ingen sædbeholder. En lille løkkeformet livmoder ligger mellem vitellinkirtlernes kanaler og den ventrale sugekop. Æggene er store, 120-145 gange 70-85 µm i størrelse, ovale, gulbrune i farven, med et svagt udtrykt operculum.

De har store ovale æg, der måler 0,125-0,150 x 0,062-0,081 mm. De har en veldefineret skal og låg. Æggene er gulbrune i farven og frigives umodne til miljøet. De endelige værter er drøvtyggere (små og store kvæg, svin, heste osv.), nogle gange rotter og også mennesker. Helminter parasiterer i galdevejene i 3-5 år eller mere. Æg frigives til miljøet med afføring, og deres videre udvikling er kun mulig i ferskvand. Larver (miracidier), der frigives fra æggene, trænger ind i mellemværtens krop - en bløddyr (lille damsnegl), hvorfra der efter 30-70 dage, efter lange og komplekse transformationer, kommer haleformede cercariaer frem. De fælder deres haler, danner encyster og omdannes til sfæriske adolescarier, som fæstner sig til stænglerne af undervandsplanter eller til vandoverfladefilmen. Larverne trænger ind i den endelige værts krop med vand eller planter.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogenese

Fasciola-larver migrerer fra tarmene til leveren på to måder - hæmatogent og ved aktiv penetration gennem bughulen, leverens fibrøse membran (Glissons kapsel). De vigtigste patologiske forandringer forekommer under larvernes migration gennem leverparenkym, som varer 4-6 uger eller mere. Normalt er kønsmodne Fasciola-individer lokaliseret i galdegangene. Nogle gange kan larverne migrere og modnes på steder, der ikke er typiske for dem: i bugspytkirtlen, subkutant væv og hjerne. I migrationsfasen udtrykkes toksisk-allergiske reaktioner på grund af sensibilisering af kroppen med larveantigener, samt vævsskade under deres bevægelse. Helminter forårsager destruktive forandringer i leveren, mikroabscesser og efterfølgende - fibrøse forandringer. Voksne, der lever i galdegangene og galdeblæren, forårsager proliferativ cholangitis med adenomatøse forandringer i epitelet, periduktal fibrose og fibrose i galdeblærevæggen. Obstruktion af galdegangene er mulig, hvilket skaber betingelser for sekundær infektion.

Affaldsprodukter fra parasitter og nedbrydning af levervæv og galde, der absorberes i blodet, har en generel toksisk effekt på hele kroppen. Funktionerne i mave-tarmkanalen, det kardiovaskulære system, respirationssystemet, centralnervesystemet og det retikuloendoteliale system forstyrres; der opstår en skarp mangel på vitamin A og andre vitaminer; allergi i kroppen udvikles.

Dysfunktionen i mave-tarmkanalen og andre organer fremmes også af patologiske reflekser, der opstår som følge af irritation af nerveender af store flukes, der parasiterer i galdegangene.

Ved langvarig fascioliasis udvides lumen i den fælles galdegang ofte, dens vægge fortykkes. Adenomatøs dilatation af galdegangene opstår, og purulent cholangitis udvikles.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomer fasciolose

Det akutte (migrations-) stadie ligner opisthorchiasis, men ved fascioliasis udvikler patienter oftere allergisk myokarditis og har mere udtalte tegn på leverskade (akut antigen hepatitis). Patienterne generes af uspecifikke symptomer på fascioliasis: svaghed, utilpashed, hovedpine, nedsat appetit. Temperaturen er subfebril eller høj (op til 40 °C), feberen er afførende eller bølgeformet. Urticaria, hoste, smerter i den epigastriske region, i højre hypokondrium (normalt paroxystisk), kvalme, opkastning optræder. Hos nogle patienter øges leverens størrelse, især dens venstre lap, hvilket fører til oppustethed og smerter i den epigastriske region. Gradvist (inden for et par uger) falder disse symptomer på fascioliasis betydeligt eller forsvinder endda helt.

