Falsk aneurisme

En falsk aneurisme (pseudoaneurisme, pulserende hæmatom, PA) er en forbindelse mellem en arteries lumen og det tilstødende bindevæv, hvilket fører til dannelsen af et hulrum fyldt med blod. Hæmatomhulrummet indeholder ikke strukturerne i den normale arterieveg (media og adventitia), hvilket adskiller det fra en ægte aneurisme. Mekanismen for PA-dannelse er resorptionen af en trombe, der dækker punkteringsstedet. [ 1 ]

Sande og falske aneurismer

Både ægte og falske aneurismer har meget til fælles – især manifesterer begge patologier sig næsten identisk. En ægte aneurisme er dog en patologisk vaskulær ekspansion, spindelformet eller sackulær. En falsk aneurisme er resultatet af blodlækage efter at et kar er beskadiget. I de fleste tilfælde indikerer patientens historie med pseudoaneurisme kateterisation, invasive vaskulære procedurer, traumer, lokale inflammatoriske eller tumorprocesser, der kan beskadige arterievæggen.

Så de vigtigste forskelle mellem de to patologier er som følger:

1. En ægte aneurisme er en udvidelse af det vaskulære lumen, mens en falsk aneurisme er en ophobning af blod uden for den berørte arterie.
2. I begge tilfælde er patologisk ekspansion af et allerede dannet patologisk fokus mulig, men den falske aneurisme brister ikke ved en sådan ekspansion.
3. Dødeligheden fra ægte aneurismer er meget højere end fra falske aneurismer.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Den mest typiske lokalisering af en falsk aneurisme er halspulsåren, vertebralarterien (ekstra- og intrakraniel). Generelt kan patologien påvirke ethvert arterielt kar - fra lårbensarterien (ved koronarkateterisation) til det vaskulære netværk i bughulen (ved pankreatitis).

Hos de fleste patienter dannes en falsk aneurisme fra adventitia, den tynde ydre vaskulære membran og det dannede blødningsfokus.

Dens udviklingshyppighed er fra 0,1-0,2% ved diagnostisk koronarangiografi og op til 0,5-6,3% (i gennemsnit 1%) ved PCI. Tidspunktet for dannelse af blødningsfokus er fra 14 dage til 10 år, men oftest udvikler patologien sig inden for en måned fra det øjeblik, karret er beskadiget.

Mænd i midaldrende og ældre alder er mere tilbøjelige til at blive syge (forholdet er cirka 6:4).

Årsager Falsk aneurisme

En falsk aneurisme er i alle tilfælde resultatet af en eller anden skade på karvæggen - det vil sige traume, udefra eller indefra.

Sådanne skader kan opstå under medicinske procedurer, såsom angiografi, når en læge injicerer et kontrastmiddel i et kar ved hjælp af et specielt kateter. I en sådan situation kan uagtsomhed føre til intravaskulær skade.

Efterhånden som purulent-inflammatoriske processer spredes, kan de også påvirke arterielle kar: deres vægge "smelter" i kontaktområdet med inflammationszonen, blod strømmer ud, og der dannes et blødningssted.

Det er også umuligt at benægte muligheden for mikroskopisk skade på arterien under operationen, såvel som som følge af eksterne påvirkninger. Ofte er dannelsen af falske aneurismer en konsekvens af trafikulykker, alvorlige blå mærker og sportsskader.

En falsk aneurisme kan også dannes på baggrund af en ægte aneurisme: karvæggen bliver tyndere, der opstår mikroskader, og som følge heraf dannes et blødningssted.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for udvikling af en falsk aneurisme omfatter brugen af en introducer med større diameter, en kombination af antitrombotiske lægemidler, en længere procedurevarighed, vanskeligheder med at udføre en femoralarteriepunktur og patientens anatomiske træk.

