Epidural anæstesi

Epidural anæstesi slukker for alle typer af nervens funktionelle aktivitet: motorisk, sensorisk og vegetativ. I modsætning til spinal anæstesi, hvor lokalbedøvelsesopløsningen blandes og fortyndes med cerebrospinalvæske, spredes den ved epidural anæstesi gennem epiduralrummet, mens en del af den forlader rygmarvskanalen gennem de intervertebrale åbninger, hvilket gør spredningen af epidural anæstesi ikke altid forudsigelig.

En lokalbedøvende opløsning, der injiceres i epiduralrummet, bevæger sig op og ned i rygmarvskanalen og blokerer rygmarvsnerverne, der løber fra rygmarven til de tilsvarende intervertebrale huller. Anatomi

Epiduralrummet kan lokaliseres på ethvert niveau, startende fra de intervertebrale rum C3-C4 op til det sakrale mellemrum S4-S5. Da rygmarven ender på niveau L1-L2, udføres punkteringen af det epidurale rum oftest i den nedre lænderegion. Rødderne af hestehalen går ned i det epidurale rum under enden af duralsækken S1-S2. Således kan den lumbale tilgang give en blokade af alle sakrale segmenter, mens lokalbedøvelsesopløsningen også kan nå de thorakale segmenter, der er placeret ovenfor.

Spinalnerver innerverer specifikke dermatomer i menneskekroppen, og forskellige niveauer af sensorisk epidural anæstesi er nødvendige for forskellige kirurgiske indgreb. Derudover har det autonome nervesystem en betydelig indflydelse på de fysiologiske effekter af blokaden og kvaliteten af anæstetisk støtte. Sympatiske præganglioniske nervefibre strækker sig fra 14 spinalsegmenter startende fra Th1-L2, mens de sakrale parasympatiske nerver S2-S4 strækker sig.

Udstyr til epidural anæstesi omfatter:

• antiseptisk hudbehandlingssæt;
• et sæt sterile bleer og vådservietter;
• Tuohy-nåle med en diameter på 16-18 gauge, stor diameter til at tage opløsninger fra ampuller, lille diameter til bedøvelse af huden, stor diameter til at punktere huden på nåleindsættelsesstedet til en procedure som epidural anæstesi;
• en sprøjte med et velslebet stempel og et jævnt slag;
• epiduralkateter og bakteriefilter.

Epidural anæstesi bør kun udføres, hvis alt nødvendigt udstyr til generel anæstesi og hjerte-lunge-redning er tilgængeligt. Personale, der udfører epidural anæstesi, bør være forberedt på at diagnosticere og behandle systemiske toksiske reaktioner eller total SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patientens position

Der anvendes to patientpositioner:

1. Stilling på siden med adducerede knæ og maksimal fleksion af rygsøjlen.
2. Siddende stilling, lænet fremad.

Landemærker

Epidural anæstesi i lænderegionen udføres i de intervertebrale rum L2-L3, L3-L4. Landemærker omfatter: Vertebra prominens - den fremspringende torntakke i den syvende halshvirvel (C7), skulderbladets base (Th 3), skulderbladets nedre vinkel (Th 7), linjen der forbinder iliackammene (L 4), de posteriore øvre iliacsøjler (S 2).

Hvordan udføres epidural anæstesi?

Ved hjælp af en tynd nål administreres anæstesi til huden og det subkutane væv på det sted, hvor den foreslåede injektion skal udføres. Placeringen af epiduralrummet afhænger af operationsområdet.

En skarp nål med stor diameter bruges til at lave et hul i huden for at lette dens passage. Nålen holdes fast over torntappene mellem pegefingeren og langfingeren på den frie hånd, og den stikkes strengt langs midterlinjen midt i det intervertebrale rum i en ret vinkel i forhold til hudoverfladen. Huden må ikke bevæge sig, da den ellers kan bevæge sig for langt til siden. Nålen stikkes gennem de supraspinøse og interspinøse ligamenter, indtil der mærkes elastisk modstand fra det gule ligament. Mandrinen fjernes derefter fra den. Hvis lumbalmetoden anvendes, er afstanden fra hudoverfladen til det gule ligament normalt omkring 4 cm (inden for 3,5-6 cm). I dette område er det gule ligament i midterlinjen 5-6 mm tykt.

