Diagnose af purulente gynækologiske sygdomme

Perifere blodindekser afspejler akuthedsstadiet af den inflammatoriske proces og dybden af forgiftningen. Hvis de karakteristiske ændringer i stadiet af akut inflammation er leukocytose (hovedsageligt på grund af bånd- og unge former for neutrofiler) og en stigning i ESR, så er det første, der tiltrækker opmærksomhed, under remission af den inflammatoriske proces et fald i antallet af erytrocytter og hæmoglobin, lymfopeni med normale neutrofilformelindekser og en stigning i ESR.

Objektive laboratoriekriterier for sværhedsgraden af forgiftning anses for at være en kombination af sådanne laboratorieindikatorer som leukocytose, ESR, mængden af protein i blodet og niveauet af mediummolekyler.

Mild forgiftning er typisk for patienter med et kortvarigt forløb og ukomplicerede former, og svær og moderat forgiftning er typisk for patienter med såkaldte konglomerattumorer, der har et remitterende forløb og kræver langvarig konservativ behandling.

Det kliniske forløb af den purulente proces bestemmes i høj grad af immunsystemets tilstand.

Næsten alle forskere mener, at akutte inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene ledsages af stress på patientens immunsystem.

Immunreaktioner er det vigtigste led i patogenesen af purulent inflammation, og de bestemmer i høj grad de individuelle karakteristika ved sygdomsforløbet og udfaldet. Forfatterne mener, at purulent inflammation ledsages af en kompleks omstrukturering af immunhomeostasen, der påvirker næsten alle stadier af differentiering og proliferation af immunkompetente celler, og 69,2% af patienterne har absolut og relativ lymfopeni.

Ændringer i antistofdannelse afhænger af inflammationens sværhedsgrad, dens varighed og ætiologi.

Det hævdes, at under akut primær inflammation observeres de mest udtalte ændringer i indholdet af Ig M, og under forværring af den kroniske proces - Ig G. Et forhøjet niveau af Ig A observeres hos næsten alle patienter.

Det bemærkes, at ændringen i indholdet af immunoglobuliner også afhænger af processens ætiologi: i den septiske proces ses en stigning i mængden af alle tre typer immunoglobuliner, mens niveauet af kun Ig A og Ig G falder i gonoréprocessen.

Kun i alvorlige former for purulent-septisk infektion i de indre kønsorganer observeres et fald i koncentrationen af Ig G og en stigning i niveauet af Ig M, og niveauet af Ig G ændrer sig signifikant i løbet af sygdomsforløbet: under en forværring af inflammation falder det, og under lindring stiger det.

Der bemærkes en mangel på hele immunsystemet, manifesteret ved afvigelser fra normen for de fleste faktorer, især et fald i niveauet af Ig A og Ig G. I disse tilfælde når de fleste immunitetsindikatorer ikke normen, selv efter behandling.

Ved langvarige purulente processer ledsaget af svær forgiftning observerede vi immundepression, mens et fald i Ig G var en prognostisk pålidelig ugunstig faktor, der indikerede udviklingen af komplikationer.

Ikke-specifikke beskyttelsesfaktorer omfatter:

• fagocytose;
• komplementsystem;
• lysozym bakteriedræbende system;
• C-reageret protein;
• interferon-systemet.

Ved akutte inflammatoriske sygdomme, uanset typen af patogen, observeres en skarp undertrykkelse af den fagocytiske aktivitet af blodneutrofiler.

Graden af deres undertrykkelse afhænger af sygdommens varighed og aktiviteten af den inflammatoriske proces.

Ved purulent inflammation i livmodervedhængene øges antallet af polymorfonukleære leukocytter og monocytter i det perifere blod, men deres fagocytiske aktivitet reduceres signifikant.

Det er blevet foreslået, at purulente processer ændrer differentieringen af immunkompetente celler, hvilket resulterer i forekomsten i det cirkulerende blod af adskillige funktionelt defekte populationer, der mangler fagocytisk aktivitet.

