Metoder til diagnosticering af rygsmerter

Hvordan forstår man alle årsagerne til rygsmerter og giver patienten gode råd? Ved diagnosticering af rygsmerter kan følgende hjælpes: sygehistorie; identifikation af alvorlige årsager til rygsmerter; identifikation af radikulopati; bestemmelse af risikoen for langvarige smerter og invaliditet.

For at gøre dette skal patienter med rygproblemer stilles følgende spørgsmål:

• Fortæl os om dine problemer i lænden (lænderegionen).
• Hvad er dine symptomer?
• Har du oplevet svaghed, følelsesløshed eller pludselig skarp smerte?
• Stråler smerten/følelsesløsheden ud overalt?
• Har du oplevet nogen ændringer i din afføring og vandladning?
• Hvordan påvirker rygproblemer dit arbejde/skole/husholdning?
• Hvordan påvirker dine rygproblemer dine fritids-/underholdningsaktiviteter?
• Hvordan er dit liv generelt?
• Har du problemer på arbejdet eller derhjemme?
• Fortæl os, hvad du ved om rygproblemer; har du oplevet rygsmerter før, har du en slægtning eller ven med rygproblemer?
• Hvilke bekymringer har du omkring dette problem?
• Hvilke tests forventer du at udføre?
• Hvilken behandling regner du med?
• Hvilke ændringer kan du foretage på arbejdet/hjemmet/i skolen for at minimere dit midlertidige ubehag?

Derudover er det nødvendigt at være opmærksom på følgende tegn:

1. Alder. Jo ældre patienten er, desto større er sandsynligheden for at udvikle de mest almindelige rygsygdomme: osteochondrose og slidgigt. Man bør dog ikke glemme, at risikoen for ondartede neoplasmer, udover disse "aldersrelaterede" sygdomme, øges hos ældre. For unge patienter er den mest almindelige årsag til rygsmerter mindre skader under sport. Af rygsygdommene er den mest almindelige årsag spondyloartropatier. Ud over rygsmerter har disse patienter nødvendigvis andre manifestationer af sygdommen (psoriasis, uveitis, urethritis, diarré osv.). Hos børn under 10 år, når der opstår smerter i lænden, udelukkes nyresygdom og organiske sygdomme i rygsøjlen (tumor, osteomyelitis, tuberkulose) først.
2. Forbindelsen mellem smerte og en tidligere skade, fysisk aktivitet. En sådan forbindelse er til stede under udvikling af skader eller manifestationer af osteochondrose.
3. Smerteside. Ensidig smerte er typisk for osteochondrose, tosidig smerte er typisk for osteokondropati.
4. Smertens art. Pludselige svære smerter, der ikke aftager med traditionelle smertestillende midler og ledsages af kollaps, parese med nedsat følsomhed, indikerer tilstedeværelsen af en bristet abdominal aortaaneurisme eller blødning i det retroperitoneale væv - situationer, der kræver akut lægehjælp.
5. Ændringer i smerte under bevægelse, i hvile, i forskellige stillinger. Ved osteochondrose øges smerten med bevægelse og i siddende stilling og forsvinder i liggende stilling. Spondyloartropatier er karakteriseret ved en direkte modsatrettet holdning til motorisk aktivitet: smerten øges i hvile og forsvinder med bevægelse.
6. Døgnrytme for smerte. De fleste rygsøjlesygdomme har en døgnrytme for smerte. Undtagelserne er ondartede neoplasmer, osteomyelitis og tuberkulose i rygsøjlen, hvor smerten er konstant hele dagen.

Test af lumbal nerveimpingement

1. Bed patienten om at ligge på ryggen og rette sig så meget op som muligt på briksen.	4. Vær opmærksom på eventuelle bækkenbevægelser, før der opstår gener. Ægte iskiasspændinger bør forårsage gener, før haserne er strakte nok til at bevæge bækkenet.
2. Placer den ene hånd over knæet på det ben, der skal testes, og tryk tilstrækkeligt på knæet til at strække knæet så meget som muligt. Bed patienten om at slappe af.	5. Bestem niveauet af benløftet, hvor patientens klager opstår. Bestem derefter det fjerneste sted, hvor ubehaget opleves: ryg, hofte, knæ, under knæet.
3. Grib fat i hælen med den ene håndflade, og løft langsomt det strakte ben. Sig til patienten: "Hvis dette generer dig, så sig til, jeg stopper."	6. Hold benet strakt og hævet, og træk din ankel fremad. Undersøg om dette forårsager smerte. At rotere din lem indad kan også øge trykket på iskiasnervens ender.

