Diagnose af svimmelhed

Den diagnostiske algoritme for svimmelhed kan præsenteres som følger.

• Fastlæggelse af tilstedeværelsen af svimmelhed.
• Bestemmelse af typen af svimmelhed.
• Find ud af årsagerne til svimmelhed.
• Identifikation af neurologiske eller otologiske symptomer (undersøgelse af en øre-næse-hals-læge).
• Instrumentelle undersøgelser afhængigt af de identificerede symptomer (neuroimaging, høretest, evoked potentials osv.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Historie og fysisk undersøgelse

Undersøgelse af en patient, der klager over svimmelhed, involverer at fastslå selve svimmelheden og afklare dens topiske og nosologiske tilhørsforhold. Ofte tillægger patienter en bred vifte af betydninger til begrebet svimmelhed, herunder for eksempel sløret syn, kvalme, hovedpine osv. I denne situation er det lægens opgave at udføre differentialdiagnostik mellem svimmelhed og klager af forskellig art. Under afhøringen bør patienten ikke presses til at nævne et specifikt udtryk; det er langt mere passende at få den mest detaljerede beskrivelse af klagerne fra ham. Neurologisk undersøgelse er af stor betydning, især påvisning og bestemmelse af nystagmusens natur (dens retning, symmetri, forbindelse med hovedets position osv.), kranienervernes tilstand og klarheden af udførelsen af koordinationstests, samt påvisning af fokale neurologiske defekter. Mange patienter har brug for undersøgelse af en otolog eller otoneurolog ved hjælp af instrumentelle metoder til at diagnosticere tilstanden af det vestibulære apparat, hørelse og syn. Selv en fuldstændig undersøgelse tillader i nogle tilfælde ikke at stille en diagnose, hvilket kræver dynamisk observation af patienten. Især diagnostik af kombinerede former for svimmelhed er vanskelig. Sygdommens udviklingshastighed, de forudgående begivenheder og de provokerende faktorer er af betydelig diagnostisk værdi: en akut debut er mere typisk for perifere læsioner, mens gradvis udvikling er mere typisk for centrale læsioner. Perifere læsioner er karakteriseret ved hørenedsættelse (ringen for øret, tilstoppethed, høretab), mens symptomer på læsioner i andre dele af hjernen (hjernehalvdele, truncus) indikerer centrale læsioner. Alvorlige vestibulære lidelser med svær kvalme og gentagen opkastning observeres oftere ved vestibulære patologiske processer. Forekomst eller intensivering af svimmelhed med en ændring i hovedstillingen indikerer i langt de fleste tilfælde perifere læsioner og en relativt godartet karakter af processen. Information om tidligere inflammatoriske sygdomme, autoimmune sygdomme, forgiftninger (herunder lægemiddelinducerede) og hovedskader kan hjælpe med at stille en diagnose.

Under neurologisk undersøgelse skal der lægges særlig vægt på nystagmus. Først kontrolleres tilstedeværelsen af nystagmus, når man ser lige frem (spontan nystagmus), derefter, når man ser til siderne, når øjenæblerne bevæges 30° fra midterpositionen (nystagmus forårsaget af blikket). Forekomsten af nystagmus induceret af intens hovedrysten (ca. 20 sekunder) indikerer en perifer læsion.

Hallpike-testen er af særlig betydning i diagnosen af BPPV. Patienten sidder på en sofa med åbne øjne og drejer hovedet 45° til højre. Med let støtte i skuldrene lægger patienten sig hurtigt ned på ryggen, så hovedet hænger 30° ud over sofaens kant. Testen gentages derefter med hovedet drejet til den anden side. Testen betragtes som positiv, hvis der efter et par sekunder i den endelige position opstår systemisk svimmelhed, og der opstår horisontal nystagmus.

En øreundersøgelse omfatter undersøgelse af den ydre øregang (påvisning af ørevoks, spor af nyligt traume, akutte eller kroniske infektioner), trommehinde, undersøgelse af knogle- og luftledningsevne (Weber og Rinne-test).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorie- og instrumentdiagnostik af svimmelhed

CT- eller MR-scanning af hovedet er af særlig vigtighed for at udelukke neoplasmer, demyeliniserende processer og andre strukturelle ændringer af erhvervet og medfødt art. Røntgenbillede af kraniet er mindre informativt, selvom det giver mulighed for at identificere brud på kraniets knogler og udvidelse af den indre øregang i tilfælde af neurinom i den vestibulokokleære nerve.