Hos patienter med alvorlige former for purulent inflammation havde fagocytindekset hos 67,5% høje værdier (fra 75 til 100%), hvilket indikerede maksimal mobilisering af kroppens forsvar og ekstrem udtømning af reservekapaciteter, mens antallet af fagocytter var forhøjet og svingede fra 11 til 43%, hvilket afspejlede ufuldstændig fagocytose. Hos 32,5% af patienterne var monocytternes fagocytiske aktivitet ekstremt undertrykt (fagocytindekset blev reduceret fra 46 til 28%).

Niveauet af cirkulerende immunkomplekser (CIC) var forhøjet hos næsten alle patienter (93,6%) - fra 100 til 420 enheder med en norm på op til 100, og stigningen opstod på grund af CIC af mellemstore og små størrelser, dvs. de mest patogene og indikerer progressiv cellulær ødelæggelse.

Et kraftigt fald i niveauet af CIC er imidlertid en prognostisk ugunstig faktor, der pålideligt indikerer udviklingen af farlige komplikationer, især dannelsen af genitalfistler.

Komplement er et komplekst flerkomponentsystem af blodserumproteiner, som også er en af hovedfaktorerne for ikke-specifik beskyttelse. Komplementniveauet hos raske voksne er en konstant værdi, og ændringerne afhænger af sværhedsgraden af den inflammatoriske proces.

I hele organismens tilstand sker komplementaktivering parallelt med stigningen i niveauet af antimikrobielle enzymer i inflammationsfokus. Ved akut infektiøs salpingitis aktiveres komplementsystemet på højdepunktet af den ekssudative proces. Denne aktivering ses også i tilfælde af forværring af den inflammatoriske proces i purulente tubo-ovarieformationer, selvom der i dette tilfælde undertiden observeres betydelige udsving i komplementtiteren på forskellige stadier af inflammationen.

Komplementniveauet er direkte afhængigt af processens varighed: hos patienter med et akut inflammatorisk forløb med en sygdomsvarighed på 1 til 3 måneder var komplement og dets komponenter, især C-3, således signifikant forhøjet (fra 100 til 150 enheder). Hos patienter med en purulent procesvarighed på 3 til 6 måneder var komplementindikatoren inden for normalområdet (relativ kompensation af processen eller overgang fra komplementsystemets aktivitet til dets depression).

Hos patienter med en purulent proces, der varede fra 6 måneder til 5 år, blev der observeret et signifikant fald i blodserumets komplementære aktivitet (fra 40 til 20 enheder og derunder) med en norm på 78 enheder, og indikatoren var lavere, jo længere sygdomsforløbet varede.

De mest alvorlige kroniske adhæsive processer, især med involvering af naboorganer i den inflammatoriske proces, såvel som tilbagevendende og langvarige purulente processer, er karakteriseret ved insufficiens af hele immunsystemet, hvilket især manifesterer sig i et fald i komplementtiteren. Forskeren mener, at korrektion af ændringer i uspecifikke reaktivitetsfaktorer hos disse patienter altid er vanskelig.

Blandt indikatorerne for ikke-specifik immunitet har lysozym en højere følsomhed, hvilket har en vigtig diagnostisk værdi. Akut salpingo-ooforitis ledsages af et fald i lysozymaktiviteten i blodserumet.

C-reaktivt protein (CRP) findes ikke i blodserum hos raske individer og påvises hos patienter med akutte inflammatoriske processer ledsaget af destruktive vævsændringer,

Det blev konstateret, at 96,1% af patienter med akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne har forhøjede niveauer af C-reaktivt protein.

Ifølge forskningsdata er reaktionen på CRP altid positiv i tubo-ovarieabcesser og kan bruges til differentialdiagnose af inflammatoriske sygdomme i livmodervedhængene, og nøjagtigheden af denne metode overstiger 98%.

Ifølge vores data havde alle patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne en positiv reaktion på C-reaktivt protein, og hos patienter med ukomplicerede former oversteg proteinkoncentrationen ikke ++, og når der blev dannet abscesser i det akutte stadie, var den ++, og oftere +++.

Det menes, at koncentrationen af C-reaktivt protein korrelerer positivt med volumen af inflammatoriske læsioner bestemt ved ultralyd. Forfatterne anser det for nyttigt at bestemme koncentrationen af C-reaktivt protein, især når man udfører en differentialdiagnose med ikke-inflammatoriske sygdomme, og anbefaler at gentage undersøgelsen mindst 3 måneder efter behandlingen.

