Diagnose af polycystiske æggestokke

Ved tilstedeværelse af et klassisk symptomkompleks er den kliniske diagnose af polycystiske ovarier ikke vanskelig og er baseret på en kombination af symptomer såsom opso- eller amenoré, primær eller sekundær infertilitet, bilateral forstørrelse af æggestokkene, hirsutisme og fedme hos næsten halvdelen af patienterne. Resultaterne af undersøgelsen (TFD) bekræfter den anovulatoriske karakter af menstruationsdysfunktionen; i nogle tilfælde kan kolpocytologi afsløre en androgen type smear.

Objektivt kan en forøgelse af æggestokkenes størrelse bestemmes ved pneumopelvigrafi, som tager højde for Borghi-indekset (normalt er æggestokkenes sagittale størrelse mindre end livmoderens sagittale størrelse, ved polycystisk ovariesyndrom - større end eller lig med 1). Ultralyd bestemmer æggestokkenes størrelse, deres volumen (normal - 8,8 cm3 ⁾ og ekkostruktur, hvilket gør det muligt at identificere cystisk follikledegeneration.

Laparoskopi anvendes også i vid udstrækning, hvilket udover visuel vurdering af æggestokkene og deres størrelse muliggør en biopsi og morfologisk bekræftelse af diagnosen.

Hovedpladsen i diagnosen af polycystisk ovariesyndrom er optaget af hormonelle forskningsmetoder, der sigter mod at identificere hyperandrogenisme, dens kilde og bestemme niveauet af gonadotrope hormoner (GH) - LH og FSH.

Niveauet af urinudskillelse af total 17-KS ved polycystisk ovariesyndrom svinger meget og ligger ofte på den øvre grænse for normal eller overstiger den en smule. Det basale niveau af 17-KS indikerer ikke kilden til hyperandrogenisme. Bestemmelse af 17-KS-fraktioner (DHEA, 11-oxiderede ketosteroider, androsteron og etiocholanolon) lokaliserer heller ikke kilden til hyperandrogenisme, selvom DHEA-udskillelse primært afspejler den binyrebaserede oprindelse af hyperandrogenisme. Det er kendt, at en pålidelig indikation af androgeners binyrebaserede oprindelse er bestemmelse af DHEA-sulfat i blodet. I de senere år er radioimmunologiske metoder til bestemmelse af androgener i blodplasma, såsom T4, A6, DHEA og DHEA-sulfat, blevet meget anvendt. Polycystisk ovariesyndrom er karakteriseret ved en moderat stigning i blodplasmaniveauet af T4 og en mere udtalt stigning i A6, mens et højt indhold af DHEA-sulfat indikerer den binyrebaserede oprindelse af hyperandrogenisme. For at afklare lokaliseringen af kilden til hyperandrogenisme er der foreslået forskellige funktionelle tests, hvoraf de mest udbredte er dexamethason (DM)-testen og dens kombination med humant choriongonadotropin (hCG).

DM-testen er baseret på undertrykkelse af binyrebarkfunktionen på grund af administration af DM på 2 mg/dag i to dage med bestemmelse af udskillelsen af 17-KS i urinen. Det antages, at et fald i denne indikator på 50% eller mere indikerer adrenal hyperandrogenisme, mens et ubetydeligt fald (mindre end 50%) indikerer ovariedannelsen af hyperandrogenisme, da ovariefunktionen ikke reguleres af ACTH og derfor ikke ændrer sig under påvirkning af DM. Testen kan være informativ i tilfælde af en tilstrækkeligt udtalt initial stigning i udskillelsen af 17-KS, hvilket normalt ikke observeres ved polycystisk ovariesyndrom. Med et normalt niveau af denne indikator hos patienter med polycystisk ovariesyndrom, såvel som hos raske kvinder, bør introduktion af DM føre til dens fald i henhold til feedbackprincippet. Derudover er det kendt, at DM, udover at undertrykke ACTH, hæmmer sekretionen af LH gennem hypothalamus. Det skal også understreges, at udskillelsen af 17-KS ikke afspejler niveauet af stigningen i T, det primære androgen ved polycystisk ovariesyndrom. I betragtning af alt ovenstående mener vi, at DM-testen har ringe informativ værdi til differentialdiagnose af kilden til hyperandrogenisme ved polycystisk ovariesyndrom.

En mere præcis test er en med undertrykkelse af binyrebarkfunktionen med DM og stimulering af ovariefunktionen med hCG på denne baggrund med bestemmelse af T4 i blodplasmaet. DM ordineres med 2-4 mg pr. dag i 4 dage, i løbet af de sidste 2 dage administreres hCG yderligere med 1500 IE intramuskulært kl. 8.00. Blodprøver tages før testen, på den 3. dag før administration af hCG, og på den 5. dag af testen om morgenen. Ifølge forskningsdata har denne test vist sig informativ til at diagnosticere kilden til hyperandrogenisme og dens funktionelle eller tumoragtige natur. Testresultaterne for forskellige geneser af hyperandrogenisme er præsenteret i figur 77. På baggrund af DM observeres et moderat fald i T4-niveauet, som dog forbliver lidt over normen, og stimulering af æggestokkene med hCG fører til en signifikant stigning i T4-niveauet, på trods af fortsat brug af DM. Ved medfødt binyrebarkdysfunktion (CACD) fører DM til et fald i T4-niveauet til normale værdier, og yderligere stimulering med hCG ændrer ikke det. Ved viriliserende ovarietumorer ændrer det signifikant forhøjede initiale T4-indhold i blodet sig ikke pålideligt under testens betingelser.