Fysisk undersøgelse - generel undersøgelse, undersøgelse af ryggen: test for klemte nerveender; sensorisk test (smerter, følelsesløshed) og motorisk test.

Jeg vil gerne understrege, at årsagerne til rygsmerter kan være meget forskellige, rygsmerter tjener ofte som et tegn på alvorlige sygdomme i indre organer, derfor bør selvmedicinering undgås, når der opstår akutte rygsmerter, og der skal udføres en række undersøgelser for at stille den korrekte diagnose.

Yderligere tests og differentialdiagnostik hjælper med at stille den korrekte diagnose.

Test af lumbal nerveimpingement

Testning	Nerveende
	L4	L5	S1
Motorisk svaghed	Quadriceps-stamme	Dorsalfleksion af storetåen og foden	Fleksion af foden og storetåen
Undersøgelse-screening	Sæt dig på hug og rejs dig op	Gå på dine hæle	Gå på tæer
Reflekser	Nedsat knærefleks	Der er ingen pålidelig metode	Nedsat ankelrefleks

Forskning til diagnosticering af rygsmertesyndrom

Årsag til smertesyndrom	Forskning
Ikke-radikulær smerte: - ingen historie med traumer eller risikofaktorer - mistanke om latent infektion eller neoplastisk proces - spondylolistese, der ikke kan behandles med konservativ behandling, eller som er ledsaget af alvorlige neurologiske symptomer	Røntgenundersøgelse af anteroposteriore og laterale projektioner. Osteoscintigrafi, MR Røntgen i fleksions-ekstension positioner, CT, MR, knoglescintigrafi
Radikulær smerte: - vedvarende symptomer på iskias med tydelig skade på nerveroden - iskias med et udefineret niveau af nerverodsskade	MR-scanning EMG, CT, MR
Skade: - skade på den motoriske nervestamme med minimalt traume hos en patient med mulige strukturelle ændringer i knoglevævet	Røntgenundersøgelse efter fastlæggelse af skademekanismen
Mistanke om osteomyelitis - et punkt identificeres over ryghvirvlen, der er smertefuldt ved palpation	MR-scanning
Anamnese med neoplastiske processer, kliniske manifestationer i overensstemmelse med metastatiske læsioner	Osteoscintigrafi, MR

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Særlige kendetegn ved patientinterview

Det er kendt, at den mest almindelige årsag til at besøge en ortopædlæge er rygsmerter. Ved indsamling af anamnese skal der lægges særlig vægt på at afklare smertens struktur: dens natur, hvad der forstærker den, hvad der lindrer den, og hvorfor den opstod. Det er også vigtigt at afklare, om der er nogen lidelser i tarmene eller blæren. Ved smerter i lænden stråler smerten ofte ned i benet (iskias): sådanne smerter kan være ledsaget af radikulære symptomer (se nedenfor).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Undersøgelse af en patient, der klager over rygsmerter

Patienten kan forblive i bukser med seler - dette forstyrrer ikke undersøgelse og palpation af ryggen, bestemmelse af hudtemperatur og påvisning af lokal smerte. Lægen evaluerer følgende bevægelser: fleksion (patienten bøjer sig fremad og berører tæernes spidser med fingrene med strakte knæled; det er vigtigt at bemærke, hvilken del af denne bevægelse der skyldes ryggen, og hvilken del - på grund af fleksion i hofterne: når ryggen er bøjet, har den en glat afrundet kontur), ekstension (en buet afvigelse af rygsøjlen bagud), lateral fleksion (patienten bøjer sig til siden, og hånden bevæger sig ned langs det tilsvarende lår) og rotation (fødderne er fikserede, og skuldrene foretager cirkulære bevægelser skiftevis i hver retning). Bevægelser i costovertebralleddene vurderes ud fra forskellen i brystkassens volumen i øjeblikket med maksimal indånding og maksimal udånding (normalt 5 cm). For at vurdere tilstanden af korsbenets led placerer lægen hænderne på bækkenkammene (patienten ligger på ryggen) og trykker på dem for at bevæge knoglerne i disse led. Hvis der er noget galt, vil de føle ømme. Husk: Når torsoen er fuldt bøjet fremad, skal linjen, der forbinder punkterne 10 cm over og 5 cm under L1, forlænges med mindst 5 cm. Hvis forlængelsen er mindre, indikerer dette pålideligt en begrænsning af fleksionen. Derefter sammenlignes musklerne på begge ben (det er nødvendigt at måle hofternes omkreds), muskelstyrke, tab af følsomhed og refleksernes sværhedsgrad vurderes (knærefleksen afhænger hovedsageligt af L4, og akillessene af S1; når man undersøger plantarrefleksen, skal foden sænke sig).

