Behandling af polycystiske ovarier

Hovedformålet med behandling af polycystiske ovarier er at genoprette fuld ægløsning og reducere graden af hyperandrogenisme. Opnåelsen heraf fører til eliminering af afhængige kliniske manifestationer af syndromet: infertilitet, menstruationsuregelmæssigheder, hirsutisme. Dette opnås ved forskellige terapeutiske midler, såvel som kirurgisk - kile-resektion af æggestokkene.

Af de konservative midler er de mest anvendte syntetiske østrogen-gestagen-lægemidler (SEGP) såsom bisecurin, non-ovlon, ovidon, rigevidon osv. SEGP ordineres for at hæmme hypofysens gonadotropiske funktion for at reducere det forhøjede niveau af LH. Som følge heraf falder stimuleringen af ovarie-androgener, og bindingskapaciteten af TESG øges på grund af den østrogene komponent i SEGP. Som følge heraf falder den androgene hæmning af hypothalamus' cykliske centre, og hirsutisme svækkes. Det skal dog bemærkes, at hirsutisme i sjældne tilfælde kan øges på grund af gestagenkomponenten i SEGP, som er et derivat af Cig-steroider. Der er tegn på, at SEGP reducerer binyrernes androgene aktivitet. Et fald i mængden af daglige fluktuationer af A, synkront med kortisol; et fald i dets reaktivitet over for eksogent ACTH; reduktion af cirkulerende DHEA-sulfatkoncentration. Efter afslutningen af behandlingen observeres en rebound-effekt af ovulatorisk funktion, hvilket er det endelige mål med denne terapi. Som følge af behandlingen mindskes æggestokkenes størrelse normalt. Normalt udføres 3-6 behandlingskure, 1 tablet dagligt fra den 5. til den 25. dag i en spontan eller induceret cyklus. I tilfælde af amenoré påbegyndes behandlingen efter en progesterontest (1% progesteron, 1 ml intramuskulært i 6 dage) eller brug af en hvilken som helst tablet gestagen (norcolut, 0,005 g to gange dagligt i 10 dage) eller et abortivt forløb med SEHP (1 tablet dagligt i 7-10 dage). Hvis der ikke er nogen stimulerende effekt efter et fuldt behandlingsforløb, kan der efter en pause (1-2 måneder) udføres et gentaget, kortere forløb på 2 til 4 cyklusser. Hvis effekten er utilstrækkelig (hypoluteinisme fortsætter), kan intermitterende behandling udføres: 1 behandlingscyklus, derefter 1 cyklus uden, under kontrol af TFD. Det tilrådes at udføre sådan behandling gentagne gange. Indikationen for det er et fald i corpus luteums funktion fra cyklus til cyklus (forkortelse af fase II i henhold til basaltemperaturdata). Effektiviteten af SEGP ved polycystisk ovariesyndrom forbliver lav, ikke mere end 30%. Ved brug er bivirkninger mulige: kvalme, væskeretention i kroppen, vægtøgning, nedsat libido. I sjældne tilfælde observeres øget hirsutisme. Kontraindikationer for brug er lever- og nyresygdomme, åreknuder og tromboflebitis, en tendens til trombose.

Ud over SEHP kan "rene" gestagener, såsom Norcolut, anvendes til behandling af polycystisk ovariesyndrom. Det ordineres med 0,005-0,01 g/dag fra den 16. til den 25. dag i cyklussen. Behandlingsvarigheden er fra 2 til 6 måneder. Målet med denne behandling er det samme som SEHP (undertrykkelse af LH, reduktion af ovarielt T, rebound-effekt). Effektiviteten af "rene" gestagener i behandlingen af polycystisk ovariesyndrom er lavere end den af kombinerede østrogener (mindre grad af LH-undertrykkelse, ingen stigning i TESG's bindingsevne), men færre bivirkninger gør det muligt at anvende dem ret bredt, især i kombination med andre midler. "Rene" gestagener er især indiceret til endometriehyperplasi. De ordineres i lang tid, i 6 kure, med 0,01 g/dag. Det er muligt at bruge Norcolut fra 5. til 25. dag i cyklussen, men med denne ordning observeres ofte gennembrudsblødning fra livmoderen. At tage lægemidlet i en dosis på 0,01 g fra 16. til 25. dag er ikke mindre effektivt og har næsten ingen bivirkninger.