Mange forfattere anbefaler at bruge CRP til at vurdere effektiviteten af antibiotikabehandling ved inflammatoriske sygdomme i kønsorganerne.

Ifølge forskningsdata faldt CRP-koncentrationen med vellykket behandling signifikant inden for 3.-4. dag hos patienter uden tubo-ovarieabcesser og inden for 6.-8. dag hos patienter med tubo-ovarieabcesser og nåede normale værdier i begge grupper inden for 18.-21. dag. Ændringer i den kliniske tilstand svarede til ændringer i CRP-niveauet. Baseret på dette blev det konkluderet, at bestemmelse af CRP-niveauet er mere diagnostisk pålideligt end overvågning af kropstemperatur og bestemmelse af niveauet af leukocytter og ESR.

Det menes, at niveauet af C-reaktivt protein hos patienter med akutte inflammatoriske processer med tilstrækkelig antibakteriel behandling begynder at falde på den tredje behandlingsdag og falder signifikant på den sjette dag, hvilket afspejler den kliniske respons på behandlingen hurtigere end andre metoder, hvilket kan være nyttigt til at opnå en kortsigtet prognose for behandlingen. Patogenernes persistens og processens kronicitet var karakteriseret ved et initialt fald i CRP-niveauet på mindre end 20% pr. dag med efterfølgende stabilisering af kvantitative CRP-indikatorer.

Den progressive stigning i CRP-niveauer indikerede en generalisering af infektionen og en reel mulighed for sepsis.

Interferon er et protein, der optræder i væv flere timer efter infektion med en virus og forhindrer dens reproduktion. Den interferonogene effekt af nogle bakterier er også blevet fastslået.

Interferonstatus hos patienter med inflammatoriske sygdomme er karakteriseret ved en kraftig undertrykkelse af T-lymfocytternes funktionelle aktivitet, hvilket i nogle tilfælde fører til en fuldstændig mangel på deres evne til at producere gamma-interferon og til delvis undertrykkelse af alfa-bindingen i interferonsystemet.

Det menes, at bakteriefloraen spiller den ledende rolle i udviklingen af interferon-mangel. Samtidig stimulerer tilstedeværelsen af virus i forbindelse med bakterier og klamydia formodentlig kroppens immunrespons i den indledende fase, og langvarig eksponering for bakteriel infektion (uden virus) fører til et mere udtalt fald i interferonniveauer.

Graden af undertrykkelse af alfa- og gammainterferonproduktion indikerer sygdommens sværhedsgrad og behovet for intensiv behandling.

Der findes modstridende data i litteraturen om ændringer i niveauet af Ca-125-markøren ved inflammatoriske sygdomme i bækkenet. Det blev således fundet, at Ca-125-niveauerne hos patienter med akut salpingitis oversteg 7,5 enheder, og patienter med niveauer på mere end 16 enheder havde purulent salpingitis.

Der blev konstateret en stigning i koncentrationen af denne markør, som korrelerede med sværhedsgraden af inflammation i livmodervedhængene, og dens fald under behandlingen. Andre fandt ikke pålidelige ændringer i Ca-125 hos patienter med inflammatoriske sygdomme i det lille bækken.

En langvarig purulent proces ledsages altid af dysfunktion i næsten alle organer, dvs. multipel organsvigt. Dette vedrører primært parenkymatøse organer.

Oftest lider leverens proteindannende funktion, og der opstår et "isoleret urinsyndrom", udtrykt i proteinuri, leukocyturi og cylindruri, og er "... debuten af alvorlig nyreskade."

Multipel organsvigt ledsager forløbet af alle generaliserede former for infektion, og resultatet af processen afhænger af graden af dens sværhedsgrad.

Purulente inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne er således polyetiologiske sygdomme, der forårsager alvorlige forstyrrelser i homeostasesystemet og parenkymale organer og kræver, sammen med kirurgisk indgreb, passende patogenetisk behandling.

Den vigtigste diagnostiske metode, der anvendes hos alle patienter med purulent betændelse i bækkenorganerne, er ekkografi.

Metoden er mest effektiv (informationsindhold op til 90%) i udtalte processer, når der er en ret stor formation, men selv erfarne specialister tillader underdiagnosticering, og antallet af falsk positive resultater når 34%.

