Diagnose af kronisk binyrebarkinsufficiens

Diagnosen kronisk binyrebarkinsufficiens stilles på baggrund af anamnestiske data, sygdommens kliniske billede, resultaterne af en undersøgelse af binyrebarkens funktion samt under hensyntagen til tilstanden af andre organer i det endokrine system.

Sygdommens anamnese er karakteriseret ved et langt forløb, forværring af helbredet i efterårs-forårssæsonen, øget følsomhed over for solskoldning, nedsat kropsvægt, nedsat appetit, hurtig træthed efter fysisk anstrengelse, svimmelhed og besvimelse.

Baseret på analysen af hyppigheden af kliniske symptomer på Addisons sygdom er det blevet vist, at de mest informative tegn er kombinationer af asteni og adynami med vægttab, hypotension, melasma og psykiske lidelser. Tilstedeværelsen af hyperpigmentering indikerer altid primær binyreinsufficiens.

Binyretuberkulose bestemmes ud fra aktive eller inaktive foci af tuberkuløse læsioner i andre organer eller påvisning af forkalkninger i binyrerne. Den tuberkuløse proces i binyrerne kombineres ofte med læsioner i det urogenitale system. I fravær af en tuberkuløs proces i andre organer giver tuberkulintests mulighed for at udelukke eller bekræfte en kronisk infektiøs proces i binyrerne. På grund af den langsomme udvikling af tuberkuløs infektion i binyrerne udvikler symptomerne på binyreinsufficiens sig gradvist, langsomt, over flere år og bliver klinisk påviselige med næsten fuldstændig ødelæggelse af binyrebarken.

Computertomografi og ekkografi kan diagnosticere tuberkulose, intraadrenale forkalkninger, tumorer, metastaser og svampesygdomme. Perkutan aspirationsbiopsi af binyrerne muliggør en mere præcis karakterisering af binyrelæsionen, såsom primært T-cellelymfom i binyrerne ledsaget af binyreinsufficiens eller parasitinfektioner (echinococcus).

Diagnosen af autoimmun Addisons sygdom er baseret på bestemmelse af binyreautoantistoffer. For at bestemme dem i patienternes blod anvendes komplementfikseringsreaktioner, passiv hæmagglutination, præcipitation og den indirekte immunofluorescensmetode, som har den højeste følsomhed. Den er baseret på interaktionen af et antigen (binyrevæv) med et antistof (patientsenerum) for at danne et antigen-antistofkompleks, som ved yderligere interaktion med antigammaglobulin (mærket med et fluorescerende farvestof) producerer en specifik glød på binyresektionsstykkerne. Hvis den detekteres, betragtes reaktionen som positiv.

Ved hjælp af den indirekte immunofluorescensmetode blev autoantistoffer mod binyrebarkceller påvist hos patienter med insulinkrævende diabetes mellitus og deres pårørende. Samtidig var deres kortisol- og aldosteronniveauer normale, og ACTH var forhøjet. De opnåede resultater indikerer tilstedeværelsen af latent binyrebarkinsufficiens hos patienter med andre autoimmune sygdomme. Rettidig påvisning af autoantistoffer letter tidlig diagnose af binyrebarkdysfunktion.

For at diagnosticere primær binyrebarkinsufficiens kan både indirekte og direkte metoder anvendes til at undersøge binyrebarkens funktionelle tilstand. Indirekte indikatorer for binyrebarkfunktionen omfatter en vandbelastningstest, en glykæmisk kurve efter en glukosebelastning, en undersøgelse af kalium- og natriumindholdet i blodplasma og Thorne-testen. Direkte metoder omfatter bestemmelse af indholdet af ACTH og kortikosteroider - kortisol, aldosteron - i blod og urin.

Robinson-Power-Kepler-vandtesten er baseret på tilbageholdelsen af vand i kroppen hos patienter med Addisons sygdom efter dets introduktion i kroppen. Dette er forbundet med en øget udskillelse af antidiuretisk hormon. En positiv vandbelastningstest kan være tilstrækkelig afgørende til diagnosen kronisk binyresvigt i fravær af nyresygdom, hjertesvigt eller levercirrose hos patienter, og hvis væskeretention kan forebygges ved forudgående administration af kortison oralt eller hydrokortison intramuskulært i en dosis på 50 mg.

Lavt fastende blodglukoseniveau, spontan hypoglykæmi efter kulhydratrige måltider og glukosebelastning er karakteristisk for de fleste patienter med binyrebarkinsufficiens. Hyppig hypoglykæmi med bevidsthedstab under insulinbehandling af type I-diabetespatienter er mistænkelig for tilstedeværelsen af symptomer på Addisons sygdom. Antistoffer mod binyrebarken findes ofte i deres blodserum.