Følgende faktorer prædisponerer også for udviklingen af en falsk aneurisme:

• udførelse af kirurgisk indgreb på et kar, medicinsk kateterisering (arteriel manipulation ved hjælp af et kateter);
• stump traume - for eksempel et blåt mærke fra en trafikulykke, et fald eller et direkte slag under sportstræning;
• infektiøs og inflammatorisk proces i kroppen;
• højt blodtryk;
• tumorprocesser;
• ukontrolleret eller uberettiget brug af visse lægemidler.

Patogenese

Blødning opstår som følge af traumatiske skader eller forskellige patologiske tilstande. I en aktiv patologisk proces beskadiges et blodkar indvendigt eller udvendigt, og ophobning af blod fører til kompression af nærliggende væv, strukturer og individuelle organer lider.

En falsk aneurisme kan have forskellige størrelser. Højt blodtryk, langvarig brug af medicin, der påvirker blodkoagulation, og tumorprocesser spiller en ugunstig rolle i udviklingen af patologien.

Dannelsen af falske aneurismer i hjernen er særligt farlig. Den mest almindelige årsag til dette fænomen er kraniocerebralt traume, som forårsager en hel kæde af lidelser forbundet med hjernens funktion. Da kraniet er en stærk knoglestruktur, er det ikke i stand til at strække sig og ændre sin volumen. Dette medfører, at den falske aneurisme skaber overtryk på hjerneområderne, cerebrospinalvæsken og hjernens vaskulære netværk. Dette forværrer patientens patologiske tilstand betydeligt.

Alle ovenstående processer er sammenkoblede. Det videre udfald af en falsk aneurisme afhænger af hæmatomets volumen, dets lokalisering og tilstedeværelsen af lidelser i nærliggende strukturer, organer og systemer.

Symptomer Falsk aneurisme

Hos de fleste patienter har en falsk aneurisme få udtalte kliniske manifestationer, der er ingen kraftig ekstern blødning, så problemet kan forblive ubemærket i lang tid. Hovedsymptomet er en karakteristisk støj, der stiger med pulsering og kun kan bestemmes ved auskultation.

For eksempel manifesterer aorta falsk aneurisme sig:

1. takykardi;
2. svimmelhed, vejrtrækningsbesvær;
3. brystsmerter;
4. kortvarig sløring af bevidstheden.

Hvis den falske aneurisme er lille, er der muligvis slet ingen symptomer. Det kliniske billede viser sig, når blødningsstedet begynder at trykke på nærliggende strukturer.

Ventrikulær aneurisme manifesterer sig:

• åndedrætsbesvær, især når man ligger ned;
• hurtig vejrtrækning;
• tør hoste, der ikke bringer lindring;
• blålig hud;
• hævelse af benene;
• væskeophobning i bughulen.

Med en falsk aneurisme i lårbensarterien kan følgende forekomme:

• smertefornemmelser, med en tendens til at stige med fysisk aktivitet;
• nogle gange – bestråling af smerte i lyskeområdet;
• pulserende fornemmelse i lårbensarterien;
• følelsesløshed i benene;
• krampagtige muskeltrækninger;
• blålig farve af huden på fødderne.

De første tegn afhænger i høj grad af placeringen af den falske aneurisme. De mest almindelige symptomer er dog i alle tilfælde pulsering af det patologiske fokus og smerte. Ofte ses bleghed og cyanose i huden. [ 13 ]

Forms

En falsk aneurisme er i de fleste tilfælde traumatisk og kan påvirke forskellige typer kar. Afhængigt af dette skelnes der mellem arterielle, venøse og kombinerede arteriovenøse falske aneurismer. Der er også en klassificering afhængigt af lokaliseringen af det patologiske fokus:

