Synovektomi af led

Hvis konservativ behandling af visse ledsygdomme ikke giver resultater, udføres en operation for at fjerne den beskadigede del eller hele synovialmembranen, der beklæder ledkapslen – synovektomi.

Fjernelse af unormalt væv kan reducere symptomer og bremse ødelæggelsen af ledbrusk. [ 1 ]

Indikationer for proceduren

Inden for ortopædkirurgi anvendes synovektomi, når symptomer på ændring af synovialmembranen i leddet, såsom svære smerter og handicaptruende begrænset mobilitet, ikke reagerer på hverken medicin eller fysioterapi i mindst 10-12 måneder. [ 2 ]

Og de vigtigste indikationer for fjernelse af synovialvæv er tilstedeværelsen af radiologisk bekræftet:

• leddegigt; [ 3 ]
• seronegative spondyloartropatier, herunder reaktiv og psoriasisgigt;
• septisk gigt;
• postinfektiøs eller traumeinduceret monoarthritis;
• synovitis (herunder infektiøs);
• synovial tumor - pigmenteret villonodulær (villøs-nodulær) synovitis;
• tilbagevendende hæmartrose (udvikling af ledskader hos patienter med hæmofili); [ 4 ]
• kronisk form af aseptisk bursit.

Begrænset og undertiden total synovektomi anvendes i tilfælde af tilbagefald af primær synovial osteokondromatose (dannelse af osteokondrale legemer i synovialmembranen).

Hvad angår synovektomi ved leddegigt, kan denne procedure til smertelindring i tilfælde af skade på knæ- eller albueleddet (ledsaget af synovitis), som udenlandske specialister bemærker, anvendes, forudsat at ødelæggelsen af knogle eller brusk er mindre. Men hvis brusken er alvorligt beskadiget, og ødelæggelsen af leddet skrider hurtigt frem, vil synovektomi ikke hjælpe. I sådanne tilfælde er ledprotese ( endoprotese ) påkrævet.

Forberedelse

Som forberedelse til synovektomi studerer kirurgen patientens sygehistorie og tilgængelige billeder af det berørte led, udfører en fysisk undersøgelse og ordinerer også instrumentelle undersøgelser: røntgen, computertomografi (CT) og MR-scanning - for at bekræfte den eksisterende sygdom, samt detaljeret visualisering af alle knogle- og bindevævsstrukturer i leddet og periartikulære væv på operationstidspunktet.

Standardlaboratorietests før operationen omfatter et koagulogram – en blodprøve, der bestemmer, hvor godt dit blod størkner.

Teknik synovektomier

Den anvendte teknik afhænger af den metode, hvormed synovektomi udføres, og valget af metode bestemmes af specificiteten og graden af skade på leddet og dets lokalisering.

Således udføres en synovektomi af håndled, albue og skulderled på de øvre lemmer (oftest ved gigt); på de nedre lemmer udføres en synovektomi af ankel, knæ og hofteled (især acetabulum).

Ifølge klinikker gennemgår størstedelen af patienterne en knæsynovektomi, mens albuesynovektomi kommer på andenpladsen.

Åben kirurgi (arthrotomi) og artroskopisk operation er de to primære metoder til fjernelse af synovialvæv, og begge udføres under fuld narkose. [ 5 ]

Ved åben synovial ablationskirurgi laves et snit over det berørte led, ledkapslen blotlægges og dissekeres, og den betændte eller patologisk ændrede synovialmembran skrabes eller fjernes, og effusionen fjernes. I tilfælde af knogleinfektion desinficeres leddet. Snittene sys, og en bandage placeres oven på leddet.

