Duodenal undersøgelse af galdeblæren

Indtil for nylig var den mest almindelige metode til at undersøge galdegangene duodenal intubation, hvilket involverer at indsætte en sonde i tolvfingertarmen for at få dens indhold.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikationer for proceduren

Denne undersøgelse bruges til at diagnosticere sygdomme i galdeblæren og galdegangene samt tolvfingertarmen. På grund af den udbredte brug af endoskopi og ultralyd anvendes denne metode dog sjældnere i øjeblikket. Indholdet af tolvfingertarmen er en blanding af galde, bugspytkirtel- og tolvfingertarmsekret med en lille mængde mavesaft.

Flertrins fraktioneret duodenalsondering muliggør udtagning af galde fra den fælles galdegang, galdeblæren og de intrahepatiske galdegange med efterfølgende biokemisk og mikroskopisk undersøgelse. Derudover giver denne metode et indblik i galdeblærens og galdegangenes funktionelle tilstand.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Forberedelse

Før sonden indsættes, skal der tages en podning fra svælget til bakteriologisk undersøgelse, hvorefter patienten skyller mundhulen med en desinfektionsopløsning for at reducere risikoen for, at mikroflora fra mundhulen kommer ind i galdepartierne. Tolvfingertarmsslangen indsættes i tolvfingertarmen om morgenen på tom mave. Det er mere at foretrække at bruge et tokanalsslange NA Skuya til separat ekstraktion af mave- og tolvfingertarmsindhold. Den ene kanal af sonden er placeret i mavesækken, den anden i tolvfingertarmen. Mavesaften skal kontinuerligt ekstraheres med en sprøjte eller vakuumenhed, da galden bliver uklar, når saltsyre fra mavesaften kommer ind i tolvfingertarmen. Derudover stimulerer saltsyre bugspytkirtlsekretion og galdeudskillelse på grund af frigivelsen af sekretin og cholecystokinin-pancreozymin-hormoner.

Hvis en tokanalssonde ikke er tilgængelig, bør en enkeltkanals duodenalsonde anvendes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Enheden til udførelse af proceduren

Undersøgelsen udføres bedst med en tokanalssonde med en metaloliven med huller i enden. Der er 3 mærker på sonden: i en afstand af 45 cm (afstanden fra fortænderne til den subkardiale del af maven), 80 cm (afstanden til den store duodenale papilla).

Fraktioneret duodenal intubation (FDS) har følgende fordele i forhold til konventionel duodenal intubation:

• giver dig mulighed for at få en klarere idé om galdeblærens og galdegangenes funktionelle tilstand;
• gør det muligt at diagnosticere typen af galdeblæredyskinesi.

Teknik undersøgelse af tolvfingertarmen

Galdeopsamling fra duodenalindholdet udføres i nummererede reagensglas hvert 5. minut.

Der er 5 faser af fraktioneret duodenalsondering.

• 1 - koledokochusfasen - begynder efter at sondeoliven er placeret i tolvfingertarmen (vinklen på den nedadgående og nedre vandrette del). I denne periode er Oddis lukkemuskel i en afslappet tilstand, og en del af den transparente lysegul galde frigives fra den fælles galdegang (d. choledochus) som følge af irritation af tolvfingertarmen fra sondeoliven.

Den tid, hvor galden udskilles, og dens volumen tages i betragtning.

Fase 1 afspejler den basale udskillelse af galde (uden fordøjelsen) og den delvist funktionelle tilstand af Oddis lukkemuskel.

Normalt udskilles 15-20 ml galde inden for 10-15 minutter (ifølge nogle data - inden for 20-40 minutter).

Efter ophør af galdeudskillelsen i tolvfingertarmen indføres en varm 33% magnesiumsulfatopløsning opvarmet til 37°C langsomt gennem tolvfingertarmen over 5-7 minutter - 30 ml eller 5% - 50 ml.

Som reaktion på introduktionen af stimulusen lukker Oddis lukkemuskel refleksivt og forbliver lukket i hele den anden fase af sonderingen.

• Fase 2 - lukket Oddi-sfinkter (den latente fase af galdesekretion) - afspejler tiden fra introduktionen af den kolecystokinetiske opløsning til forekomsten af galdefarvet sekret. På dette tidspunkt udskilles galden ikke. Denne fase karakteriserer det kolestatiske tryk i galdevejene, galdeblærens beredskab til at tømmes og dens tonus.

Normalt varer fasen med den lukkede Oddi-sfinkter 3-6 minutter.