• En falsk aortaaneurisme kan forekomme i abdominalregionen, som løber gennem den nedre del af maven, eller i thoraxregionen, som er placeret i brystet.
• En falsk aneurisme i lårbensarterien kan påvirke enhver del af karret, der er placeret i området fra den øverste tredjedel af låret inden for lårbenstrekanten. Arterien i den midterste del af låret er dækket af sartoriusmusklen, og i den nederste del løber den i adduktorkanalen.
• En falsk aneurisme i hjertet (ventrikel) dannes, når den infarkterede hjertemuskel beskadiges, og der dannes et hulrum i perikardieklæberne. Venstre ventrikel påvirkes normalt, og dens væg, der er omsluttet af det omgivende perikardium, brister. En falsk aneurisme i venstre ventrikel er normalt placeret på dens bageste overflade (den forreste septale del er en almindelig placering for en ægte aneurisme i hjertet).
• En falsk aneurisme i underekstremiteterne kan detekteres i aortoiliaca-, femoropopliteale eller popliteal-tibialsegmentet. Ofte observeres flere (multi-level) læsioner – for eksempel når en falsk aneurisme i lysken ikke er den eneste, og lignende foci diagnosticeres langs hele karrets længde. I de fleste tilfælde detekteres problemet i poplitealfossa: en falsk aneurisme i poplitealarterien er en af de mest almindelige varianter af sådanne patologier i det perifere vaskulære netværk. Poplitealarterien er et hovedkar, der løber fra underlåret til overbenet.

Komplikationer og konsekvenser

Resultatet af en falsk aneurisme afhænger af formationens størrelse, dens tendens til at vokse og rettidigheden af at søge lægehjælp. Hvis den patologiske proces ikke behandles, kan der opstå forskellige komplikationer, for eksempel:

• bristning af et blodophobningssted med efterfølgende blødning i vævet;
• infektion af det patologiske fokus, udvikling af en infektiøs og inflammatorisk proces med dens yderligere spredning til den tilstødende vaskulære væg;
• dannelse af en fistel med omgivende strukturer (væv, organer);
• trombedannelse i området med blodophobning med efterfølgende indtrængen af blodproppen i kredsløbssystemet.

For at undgå sådanne komplikationer anbefales det ikke at udsætte et besøg hos lægen eller ignorere hans eller hendes recepter.

Diagnosticering Falsk aneurisme

De fleste patienter med en falsk aneurisme i den indledende fase henvises til en terapeut eller praktiserende læge i stedet for en neurolog eller kirurg. Hvis lægen har mistanke om vaskulær patologi, baseret på klagerne og andre indsamlede oplysninger, henvises patienten til en specialist for yderligere diagnostik.

Neurologen vurderer den neurologiske status baseret på indikationerne (undersøger, kontrollerer refleksaktivitet). Derefter ordinerer laboratorietests:

• en generel klinisk blodprøve med leukocytformel (for at vurdere den generelle tilstand af det hæmatopoietiske system og kroppen som helhed);
• vurdering af protrombin-, fibrinogen- og antitrombin III-indikatorer;
• vurdering af aterogenicitetskoefficienten (total kolesterol og HDL), lipidprofilindikatorer og de vigtigste markører for aterosklerose.

Blod gives om morgenen på tom mave, mens man opretholder et drikkeregime. Ingen særlig forberedelse er nødvendig.

Instrumentel diagnostik er oftest repræsenteret af følgende undersøgelser:

• Computertomografi – muliggør visualisering af en falsk aneurisme, dens volumen og vurdering af dens indvirkning på nærliggende strukturer. Baseret på de diagnostiske resultater kan en specialist bestemme taktikken og volumen af den kommende behandling.
• Magnetisk resonansbilleddannelse – hjælper med at undersøge det nødvendige område af blødt væv i detaljer, især når computertomografi er af lav effektivitet.
• Cerebral angiografi (den foretrukne procedure til behandling af cerebrale aneurismer), magnetisk resonansangiografi, CT-angiografi (hjælper med at udføre 3D-modellering af cerebrale kar, vurdere læsionens lokalisering i forhold til vaskulære eller knoglestrukturer).