Metoden var mindre følsom ved endometritis (25%), samt ved bestemmelse af små mængder purulent væske (mindre end 20 ml) i det rectouterine rum (33,3%).

Hos patienter med inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne har transvaginal ekkografi fordele i forhold til transabdominal ekkografi. Transvaginale ekkografidata (bestemmelse af volumen af pyosalpinx/pyovarer og mængden af fri væske i den recto-uterine pose) korrelerede positivt med koncentrationen af C-reaktivt protein og ESR-værdien. Forskerne anbefaler obligatorisk brug af metoden 3 måneder efter en akut episode hos alle patienter.

Ultralydsfølsomheden hos patienter med akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne er meget høj - 94,4%. Ifølge forskerne er det mest almindelige fund udvidelse af æggelederen - 72,2%. Tegn på endosalpingitis blev fundet hos 50% af patienterne, væske i Douglas-lommen - hos 47,2%. Forskere mener, at omhyggelig ultralydsscreening vil forbedre diagnosen af purulente inflammatoriske sygdomme hos patienter med kliniske tegn på infektion.

Resultaterne af brugen af farve-Doppler-ekkokardiografi beskrives. Der blev observeret et fald i pulsatorisk indeks (PI) i uterusarterierne, hvilket korrelerede positivt med koncentrationen af C-reaktivt protein. PI-værdierne vendte tilbage til det normale, når infektionen blev stoppet. I tilfælde af kronisk infektion forblev PI lav og steg ikke på trods af klinisk remission.

Det skal bemærkes, at differentialdiagnostik af inflammatoriske tumorlignende formationer og ægte tumorer i livmodervedhængene ofte er vanskelig, og nøjagtigheden i at bestemme sygdommens nosologiske tilhørsforhold er utilstrækkelig, selv når man bruger farve-Doppler-ultralyd.

En række forskere rapporterer ligheder i ændringer i parametrene for farve-Doppler-ultralyd hos patienter med bækkenbetændelsessygdomme og tumorer i livmodervedhængene.

Doppler-ultralyd menes at være en præcis metode til at udelukke maligne tumorer, men i tilfælde af at differentiere dem fra inflammatoriske tumorer kan der opstå fejl.

I øjeblikket findes der ingen forskningsmetode inden for obstetrik og gynækologi, der er lige så vigtig som ekkografi. For patienter med komplicerede former for inflammation er ekkografi den mest tilgængelige, yderst informative og ikke-invasive forskningsmetode. For at bestemme omfanget af spredningen af den purulente proces og dybden af vævsdestruktionen anbefales det at kombinere transabdominale og transvaginale teknikker og anvende modifikationer (kontrastmiddel til endetarmen).

Hos patienter med komplicerede former for purulent inflammation bør ultralydsundersøgelse, hvis det er muligt, udføres på apparater, der bruger en sektor- og transvaginal sensor i todimensionel visualiseringstilstand og med farve-Doppler-kortlægning, da diagnosens følsomhed og nøjagtighed øges betydeligt.

Ifølge forskningsdata er nøjagtigheden af ekkografimetoden til vurdering af purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer, hvis ovenstående betingelser er opfyldt, 92%, præperforeringsbetingelser - 78%, purulente fistler - 74%.

Andre moderne diagnostiske metoder - computertomografi, MR eller MR (magnetisk resonansbilleddannelse) tillader med høj nøjagtighed (90-100%) at differentiere tumorer og tumorlignende formationer af æggestokkene, men desværre er disse metoder ikke altid tilgængelige.

MR betragtes som en ny lovende ikke-invasiv teknik. Den diagnostiske nøjagtighed af MR hos patienter med purulente inflammatoriske sygdomme i de indre kønsorganer var 96,4%, sensitiviteten - 98,8%, specificiteten - 100%. Ifølge forfatteren er informationen fra MR i god overensstemmelse med resultaterne af ultralyd og patomorfologiske undersøgelser. Brugen af kvantitative parametre for den relative signalintensitet (IS), relaksationstid (T2) og protondensitet (PP) hjælper med formodentlig at bestemme sygdommens art.