Hvis galde opstår inden for 3 minutter, indikerer dette hypotension af Oddi-sfinkteren. En stigning i Oddi-sfinkterens lukketid i mere end 6 minutter indikerer en stigning i dens tonus eller en mekanisk obstruktion af galdeudstrømningen. For at afklare ændringernes art kan 10 ml varm (opvarmet til 37 °C) 1% novocainopløsning administreres gennem en sonde. Forekomsten af lysegul galde efter dette indikerer en spasme i Oddi-sfinkteren (novokain lindrer spasmen). Hvis galden ikke frigives inden for 15 minutter efter indgivelsen af novocain, kan patienten gives en halv nitroglycerintablet under tungen, og hvis der ikke er nogen effekt, kan et kolekinetisk middel (20 ml vegetabilsk olie eller 50 ml af en 40% glukoseopløsning, xylitol) genindføres gennem en sonde i tolvfingertarmen. Hvis der ikke fremkommer galde efter dette, bør sondens placering i tolvfingertarmen kontrolleres radiologisk, og hvis sonden er korrekt placeret, kan man antage stenose i området omkring d. choledochus.

• Fase 3 - A-galde (cystisk kanalfase) - begynder med åbningen af Oddis lukkemuskel og fremkomsten af lys galde A indtil frigivelsen af mørk koncentreret galde fra galdeblæren.

Normalt varer denne periode 3-6 minutter, hvor 3-5 ml let galde frigives fra galdegangene i den cystiske og den fælles galdegang.

Denne fase afspejler tilstanden af disse kanaler. En stigning i varigheden af fase 3 over 7 minutter indikerer en stigning i tonus af Lutkens sphincter (den er placeret ved overgangen fra galdeblærens hals til den cystiske ductus) eller hypotension af galdeblæren.

Galdeblærehypotension kan kun diskuteres efter sammenligning af data fra stadie III og IV.

Galde fra fase 1, 2 og 3 udgør den klassiske del A af konventionel (ikke-fraktionel) duodenalsondering.

• Fase 4 - galdeblære (cystisk galde, B-galdefase) - karakteriserer afslapningen af Lutkens sphincter og tømning af galdeblæren.

Fase 4 begynder med åbningen af Lutkens lukkemuskel og fremkomsten af mørk olivenfarvet koncentreret galde og slutter, når udskillelsen af denne galde stopper.

Udskillelsen af galdeblæregalde er i starten meget intens (4 ml pr. minut), og falder derefter gradvist.

Normalt tager det 20-30 minutter for galdeblæren at tømmes, i løbet af hvilket tidsrum der frigives i gennemsnit 30-60 ml mørk olivenfarvet galdeblæregalde (ved kromatisk sondering farves galden blågrøn).

Intermitterende sekretion af galde fra galdeblæren indikerer dyssynergisme i Lutkens og Oddis lukkemuskler. En stigning i tiden for galdeudskillelsen (mere end 30 minutter) og en stigning i mængden på mere end 60-85 ml indikerer hypotension i galdeblæren. Hvis varigheden af fase 4 er mindre end 20 minutter, og der udskilles mindre end 30 ml galde, indikerer dette hypertonisk dyskinesi i galdeblæren.

• Fase 5 - fasen med hepatisk galde-C - opstår efter afslutningen af udskillelsen af B-galde. Fase 5 begynder med udskillelsen af gylden galde (hepatisk). Denne fase karakteriserer leverens eksokrine funktion. I løbet af de første 15 minutter udskilles levergalde intensivt (1 ml eller mere pr. minut), derefter bliver dens udskillelse monoton (0,5-1 ml pr. minut). Signifikant udskillelse af levergalde i fase 5, især i de første 5-10 minutter (>7,5 ml/5 min), indikerer aktiviteten af Mirizzis lukkemuskel, som er placeret i den distale del af levergangen og forhindrer galdens retrograde bevægelse under galdeblærens sammentrækning.

Galde - Det er tilrådeligt at opsamle den i 1 time eller mere, studere dynamikken i dens udskillelse og forsøge at udvinde resterende galdeblæregalde uden at genoptage galdeblæreirritationen.

Gentagen sammentrækning af galdeblæren forekommer normalt 2-3 timer efter introduktionen af irritanten. Desværre er duodenal intubation i praksis afsluttet 10-15 minutter efter forekomsten af levergalde.

• Mange foreslår at skelne mellem fase 6 - fasen med resterende galdeblæregalde. Som angivet ovenfor trækker galdeblæren sig sammen igen 2-3 timer efter introduktionen af det irriterende stof.

Normalt er varigheden af fase 6 5-12 minutter, i hvilken tid der udskilles 10-15 ml mørk olivenfarvet galdeblæregalde.

Nogle forskere foreslår ikke at vente 2-3 timer, men at injicere et irritationsmiddel kort efter indtagelse af levergalde (efter 15-20 minutter) for at sikre fuldstændig tømning af galdeblæren. Indtagelse af yderligere mængder galdeblære (restgalde) i denne periode indikerer ufuldstændig tømning af galdeblæren under dens første sammentrækning og dermed hypotension.