Differential diagnose

De vigtigste kendetegn ved en ægte og falsk aneurisme er:

• Ægte aneurisme:
  • kan udvikle sig i absolut enhver arterie, herunder aorta, cerebrale, koronare og perifere kar;
  • opstår som følge af patologiske forandringer såsom åreforkalkning, infektiøse og inflammatoriske processer;
  • Aneurismalvæggen har tre lag, ligesom karvæggen;
  • Forstørrelsen af aneurismen ledsages af nekrose af muskelfibre.
• Falsk aneurisme:
  • fremkommer som følge af en defekt i vaskulærvæggen, når den er beskadiget;
  • er et hulrum placeret i nærheden af et kar;
  • Forstørrelsen af den falske aneurisme ledsages af vævsnekrose på grund af kompression af arterielumen.

Behandling Falsk aneurisme

I de tidlige stadier af udviklingen af falsk aneurisme kan lægemiddelbehandling være tilstrækkelig. Mere radikal kirurgisk behandling ordineres efter indikationer.

Blandt ikke-invasive (ikke-kirurgiske) metoder er ultralydvejledt kompression og trombininjektion særligt populære.

Den ultralydvejledte kompressionsmetode er egnet til patienter med små falske aneurismer. Kirurgen bruger en speciel ultralydssensor og anvender kompression på det berørte karsegment i cyklusser af 10 minutter. Flere sådanne procedurer kan være nødvendige for at opnå den ønskede terapeutiske effekt.

Trombininjektion muliggør koagulering af blodet inde i den falske aneurisme. Proceduren er enkel og ledsages sjældent af komplikationer. Hvis en sådan behandling er ineffektiv, eller hvis den patologiske formation i starten er stor, ordinerer læger straks kirurgisk indgreb uden at spilde tid på konservativ behandling.

Lægemidler

Lægemiddelbehandling sigter primært mod at eliminere eksisterende symptomer og normalisere kroppens vitale funktioner. Lægemidler ordineres for at opretholde normale blodtryksindikatorer: det er nødvendigt samtidig at opretholde tilstrækkelig blodcirkulation og forhindre en stigning i volumen af den falske aneurisme. Derudover påvirker de blodkoagulationssystemet, forebygger og fjerner ødem og træffer foranstaltninger til at styrke vaskulærvæggene.

Blodtrykket bør ikke sænkes brat: gradvis sænkning fortsætter, indtil det når aldersnormen, og derefter holdes det inden for de angivne grænser. Dette hjælper med at reducere risikoen for fortsat blødning og normalisere blodgennemstrømningen.

Lægemiddelbehandling er passende:

1. hvis den falske aneurisme er lille i størrelse og ikke udøver betydeligt pres på nærliggende strukturer;
2. hvis den falske aneurisme ikke forårsager vævsforskydning og ikke ledsages af udtalte symptomer og neurologiske lidelser.

Følgende lægemidler kan anvendes (i henhold til indikationer):

• Kalciumkanalblokkere (nimodipin, 30-60 mg op til seks gange dagligt i en uge) begrænser indtrængen af calciumioner i cellen og reducerer aktiveringen af apoptose.
• Antihypoxanter og antioxidanter (Actovegin 1-2 tabletter tre gange dagligt, Neurox i form af intramuskulære injektioner, Cytoflavin 2 tabletter to gange dagligt en halv time før måltider) forhindrer dannelsen af frie radikaler, genopretter enzymaktivitet og antioxidantbeskyttelse, forbedrer glykolysen. I nogle tilfælde ledsages indtagelse af lægemidlerne af hovedpine, svimmelhed og rysten.
• NMDA-receptorantagonister (memantin, taget én gang dagligt i en individuelt justeret dosis) hjælper med at forbedre hjernefunktionen ved falske cerebrale aneurismer.
• Blokere af det immuninflammatoriske respons (Cycloferon, 1 gang dagligt, 450-600 mg pr. dosis, en halv time før måltider) øger niveauet af antiinflammatoriske cytokiner og forhindrer granulocytadhæsion.
• Cellemembranstabilisatorer (Asparkam 1-2 tabletter tre gange dagligt, med forsigtighed - til patienter med kolecystitis og hypotension).