Ved blodundersøgelse i sygdommens akutte stadium afsløres udtalt eosinofil leukocytose (leukocytindhold op til 20-60 x 10/l, eosinofiler - op til 85%).

Tre til seks måneder efter infektion opstår symptomer på fascioliasis, der er karakteristiske for sygdommens kroniske stadium, og som er forbundet med organskader på lever og galdeveje. Leverens størrelse øges igen. Ved palpering mærkes dens tætte og smertefulde underkant. Nogle gange generes patienter af svær paroxystisk smerte i højre hypokondrium. Perioder med relativ velvære erstattes af perioder med forværring, hvor gulsot opstår med relativt lave ALAT- og AST-niveauer og en signifikant stigning i alkalisk fosfatase. Efterhånden som leverdysfunktionen skrider frem, udvikles hypo- og dysproteinæmi, og transaminaseaktiviteten øges. Ved et langt sygdomsforløb opstår tarmlidelser, makrocytisk anæmi, hepatitis og ernæringsforstyrrelser.

I det kroniske stadie falder antallet af leukocytter og normaliseres ofte, eosinofili er normalt 7-10%.

Ved sekundær infektion i galdevejssystemet med bakterieflora stiger antallet af leukocytter kraftigt, og ESR stiger. Indikatorer for graden af destruktive-nekrotiske og inflammatoriske forandringer i leveren er en stigning i alkalisk fosfatase, transaminaser, samt hypoproteinæmi og hypoalbuminæmi.

Når man parasiterer enkelte fascioler, kan symptomer på akut fascioliase være fraværende. I disse tilfælde kan sygdommen forløbe i en usynlig form.

Som kasuistik har der været tilfælde af leverflager, der trænger ind i andre organer, ledsaget af dysfunktion. Når parasitter er lokaliseret i hjernen, er svære hovedpiner og epileptiforme anfald mulige; når de kommer ind i lungerne, er hoste og hæmoptyse mulig; når de er i strubehovedet, er ondt i halsen og kvælning mulig; i det eustakiske rør er øresmerter og høretab mulige.

[ 23 ], [ 24 ]

Komplikationer og konsekvenser

Fascioliasis kan have følgende komplikationer: purulent angiocholangitis, leverabcesser, skleroserende cholangitis, obstruktiv gulsot. Prognosen er gunstig. Meget sjældent (op til 0,06% af tilfældene) udvikles levercirrose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnosticering fasciolose

Diagnosen af fascioliasis er baseret på analysen af en kombination af epidemiologiske historiedata og kliniske symptomer:

• tilstedeværelsen af tilfælde af fascioliasis i det givne område;
• spise uvaskede grøntsager, der vokser på vandlidende bredder af vandmasser eller i sumpede områder, der ikke er beskyttet mod fækal kontaminering;
• akut sygdomsdebut, feber kombineret med allergiske reaktioner (Quinckes ødem, urticaria), smerter i højre hypokondrium eller epigastriske region, forstørret lever, leukocytose, eosinofili.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriediagnostik af fascioliasis

Selv i sygdommens akutte fase er serologisk diagnostik af fascioliasis (RIGA, RIF, IFA) informativ; på grund af utilstrækkelig følsomhed og specificitet kan de dog ikke bruges til at stille en endelig diagnose.

Tre til fire måneder efter infektion kan diagnosen bekræftes ved at detektere helmintæg i duodenalindholdet eller afføringen. Parasitologisk diagnose af fascioliasis præsenterer visse vanskeligheder på grund af, at parasitter ikke lægger æg i lang tid (3 til 4 måneder), og også på grund af det relativt lille antal udskilte æg. Derfor er det tilrådeligt at anvende berigelsesmetoder ved undersøgelse af afføring.

Efter at have spist kvæglever inficeret med fasciola, kan der findes transilæg i afføringen. I disse tilfælde er det nødvendigt at udføre gentagne parasitologiske undersøgelser 3-5 dage efter, at lever og slagteaffald er udelukket fra patientens kost.

