Epidemiologi af tuberkulose

Epidemiologi af tuberkulose er en del af ftisiologien, der studerer kilderne til tuberkuloseinfektion, smitteveje, forekomsten af tuberkulose som en infektionssygdom i befolkningen, ugunstige eksogene og endogene faktorer, der påvirker den epidemiske proces, og de befolkningsgrupper, der er mest udsatte for at udvikle tuberkulose.

En epidemi er en massespredning af en smitsom menneskelig sygdom på et sted, der overstiger det sædvanlige sygelighedsniveau betydeligt (5-6 gange). I henhold til stigningstakten i sygelighed skelnes der mellem eksplosive epidemier og langvarige epidemiske processer med en langsom (over mange år) stigning og et langsomt fald. Sidstnævnte omfatter tuberkulose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ruter for tuberkulosesmitte

Integrerede dele af den epidemiske proces er reservoiret for tuberkuloseinfektion, dens kilde, den modtagelige befolkning og smitteoverførselsveje.

Tuberkuloseinfektionsreservoiret består af mennesker smittet med mykobakterier tuberkulose, hvoraf nogle bliver syge i løbet af deres levetid. Nogle dyr betragtes også som et tuberkulosereservoir. Reservoiret består af to dele: potentielle (smittede, men ikke syge personer) og aktive (identificerede og uopdagede patienter med aktiv tuberkulose).

Kilden til tuberkulose er mennesker og dyr, der er syge med tuberkulose, og som frigiver Mycobacterium tuberculosis i miljøet.

Modtagelig befolkning - personer inficeret med Mycobacterium tuberculosis, modtagelige for tuberkulose.

Da tuberkulose-mykobakterier er resistente over for virkningerne af mange miljøfaktorer og vedvarer i lang tid i forskellige stoffer (flydende og tørt sputum, andre sekreter fra patienter, fødevarer osv.), forekommer infektion med tuberkulose på forskellige måder.

• Luftbåren smitte er den primære smittevej. I dette tilfælde trænger de mindste dråber af sputum, der indeholder tuberkulosemykobakterier, ind i alveolerne. De farligste er patienter med massiv bakterieudskillelse, som selv under normal samtale spreder inficerede dråber af sputum. Aerosol spredes også ved kraftig hoste, nysen og højlydt tale. Sprøjtet aerosol (de mindste inficerede dråber af sputum på op til 5 mikron i størrelse) forbliver i luften i et lukket rum i op til 60 minutter og sætter sig derefter på møbler, gulve, vægge, tøj, linned, fødevarer osv. De bedste betingelser for infektion er dårligt ventilerede lukkede rum, hvor en hostende patient befinder sig.
• Infektion med luftbårent støv opstår ved indånding af støvpartikler, der indeholder mykobakterier, for eksempel når man ryster tøj, sengetøj og sengetøj fra bakteriebærende personer i et rum.
• Smitte via fordøjelseskanalen er mulig ved indtagelse af produkter, der er kontamineret med mykobakterier. Blandt dyr er mere end 50 arter af pattedyr og det samme antal fuglearter kendt for at være modtagelige for tuberkulose. Blandt disse dyr kan køer og geder være involveret i infektion af mennesker. Smitte opstår, når kvægmykobakterier overføres gennem mælk og mejeriprodukter, langt sjældnere ved indtagelse af kød eller ved direkte kontakt med dyr. Tuberkulose hos hunde, katte, får og svin har ingen alvorlig epidemiologisk betydning.
• Kontaktvejen for infektion gennem hud og slimhinder kan observeres hos personer, der arbejder direkte med kulturen af Mycobacterium tuberculosis eller infektiøst materiale (f.eks. patologer, laboratoriearbejdere). Husdyrarbejdere kan også blive smittet på denne måde, når de er i kontakt med et sygt dyr.
• Intrauterin infektion (ekstremt sjælden) er mulig, når placentabarrieren er beskadiget eller som følge af indtagelse af fostervand indeholdende mykobakterier. På nuværende tidspunkt har denne smitteoverførselsvej ingen alvorlig epidemiologisk betydning.

Tuberkuloseinfektion og sygdom

Tuberkulose er en infektionssygdom med en lang periode mellem infektion (kontaminering) og sygdommens udvikling. Når en person kommer i kontakt med en bakteriebærer eller inficeret materiale, er der en mulighed for at inficere en rask person, hvilket afhænger af patogenets egenskaber samt den menneskelige krops modtagelighed. Én bakteriebærer kan inficere i gennemsnit 10 personer om året. Sandsynligheden for infektion stiger i følgende situationer:

• ved kontakt med en patient med tuberkulose med massiv bakteriel udskillelse;
• i tilfælde af langvarig kontakt med en bakteriebærer (at bo i en familie, opholde sig på en lukket institution, professionel kontakt osv.);
• i tæt kontakt med en bakteriebærer (at være i samme rum med en syg person, i en lukket gruppe).

Efter infektion med mykobakterier kan der udvikles klinisk udtrykt sygdom. Sandsynligheden for at udvikle sygdommen hos en rask, inficeret person gennem hele livet er omkring 10 %. Udviklingen af tuberkulose afhænger primært af tilstanden af det menneskelige immunsystem (endogene faktorer) samt af gentagen kontakt med mykobakterier tuberkulose (eksogen superinfektion). Sandsynligheden for at udvikle sygdommen stiger i følgende situationer:

• i de første år efter infektion:
• i puberteten;
• i tilfælde af reinfektion med Mycobacterium tuberculosis:
• i nærvær af HIV-infektion (sandsynligheden stiger til 8-10% om året);
• i nærvær af samtidige sygdomme (diabetes mellitus osv.):
• under behandling med glukokortikoider og immunsuppressive midler.

Tuberkulose er ikke kun et medicinsk og biologisk problem, men også et socialt. Psykologisk komfort, sociopolitisk stabilitet, materiel levestandard, sanitær forståelse, befolkningens generelle kultur, boligforhold, tilgængelighed af kvalificeret lægehjælp osv. er af stor betydning for sygdommens udvikling.