Ifølge forskning er den diagnostiske værdi af MR-scanning til vurdering af adnexale strukturer 87,5%. Forfatterne anser denne diagnostiske metode for at være et andetvalg i stedet for CT.

Lignende data leveres af MD'Erme et al. (1996), som mener, at den diagnostiske nøjagtighed af MR hos patienter med tubo-ovarieformationer er 86,9%.

Effektiviteten af magnetisk resonans hos patienter med akutte inflammatoriske sygdomme i bækkenorganerne: sensitivitet - 95%, specificitet - 89%, fuldstændig nøjagtighed - 93%. Den diagnostiske værdi af transvaginal ekkografi var henholdsvis 81,78 og 80%. Forfatterne konkluderede, at MR-billeddannelse giver en mere præcis differentialdiagnostik end transvaginal ultralyd, og derfor reducerer denne metode behovet for diagnostisk laparoskopi.

Computertomografi (CT) er en yderst effektiv metode, men på grund af dens begrænsede tilgængelighed kan den kun anvendes til et begrænset antal af de mest alvorlige patienter, eller hvis diagnosen ikke er klar efter en ultralydsundersøgelse.

Det menes, at kvinder i fødsel med inflammatoriske processer, der ikke reagerer på antibakteriel behandling, bør undersøges ved hjælp af CT. Hos patienter med postpartum sepsis identificerede forfatterne således ved hjælp af CT tubo-ovarieabcesser i 50% af tilfældene, bækkenvenetrombose i 16,7% og panmetritis i 33,3%.

Effektiviteten af CT til at detektere purulente fistler er 95,2%, og ved fistulografi stiger informationsindholdet til 100%.

Nogle forfattere peger på behovet for at søge efter nye metoder til differentialdiagnose af inflammatoriske tubo-ovarieformationer.

I de senere år er endoskopiske diagnostiske metoder blevet meget anvendt i gynækologi.

JPGeorge (1994) bemærker, at laparoskopi indtil midten af 80'erne primært var en diagnostisk procedure; i øjeblikket muliggør denne metode forskellige kirurgiske indgreb inden for gynækologi, herunder hysterektomi.

Laparoskopisk undersøgelse gør det muligt at bekræfte eller afkræfte diagnosen af en inflammatorisk sygdom og identificere samtidig patologi i de indre kønsorganer. Der findes rapporter i litteraturen om vellykket behandling af patienter med akut purulent inflammation.

Laparoskopi har dog en række kontraindikationer, især i tilfælde af omfattende adhæsioner og gentagen laparotomi. JPGeorge (1994) beskriver således to tilfælde af laparoskopisk behandling af patienter med pyosalpinx og tubo-ovarieabces. I den postoperative periode udviklede begge patienter delvis tarmobstruktion.

Tilgængeligheden af så informative diagnostiske metoder som ultralyd, CT og MR gør i øjeblikket diagnostisk laparoskopi upassende og endda risikabel. Vi bruger denne undersøgelsesmetode som en del af den kirurgiske behandling efter undersøgelse af en patient i tilfælde af akut purulent inflammation med en anamnese på højst 3 uger, dvs. med løse adhæsioner i det lille bækken.

Laparoskopi er kontraindiceret til patienter med komplicerede former for purulent inflammation, da undersøgelse i forbindelse med en purulent-infiltrativ proces ikke giver yderligere information, og forsøg på at adskille adhæsioner kan føre til alvorlige intraoperative komplikationer (skade på tarm, blære), hvilket kræver akut laparotomi og forværrer patienternes allerede alvorlige tilstand.

Sammenfattende kan vi konkludere, at der i øjeblikket ikke findes en enkelt forskningsmetode, der med stor sikkerhed kan bestemme den inflammatoriske karakter af bækkenlæsionen, og kun en omfattende undersøgelse kan ikke kun fastslå, at der er tale om purulent inflammation, men også bestemme sværhedsgraden og omfanget af skader på kønsorganernes og tilstødende organers væv, samt vælge den optimale taktik til behandling af en bestemt patient.

Intraoperativ implementering af den kirurgiske plan efter en omfattende undersøgelse af patienter ved hjælp af moderne ikke-invasive metoder var mulig hos 92,4% af kvinder med komplicerede former for purulent inflammation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]