Normal ydeevne

For en mere detaljeret undersøgelse af funktionen af galdevejens lukkemuskelapparat anbefales det at studere galdesekretion grafisk, hvor den opnåede galdevolumen er udtrykt i ml og tiden for galdesekretion i minutter.

Det foreslås at bestemme en række indikatorer for galdesekretion:

• Hastigheden af galdesekretion fra blæren (afspejler effektiviteten af galdefrigivelse fra blæren) beregnes ved hjælp af formlen:

H=Y/T, hvor H er hastigheden af galdesekretion fra galdeblæren; V er volumenet af galdeblæregalde (B-portion) i ml; T er tiden for galdesekretion i min. Normalt er hastigheden af galdesekretion omkring 2,5 ml/min;

• Evakueringsindekset er en indikator for galdeblærens motoriske funktion og bestemmes af formlen:

IE = H/Vостат*100%. IE er evakueringsindekset; H er hastigheden af galdesekretion fra galdeblæren; Vостат er det resterende volumen af galdeblæregalde i ml. Normalt er evakueringsindekset omkring 30%;

• Leverens effektive frigivelse af galde bestemmes af formlen:

EVL = V-portionen af galde C på 1 time i ml / 60 min, hvor EVL er den effektive frigivelse af hepatisk galde. Normalt er EVL omkring 1-1,5 ml/min;

• Leverens sekretoriske trykindeks beregnes ved hjælp af formlen:

Indekset for leverens sekretoriske tryk = EEJ/H * 100%, hvor EEJ er den effektive frigivelse af levergalde; H er hastigheden for udskillelse af levergalde fra blæren (effektiv frigivelse af galde fra blæren). Normalt er indekset for leverens sekretoriske tryk cirka 59-60%.

Fraktioneret duodenalsondering kan udføres kromatisk. Til dette formål tager patienten 0,2 g methylenblåt i en gelatinekapsel oralt dagen før duodenalsonderingen kl. 21.00, 2 timer efter det sidste måltid. Næste morgen kl. 9.00 (dvs. 12 timer efter indtagelse af farvestoffet) udføres en fraktioneret sondering. Methylenblåt, der er blevet absorberet i tarmen, kommer ind i leveren med blodbanen og reduceres i den, hvor det omdannes til en farveløs leukoforbindelse. Derefter, når det misfarvede methylenblåt er kommet ind i galdeblæren, oxideres det, omdannes til et kromogen og farver galdeblærens galde blågrøn. Dette gør det muligt at skelne galdeblærens galde med sikkerhed fra andre faser af galde, der bevarer deres normale farve.

Galden, der udvindes under duodenal intubation, undersøges biokemisk, mikroskopisk og bakterioskopisk; dens fysiske egenskaber og floraens følsomhed over for antibiotika bestemmes.

Galde bør undersøges umiddelbart efter opsamling, da de galdesyrer, den indeholder, hurtigt nedbryder de dannede elementer. Galde bør leveres varm til laboratoriet (reagensglas med galde placeres i en krukke med varmt vand), så lamblia lettere kan detekteres under mikroskopi (i kold galde mister de deres motoriske aktivitet).

Ændringer i duodenalsonderingsparametre (del "B"), karakteristiske for kronisk kolecystitis

1. Tilstedeværelsen af et stort antal leukocytter, især påvisningen af deres klynger. Spørgsmålet om den diagnostiske værdi af at påvise leukocytter i galde som tegn på en inflammatorisk proces er ikke endeligt afgjort. Leukocytter kan trænge ind i enhver del af tolvfingertarmsindholdet fra slimhinden i mundhulen, maven og tolvfingertarmen. Leukocytoider, celler i tolvfingertarmens cylindriske epitel, der under påvirkning af magnesiumsulfat har transformeret sig til store runde celler, der ligner leukocytter, forveksles ofte med leukocytter. Derudover skal det tages i betragtning, at leukocytter hurtigt fordøjes af galde, hvilket naturligvis reducerer deres diagnostiske værdi.

I denne henseende menes det i øjeblikket, at påvisning af leukocytter i del B kun er et tegn på en inflammatorisk proces, hvis følgende betingelser er til stede:

• hvis antallet af leukocytter er virkelig højt. For at identificere leukocytter bør man bruge Romanovsky-Giemsa-farvning og også udføre en cytokemisk undersøgelse af peroxidaseindholdet i cellerne. Leukocytter reagerer positivt på myeloperoxidase, leukocytoider gør ikke;
• hvis der findes ophobninger af leukocytter og søjleformede epitelceller i slimflager (slim beskytter leukocytter mod galdens fordøjelsesvirkning);
• hvis påvisning af leukocytter i galde ledsages af andre kliniske og laboratoriemæssige tegn på kronisk kolecystitis.