Det er nødvendigt at kontrollere nålens fremføring præcist for ikke at punktere dura mater ved et uheld. Hvis epidural anæstesi udføres på thorakalt niveau, er kontrol af dens bevægelse endnu vigtigere, da der er risiko for rygmarvsskade.

Identifikation af det epidurale rum

Metoden med tab af modstand er den mest anvendte metode. Den er baseret på, at når nålen er inde i ligamentet, er der betydelig modstand mod væskeinjektion. Denne modstand falder kraftigt, så snart den passerer det gule ligament, og dens spids når epiduralrummet. For at identificere tabet af modstand fastgøres en 5 ml sprøjte med et velslebet stempel indeholdende 2-3 ml saltvand og en luftboble (ca. 0,2-0,3 ml) til nålen. Den sværeste del af teknikken i en sådan procedure som epidural anæstesi at mestre er kontrollen af nålens fremføring. Valget af en behagelig håndposition er afgørende. En mulig mulighed: nålepavillonen holdes mellem tommelfinger- og pegefingerrullerne, mens bagsiden af pegefingeren presses fast mod patientens ryg, hvilket skaber et stop, der forhindrer utilsigtet forskydning. Mens den langsomt fremføres mod epiduralrummet, skabes et konstant moderat tryk med tommelfingeren på den anden hånd, hvilket klemmer luftboblen. Mens nålen er i ligamentets tykkelse, mærkes den elastiske modstand fra den komprimerede gas under stemplet. I det øjeblik nålen passerer ind i epiduralrummet, begynder opløsningen at strømme dertil praktisk talt uden modstand, og der opstår en følelse af brud under stemplet. Væskestrømmen bevæger dura materen væk fra nålens spids. Hvis modstanden mod nålens fremføring er for stor på grund af tætheden af det ligamentøse apparat, kan en trinteknik anvendes, hvor nålen føres frem med begge hænder til en minimal afstand, og efter hver millimeter vurderes modstanden mod væskeindføring.

Hængende dråbemetoden er baseret på, at trykket i epiduralrummet er lavere end atmosfærisk. Mens nålen er i tykkelsen af det gule ligament, hænger en dråbe saltvand fra dens ydre åbning. Når nålen indsættes i epiduralrummet, suges dråben ind i nålen, hvilket indikerer sidstnævntes korrekte position. Tilstedeværelsen af undertryk i den forklares ved, at i det øjeblik, hvor nålen trænger ind der, bevæger dens spids dura mater fra den bageste overflade af rygmarvskanalen. Dette letter absorptionen af væskedråben, der hænger fra nålens ydre ende. Under punktering på thoraxniveau kan det negative tryk inde i brystet, der overføres via den venøse plexus, spille en vis rolle. Fordelen ved denne metode er, at nålen kan holdes med begge hænder. Efter at have nået epiduralrummet, bekræftes nålens korrekte position af fraværet af modstand, når opløsningen eller luften indføres.

Indsættelse af et kateter

Uanset identifikationsmetoden kan nålen, hvis der er planlagt kateterisation, føres 2-3 mm frem for at lette kateterindsættelsen. For at reducere risikoen for at kateteret føres ind i karrets lumen, kan en lille mængde saltvand eller luft indføres i epiduralrummet før dets placering. Kateteret indsættes gennem nålens lumen. En øget modstand registreres i det øjeblik, det kommer ud af spidsen. Dette svarer normalt til en afstand på ca. 10 cm. Nålens lumen kan orienteres kranielt eller kaudalt, hvilket vil bestemme retningen for kateterindsættelsen. Den bør ikke føres for langt frem. Normalt anbefales det for smertelindring under kirurgiske indgreb at indsætte kateteret i rummet til en dybde på 2-3 cm, og hvis der udføres langvarig epidural anæstesi og fødselsanæstesi, til en dybde på 4-6 cm for at sikre fiksering af kateteret under patientbevægelser. Hvis kateteret indsættes for dybt, kan det forskyde sig ind i det laterale eller anteriore rum, hvilket vil føre til, at epiduralanæstesien mister sin effektivitet. Efter indsættelse af kateteret fjernes nålen forsigtigt, mens kateteret forsigtigt føres fremad. Efter fjernelse af nålen forbindes kateteret til bakteriefilteret og systemet til fastgørelse af sprøjten, som fastgøres til huden med et plaster.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidural anæstesi: Testdosis