Rollen af primær infektion, endogen reaktivering og eksogen superinfektion

Primær tuberkuloseinfektion opstår, når en person først bliver smittet. Som regel forårsager dette tilstrækkelig specifik immunitet og fører ikke til udvikling af sygdommen.

I tilfælde af eksogen superinfektion er gentagen penetration af tuberkulosemykobakterier i kroppen og deres reproduktion mulig.

Ved tæt og langvarig kontakt med en bakteriebærer trænger mykobakterier tuberkulose gentagne gange og i store mængder ind i kroppen. I mangel af specifik immunitet forårsager tidlig massiv superinfektion (eller konstant reinfektion) ofte udvikling af akut progressiv generaliseret tuberkulose.

Selv i tilfælde af specifik immunitet udviklet efter den primære infektion, kan sen superinfektion også bidrage til sygdommens udvikling. Derudover kan eksogen superinfektion bidrage til forværring og progression af processen hos en patient med tuberkulose.

Endogen reaktivering af tuberkulose forekommer fra primære eller sekundære foci i organer, der er forblevet aktive eller er blevet forværrede. Mulige årsager er nedsat immunitet på grund af baggrunds- eller forværrede samtidige sygdomme. HIV-infektioner, stressende situationer, underernæring, ændringer i levevilkår osv. Endogen reaktivering er mulig i følgende personkategorier:

• hos en smittet person, der aldrig tidligere har haft tegn på aktiv tuberkulose:
• hos en person, der har haft aktiv tuberkulose og er klinisk helbredt (når en person er smittet, bevarer han/hun tuberkulosemykobakterier i kroppen resten af livet, dvs. biologisk helbredelse er umulig);
• hos en patient med en døende tuberkuloseproces.

Muligheden for endogen reaktivering hos inficerede individer gør det muligt for tuberkulose at opretholde et infektionsreservoir, selv med klinisk helbredelse af alle smitsomme og ikke-smitsomme patienter.

Kontrol over tuberkuloseepidemiens proces

Tilstedeværelsen af tuberkulosepatienter med bakteriel udskillelse (både identificeret og uopdaget) muliggør fortsat reproduktion af nye tilfælde af sygdommen. Selv hvis bakterielle udskillere kureres, vil reservoiret af tuberkuloseinfektion bestå, så længe der er et betydeligt antal inficerede individer i befolkningen, som har potentiale til at blive syge med tuberkulose på grund af endogen reaktivering. Derfor vil det først være muligt at tale om at bekæmpe tuberkulose, når en ny, uinficeret generation af mennesker vokser op. I den henseende er sundhedsforbedrende forebyggende foranstaltninger blandt hele befolkningen med vægt på risikogrupper særligt vigtige.

Målet med arbejdet mod tuberkulose er at etablere kontrol over tuberkuloseepidemiens proces, hvilket vil medføre et fald i den reelle forekomst, dødelighed og prævalens af tuberkulose. For at opnå dette er det nødvendigt at gennemføre en række foranstaltninger, der sigter mod at reducere antallet af smittekilder, blokere smitteveje, reducere reservoiret og øge befolkningens immunitet over for infektion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Foranstaltninger til at reducere antallet af kilder til tuberkulose

• Identifikation af tuberkulosepatienter ved hjælp af alle tilgængelige metoder - ved hjælp af forebyggende masseundersøgelser af befolkningen, samt undersøgelse ved lægebesøg inden for enhver specialitet af patienter med mistænkelige symptomer på tuberkulose. Øget dækning og forbedring af kvaliteten af forebyggende undersøgelser fører som regel til en kortsigtet stigning i incidensraten.
• Klinisk helbredelse af langt de fleste tuberkulosepatienter (nydiagnosticerede personer og patienter fra grupper af tuberkulosebekæmpende institutioner). Dette er kun muligt ved hjælp af en omfattende behandlingstilgang (kontrolleret kemoterapi, patogenetisk terapi, kollapsbehandling, kirurgisk behandling, sanatoriumbehandling osv., hvis indiceret), samt etablering af et tilstrækkeligt sanitært og hygiejnisk regime.

Foranstaltninger til forebyggelse af overførsel af tuberkulose

• Indlæggelse af bakterieudskillere på et anti-tuberkulosehospital indtil massiv bakterieudskillelse ophører.
• Implementering af foranstaltninger til at begrænse smittespredning på tuberkuloseinstitutioner (administrative foranstaltninger, miljøovervågning, brug af personlige værnemidler).
• Udførelse af antiepidemiske foranstaltninger (nuværende og endelig desinfektion, kemoprofylakse af kontakter osv.) i tuberkuloseinfektionsområder (på steder, hvor patienter opholder sig, i alle medicinske institutioner, hvor en patient med tuberkulose er blevet identificeret, i institutioner for tuberkulosebehandling).

Foranstaltninger til at reducere tuberkulosereservoiret og øge befolkningens immunitet over for sygdommen

Sendt til arbejde med inficerede og ikke-inficerede befolkningsgrupper.

• Forebyggelse af tilbagevendende tilfælde af tuberkulose blandt raskmeldte personer gennem en række forebyggende foranstaltninger (sundhedsforbedrende behandlinger, spabehandlinger, tilbagefaldsforebyggende behandlinger).
• Udførelse af forebyggende tuberkulosevaccination af befolkningen.
• Forbedring af befolkningens levestandard, forbedring af bolig- og levevilkår, øget sundhedskompetence, generel kultur osv.

Indikatorer, der karakteriserer den epidemiske proces

Hovedformålet med analysen af epidemiprocessen er at afklare arten og intensiteten af spredningen af tuberkuloseinfektion, identificere smittekilder, patogenets transmissionsveje og bestemme prioriterede områder for et sæt antiepidemiske foranstaltninger.

Analysen af epidemisituationen udføres i henhold til intensive indikatorer, der beskriver fænomenets spredning. De vigtigste intensive indikatorer, der karakteriserer tuberkuloseepidemiens proces, er dødelighed, sygelighed, sygelighed (prævalens) og infektion.

Omfattende indikatorer bruges til at karakterisere strukturen af det fænomen, der studeres (for eksempel andelen af en given klinisk form for tuberkulose blandt alle former).