Påvisning af leukocytter tillægges ikke diagnostisk værdi. For at påvise leukocytter og andre celler i galde bør mindst 15-20 præparater undersøges under et mikroskop.

2. Visuel undersøgelse af galde afslører dens udtalte turbiditet, flager og slim. Hos en rask person er alle dele af galden gennemsigtige og indeholder ikke patologiske urenheder.
3. Påvisning af et stort antal søjleformede epitelceller i galde. Det er kendt, at tre typer søjleformet epitel kan påvises i galde: lille epitel i de intrahepatiske galdegange - ved kolangitis (i del "C"); forlænget epitel i den fælles galdegang, når den er betændt (del "A"); bredt epitel i galdeblæren ved kolecystitis.

Kronisk kolecystitis er karakteriseret ved påvisning af et stort antal søjleformede epitelceller (for det meste brede) i galdeblærens galde. De søjleformede epitelceller findes ikke kun som individuelle celler, men også i klynger (lag) på 25-35 celler.

4. Fald i pH-værdien af galdeblære. Galdeblæregalde har normalt en pH-værdi på 6,5-7,5. Ved inflammatoriske sygdomme i galdesystemet bliver reaktionen sur. Ifølge forskere kan pH-værdien af galdeblæregalde være 4,0-5,5 i tilfælde af forværring af kronisk kolecystitis.
5. Udseendet af kolesterol- og calciumbilirubinatkrystaller. Kronisk kolecystitis er karakteriseret ved forekomsten af kolesterol- og calciumbilirubinatkrystaller. Påvisning af et stort antal af dem indikerer destabilisering af galdens kolloidale struktur (dyscrinia). Når konglomerater af disse krystaller og slim forekommer, kan man tale om galdens litogene egenskaber, dannelsen af mikrolitter og en ejendommelig omdannelse af ikke-kalkuløs kolecystitis til kalkløs. Sammen med mikrolitter findes ofte "sand" - små korn i forskellige størrelser og farver (farveløse, lysbrydende, brune), der kun kan genkendes under et mikroskop, og som er placeret i slimflager.
6. Nedsat relativ densitet af galdeblæregalde. Normalt er den relative densitet af galdeblæregalde 0,016-1,035 kg/l. Ved svær forværring af kronisk kolecystitis observeres et fald i den relative densitet af galdeblæregalde på grund af dens fortynding med inflammatorisk ekssudat.
7. Ændringer i galdens biokemiske sammensætning. Galde er en kompleks kolloid opløsning, der indeholder kolesterol, bilirubin, fosfolipider, galdesyrer og deres salte, mineraler, proteiner, slimholdige stoffer og enzymer.

Under en forværring af kronisk kolecystitis ændres den biokemiske sammensætning af galde:

• mængden af mucin-stoffer, der reagerer med DPA-reagenset, stiger, hvilket øger aktiviteten af DPA-reaktionen betydeligt;
• indholdet af glykoproteiner (hexosaminer, sialinsyrer, fukoser) i galde stiger med 2-3 gange;
• indholdet af galdesyrer falder;
• cholat-kolesterolforholdet (forholdet mellem indholdet af galdesyrer i galde og kolesterolniveauet i den) falder;
• indholdet af lipoprotein (lipid) kompleks falder.

Lipoprotein-makromolekylært kompleks er en kompleks forbindelse, der dannes i leveren, og som omfatter hovedkomponenterne i galde: galdesyrer, fosfolipider, kolesterol, bilirubin, protein, grupperet omkring lipoproteinkerner for at danne et makromolekylært kompleks. Lipoproteinkomplekset sikrer kolloid stabilitet af galde og dens strømning fra leveren til tarmen. Galdefosfolipider danner miceller med kolesterol, og galdesyrer stabiliserer dem og omdanner kolesterol til en opløselig form;

• indholdet af fibrinogen og dets metaboliske produkter i galdeblærens galde stiger kraftigt;
• proteinokoli observeres - øget udskillelse af serumproteiner (primært albuminer) i galde med et samtidig fald i indholdet af sekretorisk immunoglobulin A.

8. Øget indhold af lipidperoxider i galdeblærens galde.

Stigningen i mængden af lipidperoxider i galden er en konsekvens af den kraftige aktivering af frie radikaler i lipidoxidationen. Niveauet af lipidperoxider korrelerer tydeligt med sværhedsgraden af den inflammatoriske proces i galdeblæren.

9. Bakteriologisk undersøgelse af galde. Formålet med bakteriologisk undersøgelse af galde er at detektere bakterieflora og bestemme dens følsomhed over for antibakterielle midler. Undersøgelsen har diagnostisk værdi, hvis antallet af bakterier overstiger 100.000 i 1 ml galde.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]