Nimesulid, diclofenac, indomethacin, ibuprofen og ketorolac ordineres aktivt som smertestillende midler.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk indgreb for falsk aneurisme er berettiget i de fleste tilfælde, da konservative metoder kun er mere passende i de tidlige stadier af patologiens udvikling.

Det er muligt at anvende en åben eller lukket (endovaskulær) kirurgisk procedure: valget er op til kirurgen og afhænger af resultaterne af den præoperative diagnostik. Åben intervention involverer fjernelse af selve den falske aneurisme med efterfølgende vaskulær protese eller kanylering (som angivet). Med en lukket teknik udføres intravaskulær fjernelse af det patologiske fokus.

Resultatet af operationen afhænger af en række faktorer, herunder personens generelle helbredstilstand, sværhedsgraden af det kliniske billede, størrelsen af den falske aneurisme og omfanget af eksisterende lidelser. Dødeligheden efter kirurgisk korrektion af koronararterie-pseudoaneurisme er omkring 25%.

Forebyggelse

Konventionel forebyggelse af falsk aneurismedannelse involverer maksimal udelukkelse af faktorer, der fremkalder det. Læger anbefaler:

1. undgå skader og mulig vaskulær skade;
2. kontrollere blodtrykket;
3. opgive dårlige vaner (især rygning);
4. lære at overvinde stressende situationer med succes;
5. Gå oftere i frisk luft, undgå fysisk inaktivitet og overdreven fysisk anstrengelse.

En sund livsstil er relevant for mennesker i alle aldre. Samtidig bør du være meget opmærksom på dit eget helbred, hvis du allerede har nogen patologier. Desværre ignorerer mange patienter, der kender til deres sygdomme, besøg hos kardiologer, endokrinologer, terapeuter, og kontrollerer ikke blodtryk, kolesterol og glukoseniveauer i blodet. Det er dog vigtigt ikke kun at føre en aktiv og sund livsstil, spise rigtigt, men også at opretholde dit helbred med medicin, der følger lægens anvisninger.

Vejrudsigt

Patienter med kroniske asymptomatiske falske aneurismer med en diameter på mindre end 30 mm og uden stigende dynamik behandles konservativt. Ifølge nogle statistikker blev der på baggrund af lægemiddelbehandling over fire års observation kun registreret én dødelig udgang ud af ti patienter, og i tre tilfælde var der udvikling af iskæmisk slagtilfælde.

Moderne metoder til behandling af falsk aneurisme viser gode resultater i de fleste tilfælde. Efter afslutningen af behandlingsforløbet bør patienten forblive under opsyn af den behandlende læge i nogen tid. For at forhindre tromboemboliske komplikationer ordineres langvarig brug af antikoagulantia.

Den mest foretrukne metode til behandling af en falsk aneurisme er dog kirurgi. Operationen anbefales især til patienter med skade på to eller flere arterier samt koronarkar.

Den langsigtede prognose afhænger af størrelsen af blodaneurismen. Talrige undersøgelser viser, at hvis der er en stor falsk aneurisme, er der stor sandsynlighed for, at en person kan udvikle andre aneurismefoci. Tilbagefald er derfor mere sandsynligt, hvis pseudoaneurismen har en diameter på 20 millimeter eller mere. En yderligere faktor i muligt tilbagefald er trombocytopeni.

Litteratur

• Shlyakhto, EV Cardiology: nationale retningslinjer / redigeret af EV Shlyakhto. - 2. udg., revideret og forstørret. - Moskva: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologi ifølge Hurst. Bind 1, 2, 3. 2023