Der bør tages hensyn til absolutte værdier ved planlægning af omfanget af anti-tuberkuloseforanstaltninger (lægernes arbejdsbyrde, beregning af behovet for medicin, planlægning af antal og profil af sengepladser osv.).

Synlighedsindikatorerne afspejler ændringer i den epidemiologiske situation. Indikatoren for det indledende (eller basis-) år tages som 100 %, og indikatorerne for de efterfølgende år beregnes i forhold til dem.

Det er vigtigt at forstå, at kun interaktionen mellem indikatorer mere sandsynligt kan karakterisere en bestemt epidemisk situation i en region og være en indirekte afspejling af organiseringsniveauet for befolkningens antituberkulosepleje.

Dødelighed som følge af tuberkulose er en statistisk indikator udtrykt som forholdet mellem antallet af dødsfald som følge af tuberkulose og den gennemsnitlige årlige befolkning i et specifikt administrativt område i en bestemt periode (f.eks. i løbet af rapporteringsåret).

Når man analyserer dødeligheden af tuberkulose, er det vigtigt at bestemme andelen af patienter, der er identificeret posthumt, og andelen af patienter, der døde i det første observationsår. En stigning i dødeligheden af tuberkulose er det mest objektive kriterium for den ugunstige tilstand af epidemiprocessen.

Tuberkuloseincidensraten, eller detektionsraten, er antallet af tuberkulosepatienter, der for nylig er blevet identificeret og registreret i et specifikt administrativt område over en bestemt periode (f.eks. i løbet af rapporteringsåret). Incidensraten omfatter også antallet af personer, der er blevet diagnosticeret med tuberkulose posthumt.

Det er nødvendigt at skelne mellem incidensraten for tuberkulose og den faktiske incidensrate i et administrativt område.

Incidensraten afspejler kun tilfælde af sygdommen, der er identificeret og officielt registreret, og afhænger direkte af følgende faktorer:

• dækningen og kvaliteten af forebyggende undersøgelser af befolkningen for tuberkulose;
• organisering og kvalitet af undersøgelsen af en patient ved lægebesøg med mistænkelige symptomer på tuberkulose;
• registreringsniveau for identificerede tilfælde;
• niveauet af den reelle tuberkuloseincidens.

I praksis skal en fitisiolog-sundhedsorganisator evaluere kvaliteten af det generelle medicinske netværk i forbindelse med identifikation af tuberkulosepatienter. Hvis dækningen af befolkningen med forebyggende undersøgelser i et administrativt område er lav, er det muligt omtrentligt at beregne antallet af underidentificerede patienter i det foregående år. For at gøre dette er det nødvendigt at kende antallet af personer, hos hvem sygdommen blev identificeret ekstremt sent, hvilket som regel omfatter følgende tilfælde:

• nydiagnosticerede patienter med fibrokavernøs tuberkulose;
• personer identificeret posthumt;
• personer, der døde af tuberkulose i det første år efter opdagelsen.

Ved beregning af dødeligheden fra tuberkulose i Den Russiske Føderation tages der også højde for dødeligheden fra tuberkuloses følger. Det samlede antal af sådanne personer er dog lille og har ikke en væsentlig indflydelse på dødeligheden.

Beregningen af incidensraten i Den Russiske Føderation adskiller sig fra WHO's beregning. WHO beregner incidensraten for alle lande, inklusive antallet af nydiagnosticerede patienter og tilbagefald af tuberkulose. WHO's europæiske kontor inkluderer også en gruppe patienter med ukendt anamnese i incidensraten.

Morbiditet (prævalens, patientkohorter) er en statistisk indikator, der afspejler det relative antal patienter med aktiv tuberkulose (nydiagnosticeret, tilbagefald, efter tidlig afslutning af kemoterapi, efter et ineffektivt kemoterapiforløb, kroniske patienter osv.) registreret i I og II GDU'er ved udgangen af rapporteringsåret i det administrative område.

Infektionsraten i befolkningen med Mycobacterium tuberculosis bestemmes af det procentvise forhold mellem antallet af personer med en positiv Mantoux-test med 2 TE (eksklusive personer med postvaccinationsallergier) og antallet af undersøgte.

Ved totalvaccination af nyfødte og revaccination (under hensyntagen til vanskelighederne ved differentialdiagnostik mellem infektiøs og postvaccinationsallergi) kan det være vanskeligt at anvende infektionsrateindikatoren. Derfor anvendes en indikator, der karakteriserer den årlige infektionsrisiko - den procentdel af befolkningen, der er udsat for primær infektion med tuberkulosemykobakterier.

For at vurdere situationen med tuberkuloseepidemien anvendes også indikatorer, der karakteriserer niveauet af organisering af befolkningens anti-tuberkulosebehandling. De vigtigste er befolkningens dækning med forebyggende undersøgelser for tuberkulose, effektiviteten af behandlingen af patienter samt indikatorer, der karakteriserer effektiviteten af forebyggende foranstaltninger i infektionsfokus.

Listen over de anførte personer og fremgangsmåden til beregning af indikatoren er ikke endelig og uomtvistelig. For eksempel klassificeres patienter med cirrhotisk tuberkulose også som sent diagnosticerede patienter. Derudover kan nogle patienter, der døde i det første observationsår og blev identificeret posthumt, dø ikke som følge af sen opdagelse af fremskreden tuberkulose, men som følge af akut progression af processen. Ikke desto mindre er oplysninger om de personer, der er anført i teksten, tilgængelige, de beregnes og overvåges årligt, og de kan indhentes fra godkendte statistiske rapporteringsformularer.

Faktorer, der øger risikoen for at udvikle tuberkulose

Fænomenet "selektivitet" af tuberkulose hos mennesker inficeret med Mycobacterium tuberculosis har længe vakt forskeres interesse og fået dem til at søge efter de årsager, der bidrager til sygdommens udvikling. En retrospektiv analyse af spredningen af tuberkuloseinfektion fører uundgåeligt til den konklusion, at de "tidligste" i oprindelse og mest betydningsfulde med hensyn til indvirkning er migration, demografiske og sociale faktorer. Dette kan bekræftes af:

• den epidemiske karakter af spredningen af tuberkulose under udviklingen af urbaniseringsprocesser (fra middelalderen i Europa);
• den overvejende spredning af tuberkulose blandt de fattigste lag af bybefolkningen, der lever under overfyldte og uhygiejniske forhold;
• en stigning i forekomsten af tuberkulose i perioder med militære aktioner, socioøkonomiske og demografiske omvæltninger.