Når der opdages endometriecancer, gives der normalt langvarig behandling med oxyprogesteroncaproat (OPC) 12,5%, 2 ml intramuskulært 2 gange om ugen. Denne "onkologiske" dosis fører ofte til gennembrudsblødning, men gør det muligt at undgå radikale kirurgiske behandlingsmetoder.

En sand revolution i mulighederne for konservativ behandling af polycystisk ovariesyndrom skete på grund af fremkomsten af clomiphencitrat (clomid, clostilbegyt) i det terapeutiske arsenal siden 1961. Den største effektivitet af dette lægemiddel blev fundet netop ved polycystisk ovariesyndrom. Hyppigheden af ægløsningsstimulering når 70-86%, og genoprettelse af fertiliteten observeres i 42-61% af tilfældene.

Kemisk set er clofimencitrat (C) et derivat af diethylstilbestrol, dvs. et ikke-steroidalt østrogen. Det har biologisk svag østrogen aktivitet. Samtidig er C et stærkt antiøstrogen, hvilket bekræftes af dets høje konkurrenceevne i forhold til receptorer af både endogene og eksogene østrogener. Antiøstrogene egenskaber er tilsyneladende de vigtigste i dets terapeutiske virkning, dvs. det fjerner den stimulerende effekt af østron (Oi) på hypothalamus' toniske centre og stimulerer samtidig den ovulatoriske stigning af LH fra hypofysen. Applikationsstedet for C er hypothalamus, hypofysen, og dets direkte virkning på æggestokkenes niveau er ikke udelukket. Som talrige undersøgelser har vist, er C effektivt med et tilstrækkeligt endogent niveau af E2. Derudover afhænger dets effektivitet af T-niveauet (jo højere det er, desto lavere effektivitet), LH/FSH-forholdet (jo tættere på 1, desto højere effektivitet) og graden af hyperprolaktinæmi. K ordineres med 50-150, sjældent 200 mg/dag i 5-7 dage, nogle gange 10 dage, startende fra den 5. (sjældnere fra den 3.) dag i cyklussen. For at undgå effekten af hyperstimulation bør den første behandling startes med en dosis på 50 mg/dag fra den 5. til den 9. dag i cyklussen. Patienter med fedme ordineres straks 100 mg/dag. Hvis der ikke er nogen effekt fra den første behandling, bør gentagne kure udføres op til 3-6 gange, hvorved den daglige dosis gradvist øges (men ikke mere end 200-250 mg) og/eller behandlingsvarigheden til 7-10 dage (især med et kraftigt fald i FSH-niveauet). Forekomsten af en regelmæssig menstruationslignende reaktion eller hypoluteal cyklus indikerer en ufuldstændig effekt. Fraværet af en menstruationsreaktion og en stigning i rektaltemperaturen indikerer behandlingens ineffektivitet. Hvis K ikke er tilstrækkeligt effektivt (hypoluteale cyklusser), kan det kombineres med introduktion af humant chorionhormon (hCG) i en dosis på 3000-6000 IE intramuskulært en eller to gange i løbet af den forventede ægløsningsperiode, hvilket vurderes ud fra temperaturkurven for tidligere cyklusser. Ved polycystisk ovariesyndrom er yderligere administration af hCG dog ikke så effektiv som ved andre former for anovulation, og i nogle tilfælde kan det øge hirsutisme (på grund af stimulering af ovariestroma). Varigheden af K-behandlingen er individuel og kan i nogle tilfælde nå op på 20 kure. Efter opnåelse af ægløsningscyklusser på baggrund af K bør der tages en pause i behandlingen, og dens effektivitet bør overvåges ved hjælp af TFD. Hvis effekten aftager, er gentagne kure eller en anden type behandling indiceret. En positiv effekt bør forstås som opnåelse af fuld ægløsning og corpus luteum-funktion og ikke graviditetens begyndelse, da nogle patienter, der forbliver infertile på trods af genoprettelse af normal ægløsning, mener, at denne type behandling ikke hjælper dem.Det skal også bemærkes, at graviditet ofte opstår efter ophør af behandlingen i den næste cyklus, da strukturen af livmoderhalsslim ændres på grund af dets antiøstrogene egenskaber, når man tager lægemidlet, hvilket komplicerer sædcellernes penetration gennem det. Det skal bemærkes, at T-niveauet i tilfælde af ægløsningsinduktion har en tendens til at falde, og omkring 15% af patienterne bemærker et fald eller en afmatning i hårvæksten. Kombinationen af K med menopausalt humant gonadotropin og hCG giver dig mulighed for at reducere dosis af alle anvendte lægemidler. Faren for ovariehyperstimulation, som er beskrevet af en række forfattere i de første år af brugen af lægemidlet, er tydeligt overdrevet. Det observeres ekstremt sjældent og afhænger ikke af lægemidlets dosis, men bestemmes af øget følsomhed over for det. Andre bivirkninger, såsom synshandicap og hårtab på hovedet, er sjældne og forsvinder efter ophør af lægemidlet. På trods af den høje effektivitet af K-behandlingen af polycystisk ovariesyndrom mener en række forfattere, at denne effekt er midlertidig og ikke fører til stabil remission hos de fleste patienter. Ifølge vores data varer effekten ved med omtrent samme afhængighed som behandlingens effektivitet af niveauet af T, LH/FSH og nogle kliniske indikatorer.