I nogle tilfælde kan fasciola detekteres under en ultralydsundersøgelse af leveren, når der findes helminter i galdeblæren og de store galdekanaler.

Differentialdiagnose af fascioliasis

Differentialdiagnostik af fascioliasis udføres med opisthorchiasis, clonorchiasis, viral hepatitis, leukæmi og galdevejssygdomme af andre ætiologier.

Differentialdiagnostik i det akutte stadie udføres med trichinellose, opisthorchiasis, clonorchiasis, viral hepatitis, eosinofil leukæmi; i det kroniske stadie - med cholecystitis, cholangitis, pancreatitis.

Indikationer for konsultation med en kirurg er mistanke om udvikling af bakterielle komplikationer i hepatobiliærsystemet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Behandling fasciolose

I den akutte fase ordineres en diæt (tabel nr. 5) og antihistaminer. Når symptomerne er aftaget, anvendes ormekurbehandling af fascioliasis. Det foretrukne lægemiddel ifølge WHO's anbefalinger er triclabendazol, som anvendes i en daglig dosis på 10 mg/kg i én dosis, i alvorlige tilfælde anvendes lægemidlet i en dosis på 20 mg/(kg x dag) fordelt på to doser med et interval på 12 timer. Mindre effektivt er praziquantel i en daglig dosis på 75 mg/kg fordelt på tre doser efter måltider i løbet af en dag.

For at befri galdekanalerne fra døde parasitter anvendes koleretiske lægemidler.

Ormekurbehandling af fascioliasis vurderes ud fra forsvinden af fasciolaæg i duodenalindholdet i studier efter 3 og 6 måneder.

Praziquantel anvendes også i de samme doser som mod opisthorchiasis. Effektiviteten af praziquantel mod F. hepatica overstiger dog ikke 30-40%, og mod F. gigantica er den sammenlignelig med effektiviteten i behandlingen af opisthorchiasis.

Behandlingens effektivitet overvåges 3 og 6 måneder efter behandlingsforløbet ved at undersøge afføring eller duodenalt indhold.

Prognosen for rettidig påvisning og behandling af fascioliasis er gunstig. Ved et langvarigt invasionforløb er udvikling af purulent cholangitis og levercirrose mulig.

Perioder med uarbejdsdygtighed

Bestemmes individuelt.

Klinisk undersøgelse

Ikke reguleret.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Forebyggelse

I områder, hvor fascioliasis er endemisk, anbefales det kun at drikke kogt eller filtreret vand fra stillestående vandmasser. Planter, der vokser på fugtige steder, eller haveplanter, der er blevet vandet med vand fra vandmasser forurenet med kvægafføring, bør koges eller skoldes med kogende vand før indtagelse.

Det skal huskes, at køkkenet i de sydøstlige og sydlige lande med en stor mængde frisk grønt, især vandplanter, udgør en risiko for infektion med fascioliasis, hvis hygiejnereglerne for tilberedning overtrædes.

Fascioliasis kan forebygges ved at følge veterinære foranstaltninger, der sigter mod at eliminere fascioliasis på gårde: forebyggende ormekur af husdyr, skift af græsningsarealer og fodring med hø fra enge, der er ugunstige for fascioliasis, bør udføres tidligst 6 måneder efter høst, når adolescariasen allerede er død. Bekæmpelse af bløddyr (mellemværter for fascioliasis) udføres ved at forbedre sumpede områder. Kemiske midler til bekæmpelse af bløddyr (molluscicider) anvendes også. En obligatorisk del af komplekset af forebyggende foranstaltninger bør være sanitært og uddannelsesmæssigt arbejde blandt befolkningen, der bor i områder, der er endemiske for fascioliasis.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Vejrudsigt

Fascioliasis har en gunstig livsprognose. Sjældne dødelige udfald skyldes komplikationer.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]