Den generelle mekanisme for hurtig spredning af tuberkulose under disse forhold kan betragtes som en stigning i antallet af tætte kontakter mellem raske individer og tuberkulosepatienter (dvs. med kilder til tuberkuloseinfektion). En vigtig faktor er også et fald i kroppens generelle modstandskraft hos de fleste individer, der er under forhold med langvarig stress, underernæring og ugunstige levevilkår. Samtidig udviklede tuberkulose sig ikke i en bestemt kategori af individer i lang tid, selv under ekstremt ugunstige levevilkår og i nærvær af tæt kontakt med patienter, der udskiller tuberkulosemykobakterier. Dette indikerer en forskellig grad af genetisk bestemt individuel resistens over for tuberkulose. Det skal erkendes, at det faktuelle materiale, der er tilgængeligt i øjeblikket, ikke tillader dannelse af risikogrupper for tuberkulose baseret på undersøgelsen af de genetiske karakteristika hos forskellige individer.

Et stort antal undersøgelser (de fleste af dem udført i anden halvdel af det 20. århundrede) er dedikeret til analyse af endogene og eksogene faktorer eller kombinationer heraf, der øger risikoen for tuberkulose. Metodologien og ideologien bag disse undersøgelser er så forskellige, og de opnåede resultater er så modstridende (og undertiden diametralt modsatte), at vi i øjeblikket med tilstrækkelig sikkerhed kun kan tale om tilstedeværelsen af tre hovedgrupper af faktorer, der bestemmer den øgede risiko for tuberkulose:

• tæt kontakt med personer, der er syge med tuberkulose (husholdnings- og industriel);
• forskellige sygdomme og tilstande, der reducerer kroppens modstandskraft og skaber betingelser for udvikling af tuberkulose;
• socioøkonomiske, hverdagslige, miljømæssige, industrielle og andre faktorer.

Ovenstående faktorer kan påvirke både de forskellige faser i den epidemiologiske proces og patogenesen af udviklingen af kliniske former for tuberkulose i et individ, mikro-, makrosamfund eller en population (samfund).

Denne påvirkning udføres i en bestemt rækkefølge:

• infektion;
• latent (subklinisk) infektion;
• klinisk manifest form af sygdommen:
• helbredelse, død eller kronisk vedvarende form af sygdommen.

De fleste undersøgelser af risikogrupper for tuberkulose har været baseret på retrospektive undersøgelser af tilfælde. Sandsynligheden for, at en person med en eller flere risikofaktorer bliver diagnosticeret gennem livet, er ikke blevet sporet nogen steder. En bestemt risikogruppes rolle i den samlede forekomst af tuberkulose er heller ikke blevet tilstrækkeligt vurderet. I nogle tilfælde er den ikke så signifikant. For eksempel udgjorde kontakter med tuberkulosepatienter i 2005 kun 2,8 % af alle nydiagnosticerede tuberkulosepatienter. Derudover er forskellige kombinationer af flere risikofaktorer mulige, hvilket er ekstremt vanskeligt at tage højde for i statistiske undersøgelser. Den samme sygdom har en forskellig effekt på kroppens samlede modstandskraft, ikke kun hos forskellige mennesker, men også hos ét individ, afhængigt af tilstedeværelsen og kombinationen af mange endogene og eksogene faktorer.

I Rusland identificeres højrisikogrupper for tuberkulose baseret på medicinske og sociale karakteristika, hvilket afspejles i nuværende lovgivningsmæssige og instruktionsmæssige dokumenter. Kombinationen af disse faktorer og betydningen af hver af dem er dog meget dynamisk og ujævn, selv i stabile territoriale enheder. I betragtning af Ruslands sociale, etniske og demografiske mangfoldighed er det et alvorligt videnskabeligt, organisatorisk og praktisk problem at definere de generelle karakteristika for "risikogrupper" for tuberkulose. Erfaringer fra individuelle territorier viser, at det ved at danne "risikogrupper" under hensyntagen til regionale forhold er muligt at øge effektiviteten af undersøgelser og effektiviteten af tuberkuloseforebyggelse blandt disse befolkningsgrupper betydeligt. Således gjorde en undersøgelse foretaget i Tula-regionen i 1990'erne det muligt at udvikle og implementere en differentieret ordning til undersøgelse af befolkningsgrupper med varierende grad af risiko for tuberkulose. Som et resultat blev det muligt at identificere 87,9% af tuberkulosepatienter ved at reducere mængden af fluorografiske undersøgelser til 58,7%. Resultaterne af andre undersøgelser viser, at en stigning i dækningen af risikogrupper med forebyggende undersøgelser med 10% gør det muligt at identificere 1,6 gange flere patienter blandt dem. Derfor bør forebyggende undersøgelser for tuberkulose under moderne forhold ikke så meget være massebaserede som gruppebaserede og differentierede afhængigt af sygdomsrisikoen eller den epidemiske fare for hver gruppe.

Der er heller ingen tvivl om, at hjemløse, immigranter og flygtninge er inkluderet i højrisikogruppen for tuberkulose. Det er kompliceret at indhente pålidelige oplysninger om incidensraten for disse grupper på grund af kompleksiteten af deres regnskabsføring, registrering og forebyggende undersøgelser. Derfor er det, udover at identificere denne risikogruppe, også nødvendigt at udvikle tværministerielle foranstaltninger (med deltagelse af det generelle medicinske netværk, Indenrigsministeriet og andre afdelinger) for at inddrage dem i undersøgelsen.