Hvis der er mistanke om en vaskulær ætiologi af sygdommen, bør der udføres ultralyds-dopplerografi af hovedarterierne og intrakranielle kar (eller MR-angiografi). Det skal dog bemærkes, at de påviste vaskulære forandringer ikke altid er årsagen til eksisterende vestibulære lidelser. Dette gælder i endnu højere grad for forandringer i halshvirvelsøjlen: påvist osteochondrose, slidgigt og spondylose har ekstremt sjældent nogen relation til forekomsten af svimmelhed.

Hvis der er mistanke om infektionssygdomme, anbefales det at undersøge blodets cellulære sammensætning og bestemme antistoffer mod mistænkte patogener.

I tilfælde af samtidig hørenedsættelse anbefales det at udføre tonal audiometri samt at registrere auditive fremkaldte potentialer. Optagelse af et audiogram efter indtagelse af glycerol (en test med dehydrering, som gør det muligt at reducere sværhedsgraden af endolymfatisk hydrops) gør det muligt at opdage en forbedring i opfattelsen af lave frekvenser og en forbedring af taleforståeligheden, hvilket indikerer Ménières sygdom. Elektrocochleografi er også en objektiv metode til diagnosticering af Ménières sygdom.

Man bør ikke glemme at udføre en EEG for at udelukke paroxysmal eller epileptisk aktivitet i de temporale afledninger eller tegn på hjernestammedysfunktion.

Diagnostiske tests for klager over svimmelhed

Fuldstændig blodtælling; fastende blodsukker; blodurinstofnitrogen; elektrolytter (Na, K, O) og CO2; analyse af cerebrospinalvæske; røntgen af bryst, kranium og den indre øregang; røntgen af halshvirvelsøjlen; Doppler-ultralyd af hovedets hovedarterier; kompressionsfunktionelle tests, duplex-scanning, transkraniel Doppler med farmakologiske tests, CT eller MR; EKG; otoneurologisk undersøgelse med audiografi og vestibulær pasundersøgelse; oftalmodynamometri; carotis sinusmassage; kardiovaskulære tests. Om nødvendigt kan terapeuten anbefale andre tests.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiske kriterier for fobisk postural svimmelhed

Denne diagnose er primært baseret på følgende 6 karakteristiske manifestationer.

1. Svimmelhed og klager opstår under stående og gang, på trods af normal udførelse af stabilitetstests såsom Romberg-testen, tandemgang, stående på ét ben og rutinemæssig posturografi.
2. Postural svimmelhed beskrives af patienten som en fluktuerende ustabilitet, ofte i form af anfald (sekunder eller minutter), eller en følelse af illusorisk tab af kropsstabilitet, der varer en brøkdel af et sekund.
3. Svimmelhedsanfald opstår spontant, men er ofte forbundet med specifikke perceptuelle stimuli (at krydse en bro, trappe, tomt rum) eller en social situation (stormagasin, restaurant, koncertsal, møde osv.), som er vanskelige for patienten at afvise, og som opfattes af ham som provokerende faktorer.
4. Angst og autonome symptomer ledsager svimmelhed, selvom svimmelhed også kan forekomme uden angst.
5. Typiske træk omfatter en obsessiv-kompulsiv personlighedstype, affektiv labilitet og mild reaktiv depression (som reaktion på svimmelhed).
6. Sygdommens debut følger ofte efter en periode med stress eller en sygdom med vestibulære lidelser.

Lignende svimmelhed kan forekomme i billedet af agorafobiske lidelser og (sjældnere) panikanfald, i billedet af funktionelle-neurologiske (demonstrative) lidelser eller være en del af komplekse somatoforme lidelser sammen med andre (gastrointestinale, smerte-, respiratoriske, seksuelle og andre) somatiske lidelser, der ikke kan forklares med nogen reel sygdom. Oftest er der i sådanne tilfælde "pseudoataxi" i forbindelse med angstfobiske og (eller) konversionsforstyrrelser. Denne type svimmelhed er vanskelig at objektivisere og diagnosticeres ud fra en positiv diagnose af psykiske (neurotiske, psykopatiske) lidelser og udelukkelse af sygdommens organiske natur.

Samtidig udelukker tilstedeværelsen af affektiv akkompagnement af svimmelhed i form af følelser af angst, frygt eller endda rædsel ikke den organiske karakter af svimmelhed, da enhver svimmelhed: både systemisk (især paroxysmal) og ikke-systemisk, er ekstremt stressende i sig selv, hvilket altid skal tages i betragtning i forbindelse med deres behandling.

Når man udfører en differentialdiagnose af svimmelhed, er det vigtigste analysen af patientens klager og ledsagende somatiske og neurologiske manifestationer.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]