Nye terapeutiske muligheder åbnede sig med fremkomsten af lægemidler med antiandrogene egenskaber (cyproteronacetat - C). I 1962 syntetiserede F. Neumann et al. C, som er et derivat af hydroxyprogesteron. Methylgruppen er af særlig betydning for den antiandrogene effekt. C konkurrerer med dihydrotestosteron (DHT) i forhold til cytoplasmatiske receptorer, og desuden hæmmer det translokation. Følgelig er der et fald i androgen virkning, dvs. fremkomsten af kompetitiv antagonisme i målorganerne. Sammen med antiandrogene egenskaber har C også en udtalt gestagen og antigonadotrop effekt. Det markedsføres under navnet androcur.

Dette lægemiddel anvendes til behandling af forskellige androgenafhængige hudsygdomme og dens vedhæng, især hirsutisme, fedtet seborré, akne og androgen alopeci, som også forekommer ved polycystisk ovariesyndrom. Brugen af Androcur ved syndromet giver ikke kun en kosmetisk effekt, men også en effekt på individuelle patogenetiske forbindelser, især på grund af den antigonadotropiske effekt er det muligt at opnå et fald i det forhøjede niveau af LH og et fald i ovarie T. Androcur anvendes i kombination med østrogener (mikrofollin ved 0,05 mg/dag). På grund af det faktum, at lægemidlet akkumuleres i fedtvæv, foreslog I. Hammerstein en "omvendt doseringssekvens", dvs. at Androcur (som et gestagen) ordineres i begyndelsen af cyklussen, fra den 5. til den 14. dag, ved 50-100 mg/dag, og østrogenindtaget overlapper Androcur-indtaget; Ethinylestradiol ordineres med 0,05 mg (fra 5. til 25. dag i cyklussen). Brug af sådan behandling i 6-9 kure kan reducere hirsutisme betydeligt, 9-12 kure er effektive ved androgen alopeci. Den største effektivitet ses ved akne. Som et resultat af sådan behandling observeres også et fald i æggestokkenes størrelse. Østrogenkomponenten bidrager til et fald i hirsutisme på grund af en øget bindingsevne af TESG. Lægemidlet tolereres normalt godt, mindre bivirkninger (mastodyni, hovedpine, kløe i kønsorganerne, nedsat libido) er sjældne og udgør ingen fare. Den hæmmende effekt på binyrebarkens funktion, der er beskrevet hos børn under behandling af for tidlig pubertet med Androcur, observeres normalt ikke hos voksne med polycystisk ovariesyndrom. Dets anvendelse er kontraindiceret ved tromboflebitis og graviditet.

Højdosisbehandling med Androcur udføres i den indledende behandlingsperiode, og derefter skiftes der om nødvendigt til en vedligeholdelsesdosis. Til dette formål anvendes lægemidlet Diana, hvoraf 1 tablet indeholder 0,05 mg ethinylestradiol og 2 mg Androcur. Diana anvendes i henhold til den sædvanlige ordning for orale præventionsmidler: fra 5. til 25. dag i cyklussen, 1 tablet dagligt. I tilfælde af en forsinket menstruationsreaktion kan starten af administrationen udskydes til 3. eller endda 1. dag i cyklussen. Behandling med det giver dig mulighed for at opretholde den effekt, der opnås med Androcur i en høj dosis. Derudover kan lægemidlet fuldstændigt erstatte SEGP. De indeholder derivater af Cig-steroider som et gestagen, som endda kan øge hirsutisme. Kontraindikationer og bivirkninger for Diana er de samme som for Androcur. Vores egen erfaring bekræfter den forholdsvis høje effektivitet af antiandrogenbehandling for hirsutisme af forskellig oprindelse.