I flere årtier har forskellige patologiske tilstande, akutte og kroniske infektions- og somatiske sygdomme været betragtet som faktorer med øget risiko for tuberkulose. Strukturen og antallet af disse "risikogrupper" i de enkelte regioner kan have betydelige forskelle, hvilket er forbundet med både reelle regionale karakteristika og kvaliteten af medicinske institutioners arbejde med at identificere personer med forskellige sygdomme, deres undersøgelse, behandling og dispensærobservation. Den generelle tendens i de senere år er en betydelig stigning i antallet af personer med HIV-infektion; disse kontingenter er den gruppe med den højeste risiko for tuberkulose. Metoden til overvågning, identifikation og forebyggelse af tuberkulose blandt HIV-smittede personer er meget arbejdskrævende og adskiller sig på mange måder fra de foranstaltninger, der udføres i andre risikogrupper.

Der er således et ret stort antal faktorer (sociale, industrielle, somatiske osv.), hvis negative indvirkning øger risikoen for tuberkulose for både enkeltpersoner og befolkningsgrupper (ofte for mange). Graden af negativ indvirkning af hver af disse faktorer varierer i de enkelte regioner og ændrer sig dynamisk over tid. Denne omstændighed gør det relevant at analysere og overvåge forekomsten af tuberkulose i forskellige befolkningsgrupper og identificere risikofaktorer, der er karakteristiske for en specifik region i en bestemt periode.

I øjeblikket definerer Den Russiske Føderations regerings resolution nr. 892 af 25.12.2001 "Om implementering af den føderale lov "Om forebyggelse af spredning af tuberkulose i Den Russiske Føderation" befolkningsgrupper, der er underlagt yderligere undersøgelse og overvågning for at opdage tuberkulose. Disse omfatter både personer fra risikogrupper for tuberkulose eller dens tilbagefald, og dem, hvis tuberkulose kan føre til massiv kontakt med infektion af en stor gruppe mennesker, herunder dem, der er særligt modtagelige for tuberkulose (nyfødte, børn osv.). Det skal bemærkes, at identifikation og undersøgelse af risikogrupper ikke betyder ophør af forebyggende masseundersøgelser af befolkningen - en anden ting er, at undersøgelsen af risikogrupper skal være tæt på 100% med fuld overholdelse af undersøgelseshyppigheden, hvilket desværre ikke gøres overalt.

På nuværende tidspunkt er det ikke fastlagt, i hvilken epidemisk situation det er nødvendigt at undersøge hele befolkningen, og i hvilke - primært risikogrupper. I de områder af Den Russiske Føderation, hvor forekomsten af tuberkulose i de seneste år er højere end 100 pr. 100 tusinde af befolkningen, og dækningen af forebyggende undersøgelser af befolkningen er lavere end 50%, hvor dødeligheden fra tuberkulose også stiger, er det nødvendigt at beslutte forebyggende undersøgelser af hele befolkningen med en hyppighed på mindst én gang om året.

Under gunstigere epidemiologiske forhold, med konstant god dækning af befolkningen med forebyggende undersøgelser, faldende dødelighed fra tuberkulose, hvor incidensraten også har tendens til at falde, er det muligt at skifte til forebyggende undersøgelse primært af risikogrupper for tuberkulose.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Den globale tuberkuloseepidemi

Tuberkulose er den "ældste" af de infektionssygdomme, menneskeheden kender. Det kan med stor sandsynlighed siges, at Mycobacterium tuberculosis som biologisk art er betydeligt ældre end arten Homo sapiens. Mycobacterium tuberculosis var højst sandsynligt oprindeligt overvejende udbredt i Sydeuropa, Asien og Nordafrika.

Europæernes opdagelse af Amerika og Australien, deres fremmarch i Afrika og udvidelsen af kontakter med europæere i Japan førte til en udbredt spredning af tuberkulosemykobakterier og som følge heraf til massetuberkulose blandt den oprindelige befolkning i disse områder. Retrospektiv analyse tyder på, at etniske grupper, der har haft langvarig interaktion med tuberkulosemykobakterier, gradvist øger antallet af personer, der er resistente (eller relativt resistente) over for tuberkulose i deres befolkning. Derfor er tuberkulosemykobakterier for en betydelig del af den europæiske superetnos, som har en århundreder lang historie med at bekæmpe tuberkulose, i øjeblikket svagt patogene, da ikke mere end 10% af alle smittede bliver syge. Samtidig er forekomsten af tuberkulose blandt etniske grupper, hvis kontakt med tuberkulosemykobakterier begyndte efter et relativt nyligt møde med europæere, ekstremt høj og repræsenterer stadig ikke kun et socialt, men også et biologisk problem. Et eksempel på dette er den ekstremt høje forekomst af tuberkulose blandt amerikanske indianere i Latinamerika, blandt den oprindelige befolkning i Australien og Oceanien.

Det er ret vanskeligt at bedømme den sande forekomst af tuberkulose, ikke kun på grund af de ulige (og til tider usammenlignelige og upålidelige) statistiske data. Forskellige lande har stadig forskellige tilgange til at diagnosticere tuberkulose og verificere diagnosen, definere et tilfælde af sygdommen, registrere den osv. I forbindelse med ovenstående foretrækker mange forskere, når de retrospektivt analyserer dynamikken i den epidemiske situation for tuberkulose, dødeligheden og understreger med rette dens informativitet og objektivitet sammenlignet med andre indikatorer.

De første statistiske data om dødelighed som følge af tuberkulose stammer fra slutningen af det 17. århundrede og første halvdel af det 18. århundrede. På det tidspunkt vedrørte de kun individuelle byer i Europa. Dette er helt naturligt af mindst to grunde. For det første blev problemet med massespredning af tuberkulose en af menneskehedens prioriteter netop på grund af udviklingen af byer, hvor der forekom tæt kontakt (og dermed infektion) mellem den raske befolkning og de tuberkulose-syge. For det andet var det i byerne, at den medicinske udviklingsniveau gjorde det muligt at organisere sådanne undersøgelser og dokumentere deres resultater.