Ud over testen med DM og hCG findes der en test med DM og østrogen-gestagen-lægemidler (såsom bisecurin), hvor stimuleringen af æggestokkene med hCG erstattes af deres undertrykkelse med progestiner. Denne test har en række ulemper (den er længere, effekten af progestiner på binyrebarkens funktion og deres inklusion i metabolismen kan ikke udelukkes), hvilket komplicerer fortolkningen af de opnåede resultater.

Der findes også en test med DM og clomiphen, hvor direkte stimulering af ovariefunktionen med hCG erstattes af indirekte stimulering gennem endogene gonadotropiner. Ud over androgener tager denne test hensyn til reaktionen af E2 og gonadotropiske hormoner. Anvendelsen af testen er begrænset af dens længere varighed og et bredere udvalg af undersøgte hormoner.

I de senere år har litteraturen argumenteret for, at alle funktionelle tests til identifikation af kilden til hyperandrogenisme er uinformative. Det menes, at effekten af forhøjede DHEA-sulfatniveauer er patognomonisk til identifikation af den binyrebarkgeneriske årsag til hyperandrogenisme.

De forhåbninger, der blev stillet til metoden med direkte kateterisering af binyrernes og æggestokkenes vener, var heller ikke berettigede på grund af den pulserende karakter af hormonsekretion, ikke kun af binyrerne, men også af æggestokkene, samt teknikkens kompleksitet.

Ud over at bestemme total T er det af stor betydning at bestemme dets frie niveau, som altid er forhøjet ved polycystisk ovariesyndrom.

Niveauet af E2 hos patienter med polycystisk ovariesyndrom svarer normalt til denne indikator hos raske kvinder i den tidlige follikulære fase eller er reduceret. Indholdet af E2 er forhøjet.

Ved bestemmelse af HG-indholdet hos patienter med polycystisk ovariesyndrom er en stigning i LH-niveauet og et normalt eller let reduceret FSH-niveau karakteristisk. I dette tilfælde er LH/FSH-forholdet altid forhøjet (mere end 1). Ved test med luliberin (100 mcg intravenøst) observeres en hyperergisk LH-respons og en normal FSH-reaktion hos patienter med polycystisk ovariesyndrom. I centrale former af sygdommen kan HG-niveauerne variere, såvel som LH/FSH-forholdet, som er forbundet med både formen af hypothalamus-hypofyseforstyrrelser og sygdommens varighed.

Ved polycystisk ovariesyndrom påvises forhøjede prolaktinniveauer i 20-70% af tilfældene. Dets rolle i patogenesen af polycystisk ovariesyndrom er ikke fuldt ud klarlagt.

Ved bestemmelse af syndromet skal man huske på muligheden for hyperplastiske processer i endometriet. Derfor bør diagnostisk curettage af livmoderhulen indgå i undersøgelseskomplekset. Udvikling af diffus fibrocystisk mastopati er også mulig.

Differentialdiagnosen for polycystisk ovariesyndrom bør stilles ved alle sygdomme, hvor kliniske symptomer forårsaget af hyperandrogenisme kan forekomme. Disse omfatter:

• binyreformer af hyperandrogenisme:
  • medfødt dysfunktion af binyrebarken og dens postpubertale form;
  • viriliserende tumorer i binyrerne (androsteromer), Itsenko-Cushing syndrom;
  • binyrehyperplasi ( Itsenko-Cushings sygdom );
• viriliserende æggestokkumorer;
• akromegali (forhøjede niveauer af STH forårsager hyperandrogenisme, der er forstørrede æggestokke);
• hypothyroidisme [en stigning i TSH fører til en stigning i prolaktin (PRL), hvilket kan resultere i en stigning i DHEA på grund af blokaden af 3beta-ol dehydrogenase, hvilket fører til udvikling af hirsutisme; derudover kan et højt niveau af PRL forstyrre LH/FSH-forholdet, hvilket fører til ægløsningsforstyrrelser og udvikling af polycystisk ovariesyndrom];
• idiopatiske og konstitutionelle former for hirsutisme;
• hyperprolaktinæmisk ovariedysfunktion med hirsutisme;
• leversygdomme ledsaget af et fald i syntesen af testosteron-østrogenbindende globulin (TEBG);
• Hypothalamus-hypofysesyndromer, herunder tumorer i forskellige dele af det. Hypothalamussyndromer med nedsat lipidmetabolisme;
• ovariedysgenesi med hirsutisme (ud over forhøjet LH er FSH-niveauet også forhøjet).
• En særlig klinisk gruppe er den såkaldte stromale ovarietekomatose (L. Frenkels tekomatose), som klinisk er karakteriseret ved:
• udtalt virilisering;
• fedme og andre tegn på hypothalamus-hypofysesyndrom;
• hyperpigmentering af huden, undertiden med hyperkeratose i lysken og aksillære folder, på nakken og albuerne;
• forstyrrelse af kulhydratmetabolismen;
• Æggestokkenes størrelse kan variere fra normal til betydeligt forstørret;
• en familiær karakter af sygdommen afsløres ofte;
• resistens over for konservativ behandling, herunder clomiphen;
• lavere effektivitet af kileresektion af æggestokkene sammenlignet med polycystisk ovariesyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]