Løft af lige ben

Ved klager over iskias bør lægen bede patienten om at lægge sig ned på briksen og løfte det strakte ben (maksimal strækning i knæleddet). I dette tilfælde er iskiasnerven strakt, og i området med mekanisk skade opstår radikulære smerter af karakteristisk jagende karakter, der udstråler i overensstemmelse med dermatomet og tiltager ved hoste og nysen. Det er nødvendigt at bemærke den vinkel, hvormed det strakte ben kan hæves, før der opstår smerte. Hvis den er mindre end 45°, taler man om et positivt Lasegue-symptom.

Andre dele af kroppen, der kan undersøges

Disse er iliac fossae (som var særligt vigtig i tider, hvor tuberkuløs psoas-abces var almindelig), maven, bækkenet, endetarmen og de store arterier. Det skal huskes, at tumorer fra brystkirtlen, bronkierne, nyrerne, skjoldbruskkirtlen og prostata normalt metastaserer til knoglerne. Derfor er det disse organer, der bør undersøges.

Laboratorie- og instrumentel diagnostik af rygsmerter

Først og fremmest bestemmes hæmoglobinniveauet, ESR (hvis det er signifikant forhøjet, bør man overveje muligheden for myelomatose), serum alkalisk fosfataseaktivitet (som regel er det kraftigt forhøjet ved knogletumorer og Pagets sygdom) og calciumindholdet i blodet. Røntgenbilleder af ryggen tages i anteroposterior, lateral og skrå projektioner (bækken, lændehvirvelsøjle). Derefter udføres myelografi og magnetisk nuklear tomografi, som er i stand til at visualisere hestens hale. I dette tilfælde bør fremspring af intervertebrale disk, tumor og stenose af rygmarvskanalen udelukkes. Proteinindholdet i cerebrospinalvæsken, der opnås under myelografi, bør bestemmes (det er forhøjet i CSF taget under lokaliseringsniveauet for rygmarvstumoren). Rygmarvskanalen visualiseres godt ved ultralyd og CT (computertomografi). Radioisotopscanning kan afsløre "hotspots" af en tumor eller pyogen infektion. Elektromyografi (EMG) bruges til at bekræfte forstyrrelser i innervationen langs lænde- eller sakralnerverne.

Den næste fase af diagnostikken sigter mod at identificere tegn på kompression af nerverødderne (diskusprolaps, spinalkanalstenose). En grundig neurologisk undersøgelse er af fundamental betydning (identifikation af symptomer på følsomhedsforstyrrelser i de tilsvarende dermatomer, reflekser osv.). Yderligere undersøgelsesmetoder for rygsmerter omfatter røntgen, CT og MR.

• Radiologiske manifestationer af degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralregionen:
  • reduktion af diskhøjde;
  • subkondral sklerose;
  • dannelse af osteofytter;
  • forkalkning af nucleus pulposus eller annulus fibrosus;
  • slidgigt i facetleddene;
  • skrå hvirvellegemer;
  • forskydning af ryghvirvler.
• Tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralhvirvelsøjlen ifølge CT-data:
  • fremspring, diskforkalkning;
  • vakuumfænomen;
  • anteriore, posteriore, laterale osteofytter;
  • central og lateral stenose af rygmarvskanalen.
• Tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralhvirvelsøjlen ifølge MR-data:
  • svulmende intervertebral disk;
  • fald i signalintensitet fra intervertebrale disken;
  • fiberformet ringfoldning, ændring i signal fra endeplader;
  • vakuumfænomen;
  • forkalkning, spinalstenose.

Det skal endnu en gang understreges, at der ikke er nogen direkte sammenhæng mellem sværhedsgraden af degenerative forandringer og sværhedsgraden af smertesyndromet. Nogle tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i lændehvirvelsøjlen (herunder diskusprolaps i mellemvirvelsøjlen) findes hos næsten alle modne, især ældre mennesker, inklusive dem, der aldrig har lidt af rygsmerter. Derfor kan påvisning af forandringer ved hjælp af røntgen-, CT- eller MR-scanning i sig selv ikke danne grundlag for nogen konklusioner om ætiologien af smertesyndromet.