De præsenterede data viser, at tuberkulose i det 17., 18. og første halvdel af det 19. århundrede var en udbredt og progressiv epidemi, der kostede et stort antal menneskeliv. Det bør ikke glemmes, at Europas befolkning i denne periode også led alvorligt af andre infektionssygdomme: kopper, tyfus og tyfusfeber, syfilis, difteri, skarlagensfeber osv. Tuberkuloses "bidrag" som dødsårsag for befolkningen synes endnu mere betydeligt. I London i 1669 var den omfattende dødelighed som følge af tuberkulose således 16%, i 1741 - 19%, i 1799 - 26,3% og i 1808 - 28%. Andelen af tuberkulose blandt dødsårsagerne i Plymouth var tæt på disse tal (23%), og i Breslau endda 40%. I Wien fra 1648 til 1669 var tuberkulose dødsårsagen for 31% af den lokale jødiske befolkning.

Det 20. århundrede var præget af den hurtigste dynamik i tuberkuloseudbredelsen. Dette skyldes, at det var ved begyndelsen af det 19. og 20. århundrede, at menneskeheden først fik "værktøjer" til aktiv indflydelse på tuberkulose. R. Kochs opdagelse af tuberkulose-mykobakterien gjorde det muligt at studere patogenets karakteristika, som oprindeligt blev brugt til at udvikle bakteriologiske diagnostiske metoder og tuberkulindiagnostik og derefter til at skabe en specifik vaccine. Brugen af V.K. Röntgens opdagelse og den massive introduktion af strålingsforskningsmetoder i praksis var det andet revolutionerende bidrag til udviklingen af fthisiologi. Takket være røntgenforskningsmetoden udvidede klinikere deres forståelse af tuberkuloseprocessens natur og karakteristika betydeligt, og vigtigst af alt var de for første gang i stand til at diagnosticere sygdommen før dens kliniske manifestationer begyndte.

Den progressive udvikling inden for medicin, biologiske videnskaber og en række relaterede specialer, integrationen af specialer og udnyttelsen af resultaterne af videnskabelige og teknologiske fremskridt gjorde det uundgåeligt at løse et problem, der syntes uløseligt for mange generationer af læger og patienter - udviklingen og implementeringen af specifikke anti-tuberkuloselægemidler. Bidraget fra kirurgiske behandlingsmetoder, hvis udvikling og anvendelse i det 20. århundrede reddede livet for hundredtusindvis af tuberkulosepatienter, bør ikke undervurderes. Epidemiologi, udvikling og implementering af et system af organisatoriske foranstaltninger, skabelsen af en metode til registrering, statistik og efterfølgende overvågning af tuberkulose bidrog også til kampen mod tuberkulose.

Tilgængeligheden af tilstrækkeligt pålidelige faktuelle data giver os mulighed for at foretage en retrospektiv analyse af mønstrene og dynamikken i tuberkuloseepidemien i det 20. århundrede. I begyndelsen af det 20. århundrede var tuberkulose forblev en udbredt sygdom. I 1900 døde for eksempel 473 personer pr. 100.000 indbyggere i Paris, 379 i Wien, 311 i Stockholm osv. På baggrund af økonomisk vækst før Første Verdenskrig blev der observeret et fald i dødeligheden af tuberkulose i nogle lande (England, Tyskland, Danmark, Holland, USA) eller en stabilisering af denne indikator (Østrig, Norge, Finland, Frankrig).

De økonomiske og sociale omvæltninger forbundet med Første Verdenskrig forårsagede en betydelig stigning i tuberkulosedødeligheden i alle europæiske lande. Stigningen blev allerede bemærket ved udgangen af krigens første år, og senere havde denne indikator en klar opadgående tendens i England, Østrig, Tyskland, Italien og Tjekkoslovakiet. I Østrig oversteg tuberkulosedødeligheden i 1918 niveauet før krigen med 56% og i Tyskland med 62%. Dødeligheden blandt befolkningen i store byer (London, Berlin, Wien) steg i et accelererende tempo. I Warszawa var dødeligheden næsten tredoblet i 1916.

Under Første Verdenskrig blev der bemærket nogle særegne træk ved tuberkuloseforløbet blandt forskellige aldersgrupper i befolkningen. Små børn led mindst, mens ældre børn og den unge befolkning (15 til 30 år) led mest. I de fleste lande blev forskellene i dødeligheden mellem mænd og kvinder, som var typiske for fredstid, bevaret. Således blev der observeret højere tal blandt mænd i England under hele krigen. Det omvendte forhold, der fandt sted i Schweiz og Holland i fredstid, ændrede sig ikke i 1915-1917. Efter afslutningen af Første Verdenskrig, på baggrund af økonomisk genopretning og stabilisering af den sociale sfære, faldt dødeligheden fra tuberkulose i en eller anden grad i de fleste europæiske lande, Australien, New Zealand og USA.

Under Anden Verdenskrig steg dødeligheden igen i de lande, der var besat af den tyske hær, i Tyskland selv og i Japan. Dødeligheden af tuberkulose steg støt i mange lande og i store byer i takt med at de militære aktioner fortsatte. I 1941-1945 oversteg den niveauet før krigen blandt indbyggere i Amsterdam, Bruxelles, Wien, Rom og Budapest med 2-2,5 gange, og i Berlin og Warszawa - med 3-4 gange.

Det skal bemærkes, at de fremlagte data kun vedrørte civilbefolkningen; de omfattede ikke det enorme antal mennesker, der døde af tuberkulose i hæren, fangenskab og koncentrationslejre. Blandt krigsfanger, der blev løsladt fra koncentrationslejre og sendt til Sverige, var 40 til 50% syge med tuberkulose. Samtidig fortsatte dødeligheden med at falde i de fleste lande, der ikke deltog i Anden Verdenskrig (f.eks. Sverige og Schweiz). Denne indikator var stabil i Canada og USA, som ikke aktivt deltog i fjendtlighederne. Således var de sanitære konsekvenser af Anden Verdenskrig i forbindelse med tuberkulose ikke de samme i forskellige lande. Dette afhang i høj grad af graden af ødelæggelse af det materielle og tekniske grundlag og de økonomiske bånd, overbelægningen af størstedelen af befolkningen, den høje intensitet og delvise ukontrollerbarhed af migrationsprocesser, masseovertrædelser af sanitære standarder, uorganisering af den medicinske og sanitære tjeneste og anti-tuberkuloseplejen af befolkningen.