Veroshpiron bruges også som et antiandrogen. Dets virkningsmekanisme er at hæmme T4-produktion i 17-hydroxyleringsstadiet, kompetitivt hæmme DHT-binding til perifere receptorer, forbedre androgenkatabolisme og aktivere perifer T4-omdannelse til østrogener. Veroshpiron ordineres i forskellige doser, fra 50 til 200 og endda 300 mg/dag kontinuerligt eller fra 5. til 25. dag i cyklussen. Ofte forekommer der intermenstruel blødning med denne behandling, som kan elimineres ved at introducere gestagener (norcolut, norethisteronacetat) eller kun bruge veroshpiron i anden halvdel af cyklussen. Behandlingen bør være langvarig, mindst 5 måneder. EK Komarov peger på dets positive kliniske effekt. I dette tilfælde ændres niveauet af 17-KS-udskillelse med urin ikke, T4-indholdet falder, en pålidelig stigning i EG og ingen ændringer i niveauet af progesteron i blodet observeres. Trods stigningen i EG-indholdet ændrer mængden af LH og FSH i blodet sig ikke signifikant. Rektaltemperaturen forbliver monofasisk. Veroshpiron kan derfor anvendes i den komplekse behandling af ovariel hyperandrogenisme, primært til kosmetiske formål, for at reducere hirsutisme.

Glukokortikoider (prednisolon, dexamethason) indtager en særlig plads i behandlingen af polycystisk ovariesyndrom. Spørgsmålet om deres anvendelse i denne sygdom er fortsat kontroversielt. Indenlandske forfattere anbefaler brugen af glukokortikoider i den binyrebarklignende form af polycystisk ovariesyndrom - dexamethason 1/2 ^_ 1 tablet dagligt. Behandlingsvarigheden varierer: fra 3 måneder til 1 år eller mere. Nogle forfattere foreslår intermitterende behandlingsregimer, hvor glukokortikoider kun anvendes i anden fase af cyklussen. Et sådant regime modsiger formålet med behandlingen - i stedet for at undertrykke den androgene funktion af binyrebarken er det muligt at opnå dens aktivering på grund af rebound-effekten. EM Vikhlyaeva peger på effektiviteten af en kombination af clomiphen og dexamethason i den blandede form af polycystisk ovariesyndrom. Effektiviteten af binyrebarksuppression overvåges mere præcist ved at måle DHEA-sulfat og 17-OH-progesteron i blodet end ved urinudskillelse af 17-CS. Som bemærket af SS C. Ye, synes resultaterne af kortikosteroidbehandling opmuntrende hos patienter med polycystisk ovariesyndrom med betydelig binyrebarkandrogensekretion. Binyrebarksuppression bør reducere den samlede androgenpulje og dermed ekstraglandulær østronproduktion. Problemet kan dog være mere komplekst, da kortikosteroider for nylig har vist sig selektivt at hæmme FSH-induceret aromataseaktivitet i rotteovarie-granulosaceller in vitro. Derfor kræver kortikosteroidsuppressiv behandling en omhyggelig evaluering for at bestemme dens anvendelighed. Dexamethason anbefales, primært når DHEA-sulfat er forhøjet.

I de senere år er der gjort forsøg på at anvende parlodel i forbindelse med den hyppigt påviste moderate hyperprolaktinæmi ved polycystisk ovariesyndrom. Som med andre former for ægløsningsforstyrrelser med hyperprolaktinæmi fører det til normalisering af prolaktinniveauer. Ved polycystisk ovariesyndrom kan parlodel som dopaminagonist også føre til et vist fald i det forhøjede LH-niveau, hvilket igen bidrager til et vist fald i T-niveauet. Generelt har brugen af parlodel ved polycystisk ovariesyndrom dog vist sig at være ineffektiv. Samtidig observerede vi en øget følsomhed over for K efter dets administration. Lægemidlet kan således indtage en vis plads i den komplekse behandling af polycystisk ovariesyndrom.