Før den beregnede dosis lokalbedøvelse til epidural anæstesi administreres, administreres en lille testdosis for at forhindre mulig intratekal eller intravaskulær positionering af nålen eller kateteret. Dens størrelse skal være således, at detektion af effekten i tilfælde af forkert administration garanteres. Normalt administreres 4-5 ml lokalbedøvelsesopløsning med 0,1 ml adrenalinopløsning i en fortynding på 1:1000. Derefter udføres nøje observation i 5 minutter. Pulsfrekvens og blodtryk overvåges før og efter administration. Det skal huskes, at en negativ effekt efter administration af en testdosis ikke fuldt ud kan garantere kateterets korrekte position, derfor skal alle forholdsregler under alle omstændigheder overholdes både ved administration af hoveddosis og ved alle gentagne administrationer af anæstetika.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidural anæstesi: basisdosis

Tilsætning af visse lægemidler til lokalbedøvelsesopløsningen bruges til at øge varigheden og effektiviteten af epidural anæstesi eller til at fremskynde dens udvikling. Oftest anvendes adrenalin i en fortynding på 1:200.000. Det kan bruges til at øge varigheden af epidural anæstesi, når der anvendes anæstetika med kort og mellemlang virkningsvarighed. Phenylephrin anvendes i epidural anæstesi meget sjældnere end i spinal anæstesi, muligvis fordi det reducerer den maksimale koncentration af anæstetikum i blodplasmaet betydeligt mindre end adrenalin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidural anæstesi: komplikationer, forebyggelse og behandlingsmetoder

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Forkert placering af kateter eller nål under epidural anæstesi

Et objektivt tegn på en sådan situation er fraværet af blokade 15-20 minutter efter indgivelse af anæstetika. Den mest sandsynlige placering af kateteret er i tykkelsen af sakrospinalmusklen, lateralt i forhold til rygmarvskanalen.

Punktering af dura mater under epidural anæstesi

Opstår oftest i tilfælde af ukontrolleret nålesvigt efter passage af det gule ligament. Det diagnosticeres, når cerebrospinalvæsken frigives efter fjernelse af nålens mandrin. Cerebrospinalvæsken skal differentieres fra den opløsning, der introduceres under identifikation af det epidurale rum. Den kendetegnes ved temperatur, tilstedeværelsen af glukose, og som regel giver mængden af cerebrospinalvæske, der frigives gennem en nål med stor diameter, ikke anledning til tvivl om dens natur. En af konsekvenserne af en punktering af dura mater kan være hovedpine efter punktering.

Intravaskulær kateterindsættelse

Nålens intravaskulære position kan let identificeres ved hjælp af blodudstrømningen. I denne situation bør nålen fjernes, og det bør forsøges at genindføre den i det samme eller tilstødende intervertebrale rum. Kateterets intravaskulære position er meget vanskeligere at diagnosticere. Der er altid en risiko for, at kateterspidsen, når den bevæges, kan trænge ind i karrets lumen. Under alle omstændigheder er det nødvendigt at sikre sig, at dette ikke er tilfældet, før hoveddosis lokalbedøvelse administreres. En aspirationstest kan hjælpe i et vist omfang, men den er ikke pålidelig nok, da kateterets lumen, når der skabes et vakuum, kan presses mod væggen, hvilket blokerer blodets bevægelse. En test med passiv udstrømning er mulig, når kateteret sænkes ned under punkteringsstedet. Hvis der kommer blod, bør det fjernes, og et forsøg på kateterisering gentages. For at diagnosticere kateterets intravaskulære position administreres en testdosis med tilsætning af adrenalin, som beskrevet ovenfor.