Det var altid meget vanskeligt at tale om den sande forekomst af tuberkulose på grund af de ulige statistiske data fra forskellige lande. Men i slutningen af det 20. århundrede gjorde det arbejde, der blev udført af WHO og sundhedsmyndigheder i forskellige lande, det muligt at danne sig en generel idé om de vigtigste epidemiologiske indikatorer for tuberkulose i forskellige regioner på vores planet. Siden 1997 er der blevet offentliggjort en årlig WHO-rapport om situationen med tuberkulose i verden. I 2003 præsenterede rapporten information om 210 lande.

I øjeblikket bør det anerkendes, at tuberkulose er udbredt i alle verdens lande. Den højeste forekomst af tuberkulose er påvist i Afrika, især i lande med en høj prævalens af HIV-infektion. Den tegner sig for omkring 1/4 af alle nydiagnosticerede tuberkulosepatienter. Halvdelen af alle nydiagnosticerede patienter i verden befinder sig i 6 asiatiske lande: Indien, Kina, Bangladesh, Indonesien, Pakistan og Filippinerne.

Det skal siges, at hvis forekomsten af tuberkulose i verden i 1970 var omkring 70 pr. 100 tusind, så nåede den i begyndelsen af det 21. århundrede et niveau på 130 pr. 100 tusind.

Ifølge WHO skyldes den nuværende stigning i incidensraten primært den hurtige spredning af uopdaget HIV-infektion på det afrikanske kontinent, hvilket har ført til en kraftig stigning i tuberkulose.

I 1990'erne blev den højeste dødelighed som følge af tuberkulose registreret i verden. I 1995 døde 3 millioner patienter af tuberkulose hvert år ifølge WHO. I 2003 døde 1,7 millioner mennesker. I perioden 2002-2003 faldt dødeligheden blandt alle patienter med tuberkulose med 2,3 %, og blandt HIV-negative patienter med tuberkulose med 3,5 %. I øjeblikket dør der dog omkring 5.000 patienter hver dag på verdensplan. Omkring 98 % af dødsfaldene forekommer blandt den unge, erhvervsaktive befolkning. I Afrika er tuberkulose den hyppigste dødsårsag blandt unge kvinder.

I 2003 blev der identificeret 8,8 millioner tuberkulosepatienter på verdensplan, hvoraf 3,9 millioner var positive for sygdommen ved sputum-smearmikroskopi. Der var i alt 15,4 millioner tuberkulosepatienter, hvoraf 6,9 millioner var positive for sygdommen ved sputum-smearmikroskopi. Ifølge WHO stiger den globale incidensrate i øjeblikket med 1 % årligt, primært på grund af stigningen i incidensen i Afrika. Blandt den afrikanske befolkning med en høj HIV-prævalensrate når tuberkuloseincidensen op på 400 pr. 100.000.

Incidensraten varierer meget i forskellige lande og regioner. Den afhænger i høj grad af den socioøkonomiske udvikling, niveauet for organisering af lægehjælp og dermed metoderne til at identificere patienter, kvaliteten af undersøgelsen af befolkningen ved hjælp af disse metoder og fuldstændigheden af registreringen. For eksempel identificeres patienter i USA primært ved tuberkulindiagnostik af personer, der har været i kontakt med en patient med tuberkulose. I tilfælde, hvor det vides, at en person fra kontakt tidligere har lidt af tuberkulose, anvendes strålediagnostiske metoder, og hvis der er tilgængeligt sputum, undersøges det ved hjælp af forskellige metoder. I Rusland og en række tidligere sovjetlande identificeres patienter med lungetuberkulose baseret på massefluorografiske undersøgelser af den voksne befolkning, tuberkulindiagnostik hos børn og unge og mikroskopisk undersøgelse af sputum hos hostepatienter. I Indien, afrikanske lande og en række andre stater, hvor der ikke er et udviklet system til lægehjælp for befolkningen, identificeres tuberkulose primært ved mikroskopisk undersøgelse af sputum hos hostepatienter. Desværre giver WHO-specialister ikke en analyse af incidensraten i regioner og lande i verden i deres årsrapporter med hensyn til detektionsmetoder og tilstedeværelsen eller fraværet af befolkningsscreening. Derfor kan oplysningerne i årsrapporterne ikke betragtes som fuldstændig pålidelige. Ikke desto mindre har WHO opdelt kloden i seks regioner med forskellige incidensrater (de amerikanske kontinenter, Europa, det østlige Middelhav, det vestlige Stillehav, Sydøstasien og Afrika).

Men selv i én region i forskellige lande varierer disse indikatorer betydeligt. Hvis den gennemsnitlige forekomst i Nord- og Sydamerika var 27 pr. 100.000 indbyggere, svingede dens spredning på det amerikanske kontinent fra 5 til 135. For eksempel var forekomsten i USA og Canada i 2002 5 pr. 100.000 indbyggere, i Cuba - 8, i Mexico - 17, i Chile - 35, i Panama - 37, i Argentina - 54, i Haiti - 98, i Peru - 135.

I centraleuropæiske lande varierede incidensraterne også: i Cypern, Island - 3 pr. 100 tusind, i Sverige - 4, i Malta - 6, i Italien - 7, i Tyskland og Israel - 8, i Østrig - 11, i Belgien - 12, i England - 14, i Portugal - 44. I østeuropæiske lande var incidensen af tuberkulose lidt højere: i Tyrkiet og Polen - 26, i Ungarn - 27, i Bosnien-Hercegovina - 41, i Bulgarien - 42, i Estland - 46, i Armenien - 47, i Hviderusland - 52, i Aserbajdsjan - 62, i Tadsjikistan - 65, i Litauen - 70, i Turkmenistan og Letland - 77, i Usbekistan - 80, i Ukraine - 82, i Georgien - 87, i Moldova - 88, i Kirgisistan - 131, i Rumænien - 133, i Kasakhstan - 178. I alt var den gennemsnitlige incidensrate i landene i Vest- og Østeuropa 43 pr. 100 tusind.