Det er værd at nævne muligheden for at behandle patienter med polycystisk ovariesyndrom med Pergonal eller MCG (75 U FSH og 75 U hCG) i kombination med hCG. Denne terapi er rettet mod et af de vigtigste patogenetiske led i polycystiske ovarier - stimulering af follikelmodning, granulosaceller og dens aromatoseaktivitet. Men meget er stadig uklart i denne sag. Der er tegn på, at introduktion af Pergonal til patienter med polycystisk ovariesyndrom forårsager en stigning i T-niveauet i blodet. Samtidig er der rapporter om effektiviteten af denne terapi, men der er observeret overfølsomhed hos polycystiske ovarier over for Pergonal med mulighed for deres hyperstimulering. Behandlingen udføres med 75-225 U MCG intramuskulært dagligt, startende fra cyklussens 3. dag. Når det præovulatoriske niveau af E2 (300-700 pg/ml) er nået, tages en dags pause, hvorefter en høj dosis hCG (3000-9000 U) administreres én gang, hvilket fører til ægløsning af den modne follikel. Hvis effektiviteten er utilstrækkelig, kan dosis af lægemidlet øges i de følgende cyklusser. Behandlingsvarigheden er fra en til flere cyklusser. Under behandlingen er daglig observation af en gynækolog, kontrol af TFD obligatorisk, en undersøgelse af follikelmodningsprocessen ved hjælp af ultralyd og bestemmelse af E2-niveauet i blodet er ønskelig. Muligheden for at anvende et rent FSH-lægemiddel diskuteres. Der er information om effektiv anvendelse af luliberin ved polycystisk ovariesyndrom til ægløsningsstimulering. Effekten af MCG og luliberin ved polycystisk ovariesyndrom er dog generelt meget lavere end effekten af andre traditionelle midler (progestiner, clomiphen).

Alle de ovennævnte terapeutiske midler til behandling af polycystisk ovariesyndrom kan anvendes til både den typiske form af sygdommen og blandede former for hyperandrogenisme (på baggrund af eller sammen med glukokortikoider), såvel som atypiske eller centrale typer. Der er nogle behandlingsfunktioner for centrale former. Den første plads i deres behandling indtages af diætbehandling med begrænsning af kulhydrater, fedtstoffer, salt, der sigter mod at reducere kropsvægt. Det samlede kalorieindhold i mad er 1800 kcal / dag (tabel 8). 1-2 fastedage introduceres om ugen. Hvis symptomer på forhøjet intrakranielt tryk, neurologisk mikrosymptomatologi, endokraniose opdages på et røntgenbillede af kraniet, udføres dehydreringsbehandling, herunder en skarp begrænsning af salt, diuretika (furosemid, triampur). Resorptive lægemidler anvendes, såsom aloe, fibre, glaslegemet, biyoquinol nr. 15-20, 2-3 ml intramuskulært hver anden dag. Massage af halshvirvelsøjlen, nasal elektroforese med B-vitaminer anbefales. I lang tid forblev spørgsmålet om behovet for samtidig brug af hormonbehandling og muligheden for kirurgisk behandling af denne patientgruppe kontroversielt. I øjeblikket er det generelt accepteret, at behandling af en atypisk form for polycystisk ovariesyndrom bør omfatte et kompleks af de ovennævnte terapeutiske midler med samtidig brug af østrogen-gestagen eller gestagen-lægemidler for at normalisere gonadotropisk funktion. Som VN Serov og AA Kozhin viste, er et vigtigt punkt i sygdommens patogenetiske billede den udtalte fasiske karakter af ændringerne. Korrigerende lægemiddelintervention i den første fase af neuroendokrine skift (hyperfunktion af hypothalamiske strukturer) kan effektivt anvendes med det formål at opnå målrettet effekt på nøglesystemer i en aktiv funktionstilstand. I begyndelsen af processen anbefaler forfatterne brugen af terapeutiske foranstaltninger, der sigter mod at hæmme hypothalamus, moderat reduktion i hypothalamus-hypofyseaktivitet. Til dette formål er det nødvendigt at anvende østrogen-gestagen-lægemidler, progestiner sammen med diæt, beroligende midler og B-vitaminer. Lægemidler, der normaliserer udskillelsen af neurotransmittere (parlodel, diphenin), anbefales også.