Hypotension under epidural anæstesi

Epidural anæstesi forårsager et fald i den perifere vaskulære modstand på grund af vasodilatation. Da venøs kapacitet også øges signifikant, vil enhver årsag til nedsat venøs tilbageløb (dvs. hævet position eller kompression af vena cava inferior) resultere i nedsat hjerteminutvolumen. Hypotension kan skyldes hypovolæmi eller kompression af vena cava inferior. I begge tilfælde vil en vis grad af vasopressorstøtte være nødvendig for at normalisere arterielt tryk. Et pludseligt fald i trykket hos en bevidst patient under epidural anæstesi kan skyldes vasovagale reflekser. Denne tilstand ledsages af bleghed, bradykardi, kvalme, opkastning og hyperhidrose, op til bevidsthedstab og forbigående hjertestop. Hvis årsagen til hypotension kan relateres til positionen eller okklusionen af vena cava inferior, er det nødvendigt straks at sænke hovedenden af lejet (sengen) og i tilfælde af kompression af vena cava inferior vende patienten om på siden. Da hypotension oftest er forårsaget af vasodilatation, bør vasopressorer anvendes. De virker hurtigt og effektivt. Hos gravide kvinder frygtes den negative effekt af vasopressorer på placentablodgennemstrømningen ofte, men resultatet af hypotension kan være langt farligere. Væskeindtagelse anvendes, hvis der er mistanke om hypovolæmi. Ellers bør det ikke betragtes som et førstelinjebehandlingsmiddel.

Epidural anæstesi kan ledsages af forekomsten af en systemisk toksisk reaktion, som primært er forbundet med utilsigtet intravenøs administration af lægemidlet. For at forhindre denne komplikation bør indgivelsen af hovedvolumenet af lokalbedøvelse altid forudgås af en testdosis. En obligatorisk betingelse for udførelse af epidural anæstesi er muligheden for iltinhalation og kunstig ventilation af lungerne, tilstedeværelsen af alt, hvad der er nødvendigt for akut trakeal intubation (laryngoskop, slanger, muskelafslappende midler), lægemidler til induktion af anæstesi og antikonvulsiva.

Subarachnoidal administration af hoveddosis lokalbedøvelse kan forekomme, hvis der ikke lægges tilstrækkelig vægt på administration og evaluering af testdosis. Hovedproblemet i en sådan situation er rettidig genkendelse og behandling af kredsløbs- og respiratoriske effekter. Som med enhver neuraxial blokade, der opnår et højt niveau, kræver epidural anæstesi vedligeholdelse af arterielt tryk og hjertefrekvens. Patienten placeres i Trendenburg-stilling for at maksimere venøs tilbagestrømning. Intravenøs atropin og efedrin er normalt effektive og giver tid til infusion af mere potente katekolaminer, hvis det er nødvendigt. Derudover er assisteret ventilation påkrævet, og hvis ca. 20-25 ml lokalbedøvelsesopløsning er blevet injiceret i cerebrospinalvæsken, er trakeal intubation og mekanisk ventilation indiceret, da det kan tage mindst 2 timer, før tilstrækkelig spontan respiration er genoprettet.

Efter indføring af en stor dosis lokalbedøvelse i cerebrospinalvæsken udvikles der en vedvarende udvidelse af pupillerne, hvilket kan fortolkes som et tegn på skade på centralnervesystemet, men hvis der ikke var nogen grund til dette, vil pupillstørrelsen vende tilbage til normal, efterhånden som den høje blokade forsvinder.

Epidural anæstesi er ikke karakteriseret ved forekomsten af hovedpine efter punktering, de kan forekomme efter utilsigtet punktering af dura mater. Men i betragtning af nålens store størrelse kan denne komplikation være ret alvorlig og kræve særlige terapeutiske foranstaltninger.

Nogle gange ledsages epidural anæstesi af infektion, hvilket kan være et resultat af en overtrædelse af aseptiske regler, men i de fleste tilfælde er årsagen til ekstremt sjældne bakterielle meningitis eller abscesser den hæmatogene infektionsvej.