Ifølge WHO-data blev der i alt registreret 373.497 nydiagnosticerede tuberkulosepatienter, patienter med tilbagefald af tuberkulose og andre patienter i landene i den europæiske region i 2002. WHO's europæiske kontor identificerede 18 lande med relativt høje incidensrater for den europæiske region, hvilket tegner sig for 295.240 patienter. Disse er landene i det tidligere Sovjetunionen samt Rumænien og Tyrkiet, som WHO's europæiske kontor erklærede som prioriteter for anti-tuberkulosearbejde i planen "Stop tuberkulose i den europæiske region" for 2007-2015.

I de østlige Middelhavslande er den gennemsnitlige incidensrate 37 pr. 100.000. Den er højest i Djibouti med en befolkning på 693.000 mennesker - 461 pr. 100.000. Den laveste er i De Forenede Arabiske Emirater - 3 pr. 100.000. I Jordan er den 6 pr. 100.000, i Egypten - 16, i Iran - 17, i Pakistan - 35, i Irak - 49, i Afghanistan - 60, i Sudan - 75.

I de vestlige Stillehavslande er den gennemsnitlige incidensrate 47 pr. 100.000 indbyggere, i Australien - 5 pr. 100.000, i New Zealand - 9, i Kina - 36, i Malaysia - 60, i Vietnam - 119, i Mongoliet - 150, i Filippinerne - 151, i Cambodja - 178.

I landene i Sydøstasien er den gennemsnitlige incidensrate 94 pr. 100 tusind. Den højeste incidensrate på 374 pr. 100 tusind blev registreret i det lille land Østtimor med en befolkning på 739 tusind mennesker, den laveste - 40 pr. 100 tusind - på Maldiverne. I Indien er incidensraten omkring 101 pr. 100 tusind. I Sri Lanka er incidensraten 47 pr. 100 tusind, i Bangladesh - 57, i Indonesien - 71, i Thailand - 80, i Nepal - 123, i Republikken Korea - 178.

Officielle incidensrater i 2002 i nogle lande på det afrikanske kontinent: Namibia - 647 pr. 100 tusind, Swaziland - 631, Sydafrika - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Etiopien - 160, Nigeria - 32.

I 2002 var den gennemsnitlige incidensrate i Afrika ifølge WHO 148 pr. 100.000. I løbet af det seneste halvandet årti er antallet af nydiagnosticerede patienter i Afrika firedoblet. Den årlige dødelighed som følge af tuberkulose er mere end 500.000 mennesker. Den udviklende tuberkuloseepidemi på kontinentet tvang sundhedsministerierne i de afrikanske lande til at erklære en tuberkulose-nødsituation i regionen i 2005.

Det største antal tuberkulosepatienter i absolutte tal identificeres årligt i to lande: Indien (mere end 1 million) og Kina (mere end 1,3 millioner).

Blandt verdens regioner blev det største antal patienter i 2002 identificeret i Sydøstasien (1.487.985 personer), Afrika (992.054 personer) og det vestlige Stillehav (806.112 personer). Til sammenligning blev i alt 373.497 personer identificeret i Central- og Østeuropa, 233.648 personer i Nord- og Sydamerika og 188.458 personer i de østlige Middelhavslande.

Den højeste incidensrate er registreret i følgende lande: Namibia, Swaziland, Sydafrika, Zimbabwe, Djibouti, Østtimor, Kenya. Den laveste (op til 4 pr. 100.000 indbyggere inklusive) er i Grenada, Barbados, Cypern, Island, Jamaica, Dominica, Puerto Rico, Forenede Arabiske Emirater. "Nul" incidensrate for tuberkulose er registreret i Monaco (befolkning 34.000 mennesker).

I betragtning af at tuberkulose i de fleste lande i verden (med undtagelse af USA, Rusland og de tidligere USSR-lande) ifølge WHO's anbefalinger primært diagnosticeres ved hjælp af simpel sputumbakterioskopi, bør de givne incidensrater betragtes som undervurderede - den sande incidensrate i mange lande i verden er utvivlsomt højere.

Multiresistent tuberkulose er blevet identificeret i alle 109 lande, hvor WHO eller dets partnere fører registre. Hvert år diagnosticeres omkring 450.000 nye patienter på verdensplan. I de senere år er såkaldt "superdrugresistens" eller XDR begyndt at blive diagnosticeret. Det er karakteriseret ved resistens over for HR, såvel som over for fluorquinoloner og et af andenlinjelægemidlerne til intramuskulær administration (kanamycin/amikacin/capreomycin). I USA tegner XDR sig for 4% af alle patienter med multiresistent tuberkulose. I Letland - 19%, Sydkorea - 15%.

I slutningen af det 20. århundrede opdagede menneskeheden en ny farlig sygdom - HIV-infektion. Når HIV-infektion spredes blandt en befolkning af mennesker inficeret med tuberkulose-mykobakterier, er der en betydelig risiko for, at den såkaldte latente tuberkuloseinfektion udvikler sig til en aktiv form for tuberkulose. I øjeblikket er tuberkulose blevet den primære dødsårsag blandt mennesker med HIV-infektion.

I 2003 blev der identificeret 674 tusind patienter med en kombination af tuberkulose og HIV-infektion i verden. Samme år døde 229 tusind af disse patienter. I øjeblikket skyldes væksten af tuberkulose i verden primært afrikanske lande med en høj forekomst af HIV-infektion.

Trods den stigende sygelighed på verdensplan er prævalensen og dødeligheden af tuberkulose faldet noget. Dette skyldes indførelsen af kontrolleret kemoterapi til patienter i en række lande, hvor patienterne tidligere ikke fik tilstrækkelig pleje, samt modtagelsen af mere ensartede tal fra et større antal lande, der indsender rapporter til WHO.

Prævalensen af tuberkulose i verden i 1990 var cirka 309 pr. 100.000 indbyggere, i 2003 - 245 pr. 100.000 indbyggere. For perioden fra 2002 til 2003 var faldet i prævalensen af tuberkulose 5%. Omkring 2 milliarder mennesker på kloden er smittet med Mycobacterium tuberculosis, primært på grund af udbredelsen af infektionen i landene i den såkaldte "tredje verden". Den smittede befolkning er et passivt reservoir af tuberkuloseinfektion.