Trods udvidelsen af arsenalet af moderne hormonbehandling til patienter med polycystisk ovariesyndrom er mulighederne for konservativ behandling begrænset til visse grænser, og den primære behandlingsmetode forbliver klassisk kirurgisk indgreb. I øjeblikket udføres ikke kile-resektion af æggestokken, men excision af den hyperplastiske centrale del af dens medulla med maksimal bevarelse af cortex, med punktering eller incision af follikulære cyster af demedulationstypen. Gendannelse af ægløsning når 96%, fertilitet - 72% og mere. Fuldstændig ophør af patologisk hårvækst observeres hos 10-12% af patienterne. Mekanismen bag den positive effekt af kirurgisk behandling forbliver uklar på nuværende tidspunkt. Mange forfattere forbinder det med et fald i niveauet af ovarie-androgener, hvilket hjælper med at bryde den onde cirkel. Efter operationen falder det øgede basale niveau af LH, og LH/FSH-forholdet normaliseres. Ifølge A.D. Dobracheva afhænger effektiviteten af kirurgisk behandling af specificiteten af LH's forbindelse med det interstitielle væv i polycystiske æggestokke: en positiv effekt observeres, når en sådan forbindelse opretholdes i mindst én æggestok.

For nylig fremkom det en opfattelse, at effekten af kileoperation af æggestokkene er kortvarig, og kirurgisk behandling blev anbefalet ved klager over infertilitet. En opfølgningsundersøgelse viste dog, at den maksimale positive effekt indtræffer 2 år efter operationen. Det viste sig, at effektiviteten af kirurgisk behandling hos den ældre aldersgruppe er lavere end hos yngre patienter. Langvarig konservativ behandling eller afventende taktikker fører til irreversible morfologiske ændringer i æggestokkene, og i disse tilfælde bliver kirurgisk behandling også ineffektiv. Denne faktor bør tilsyneladende tages i betragtning ved vurderingen af muligheden for kirurgisk behandling af centrale former for polycystisk ovariesyndrom, når konservativ behandling som regel udføres over længere tid. I øjeblikket angiver de fleste forfattere, at i tilfælde af ineffektivitet bør den ikke vare længere end 6-12 måneder - i disse tilfælde er kirurgisk indgreb indiceret.

Den kirurgiske taktik dikteres også af risikoen for at udvikle hyperplastiske tilstande i endometriet, herunder kræft, hvilket Ya. V. Bohman betragter som en sen komplikation af langvarigt ubehandlet polycystisk ovariesyndrom. B.I. Zheleznov bemærker, at hyppigheden af endometriehyperplasi ifølge hans data var 19,5%, adenocarcinom - 2,5%. Genoprettelse af ægløsning og fuld funktion af corpus luteum som følge af kirurgisk indgreb er forebyggelse af endometriecancer. De fleste forfattere anbefaler samtidig udførelse af diagnostisk curettage af livmoderhulen under kile-resektion af æggestokkene.

Ved stromal ovarietekomatose er det nødvendigt at tage højde for, at det ofte ledsages af symptomer på hypothalamus-hypofysesyndrom. Ved denne patologi er langvarig konservativ behandling ineffektiv. Kirurgisk behandling giver også en lav procentdel af genopretning af ovariefunktionen, men betydeligt højere end lægemiddelbehandling. Det skal også bemærkes, at både ved forskellige former for polycystisk ovariesyndrom og ved stromal ovarietekomatose afsluttes behandlingen ikke efter kile-resektion. Obligatorisk ambulatorisk observation er påkrævet, og 3-6 måneder efter operationen, hvis den ikke er tilstrækkelig effektiv, udføres korrigerende behandling, hvortil alle de samme midler kan anvendes som til selvbehandling af polycystisk ovariesyndrom. Det skal bemærkes, at følsomheden over for clomiphen ifølge vores data øges efter operationen. Dette bør huskes, når man vælger en dosis af lægemidlet for at undgå ovariehyperstimulation. En sådan kompleks trinvis behandling med ambulatorisk observation gør det muligt at øge effektiviteten af behandlingen af patienter med polycystisk ovariesyndrom generelt, herunder fertilitet, betydeligt.