Under artroskopisk synovektomi laves der adskillige små perkutane snit (portaler) rundt om ledkanten ved hjælp af trokarer, hvorigennem et artroskop (et fleksibelt rør udstyret med en lysleder og et videokamera) og miniaturekirurgiske instrumenter indsættes. Før synovialmembranen fjernes, injiceres en steril opløsning i ledkapslen gennem en kanyle. Kirurgen udfører alle manipulationer, mens han ser på det forstørrede billede, der modtages fra artroskopkameraet, på skærmen. Ved afslutningen af proceduren fjernes alle kirurgiske apparater, og en bandage anbringes på snitene. [ 6 ]

Eksperter bemærker sådanne åbenlyse fordele ved artroskopisk teknik (især ved synovektomi af skulder- og knæleddet) som minimalt traume på periartikulært væv, fravær af kinæstesiforstyrrelser, mindre udtalte postoperative smerter og hurtigere bedring af patienterne. [ 7 ]

Selvom artroskopi er mindre invasiv end åben kirurgi, er teknikken mere kompleks, og proceduren tager længere tid.

Kontraindikationer til proceduren

Synovektomi udføres ikke:

• til slidgigt og slidgigt;
• i det akutte stadie af ledbetændelse af infektiøs ætiologi;
• ved progressiv leddegigt med radiologisk bestemt høj grad af ledskade (subkondral knogle og/eller ledbrusk);
• i tilfælde af alvorlig ledstabilitet;
• i tilfælde af ankylose.

På listen over kontraindikationer er også alvorlig iskæmisk hjertesygdom, graviditet og amning.

Konsekvenser efter proceduren

Da standard synovektomi resulterer i regenerering af leddets synovialmembran over tid (på grund af dannelsen af bindevæv under modningen af fibroblaster), er den mest almindelige konsekvens efter proceduren et tilbagefald af synovitis eller kondromatose og endda deres progression – med behov for en gentagen operation. [ 8 ]

Ifølge nogle data oplever næsten 15-20% af patienter, der har gennemgået artroskopisk synovektomi af hofteleddet, tilbagefald af synovial kondromatose inden for de første to til tre år efter proceduren.

Komplikationer efter proceduren

De væsentligste komplikationer efter synovektomi er forbundet med en negativ reaktion på anæstesi, infektion og udvikling af en inflammatorisk proces, skader på blodkar og blødninger, skader på nerver og skader på overfladerne af ledknoglerne. [ 9 ]

Som klinisk erfaring viser, er der en høj risiko for nerveskader under synovektomi af albueleddet; under åben synovektomi af skulderleddet kan koordinationen af musklerne i skulder og skulderbælte være forringet; hos nogle patienter efter synovektomi af ankelleddet er mobiliteten af lemmet ved anklen betydeligt reduceret på grund af ar og kontrakturer.

Desuden fører åben synovektomi oftere end artroskopisk til postoperativ ledstivhed og et fald i dets bevægelsesområde.

Pas efter proceduren

Postoperativ pleje og efterfølgende rehabilitering udføres i henhold til instruktioner og anbefalinger fra den kirurg, der udførte operationen. Især med hensyn til begrænsninger i ledbevægelse (rotationer, ekstension-fleksion osv.) og den optimale position af lemmet: albueleddet holdes i en bøjet position (ved hjælp af en ortose), efter operationen på knæleddet sikres dets immobilisering med en aftagelig gipsafstøbning, og benet skal holdes let bøjet (til dette formål placeres en bolster eller lille pude under knæet). [ 10 ]

Ved hævelse i leddene anvendes kulde; ved smerter ordineres smertestillende medicin, heparin bruges til at forhindre blodpropper, og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) bruges til at forhindre ossifikation.

Postoperativ rehabilitering består af at udføre et sæt øvelser, der i hvert enkelt tilfælde fastlægges af en specialist (rehabiliteringsspecialist eller fysioterapeut) under hensyntagen til balancen mellem aktiv og passiv bevægelse - for at udvikle ledmobilitet og genoprette dens funktioner. Fysioterapi kan begynde to dage efter operationen og bør fortsætte i mindst to eller endda tre måneder. [ 11 ]

Selvom den samlede rehabiliteringstid afhænger af patientens tilstand og graden af ledskade. Således forsvinder smerterne efter en synovektomi i gennemsnit inden for tre til tre en halv uge; hævelsen aftager, og ledmobiliteten forbedres mærkbart inden for en måned eller halvanden.