Patienter med utilstrækkelig kortikosteroidsekretion er karakteriseret ved et fald i kaliumniveauet og en stigning i natriumindholdet i blodserumet, samt et fald i natrium/kalium-forholdet, men selv hos ubehandlede patienter er disse indikatorer kun tydeligt påvist i prækrisetilstanden. Thorne eosinopeniske test, beskrevet detaljeret af L. Soffer og G.A. Zefirova, betragtes som en indirekte metode til bestemmelse af binyrebarkens funktion.

Mere præcise metoder til diagnosticering af Addisons sygdom er direkte metoder til at undersøge hypofyse-binyresystemets funktionelle tilstand. Disse omfatter bestemmelse af indholdet af ACTH, kortisol og aldosteron i patienters blodplasma i løbet af dagen; undersøgelse af udskillelsen af 17-OCS og 17-KS med urin før og efter administration af ACTH. En stigning i ACTH-niveauet i plasmaet er et vigtigt diagnostisk tegn på primær binyreinsufficiens. Rytmen af ACTH-sekretionen forstyrres: ACTH-niveauet stiger både morgen og aften. Yderligere stimulering af ACTH ved langvarig administration af corticoliberin forårsager dog ikke en stigning i hormonproduktionen.

Resultaterne af undersøgelsen af det initiale plasmakortisol, aldosteronindholdet og den daglige mængde 17-OCS i urinen afspejler ikke altid korrekt binyrebarkens funktion, da disse indikatorer kan være normale hos patienter med delvis skade på dem. Derfor er en mere pålidelig undersøgelse af binyrebarkens funktion under stimulerende tests.

Korttids- og langtids-ACTH-tests bruges til at identificere arten og graden af hormonsekretionsforstyrrelser fra binyrebarken. Lægemidlet administreres intramuskulært og intravenøst. Til en korttidstest administreres ACTH-lægemidlet synacthen (Sandos, Schweiz) intravenøst. Til langtidsstimulering af binyrebarken administreres en zink-kortikotropinsuspension eller synacthen-depot intramuskulært. En korttidstest med intravenøs administration gør det muligt at bestemme binyrebarkens reaktion på stress og differentiere gluko- og mineralokortikoidinsufficiens ved niveauet af kortisol og aldosteron i plasmaet, bestemt 30 og 60 minutter efter hurtig intravenøs administration af 25 U (0,25 mg) synacthen opløst i 5 ml saltvand. Det antages, at ved normal binyrebarkfunktion bør den minimale stigning i plasmakoncentrationerne af kortisol og aldosteron under påvirkning af lægemidlet være mindst 200%. Hvis hormonniveauet ikke stiger med denne test, indikerer dette fravær af tilgængelige reserver i binyrebarken. En normal stigning i kortisol- og aldosteronniveauer som følge af testen udelukker ikke binyreinsufficiens, da denne test ikke afslører potentielle reserver.

For at bestemme binyrebarkens potentielle reserver anvendes en test med forlænget stimulering af binyrerne ved hjælp af forlængede ACTH-præparater administreret intramuskulært: zink-kortikotropinsuspension og synacthen-depot. I testen med zink-kortikotropinsuspension administreres lægemidlet intramuskulært med 30-40 U dagligt i 3-5 dage. I testen med synacthen administreres injektionen én gang og også intramuskulært. Bestemmelse af indholdet af 17-OCS i urin udføres både før administration af lægemidlerne og i løbet af den 1., 3. og 5. dag med stimulering af binyrebarken. Hos raske mennesker stiger udskillelsen af 17-OCS i urin til 300-700 % af det oprindelige niveau. Ved fuldstændig primær binyrebarkinsufficiens vil niveauet af 17-OCS i blod og urin være lavt og det samme før og efter stimulering. Ved relativ binyrebarkinsufficiens kan det initiale indhold af 17-OCS være normalt eller nedsat. På den første stimuleringsdag stiger det til niveauet for raske personer, men på den tredje dag forbliver indholdet af 17-OCS på samme niveau. Således er der, mens de tilgængelige reserver af hormonsekretion fra binyrebarken bevares, mangel på potentielle reserver. Tværtimod kan der ved sekundær binyrebarkinsufficiens ikke være nogen stigning i hormonsekretionen i de første dage af ACTH-stimulering, og i de følgende 3-5 dage kan deres indhold nå normale værdier. Et vigtigt punkt for diagnosticering af kronisk binyrebarkinsufficiens er den korrekte vurdering af de data, der opnås under ACTH-tests. Det er nødvendigt at tage højde for det initiale niveau af hormoner og graden af deres stigning i procent efter loading-testen.

Lægen skal være opmærksom på det fulde ansvar ved diagnosticering af hypokorticisme, da erstatningsbehandling med kortikosteroider ordineres for livet og i tilfælde af en fejlagtig diagnose ikke kan afbrydes på grund af undertrykkelse af ACTH-sekretion og udvikling af sekundær binyreinsufficiens observeret hos patienter, der får kortikosteroider for andre sygdomme.

Der bør stilles en differentialdiagnose mellem primær og sekundær binyreinsufficiens, med sygdomme der opstår med hyperpigmentering, hypotension og gastrointestinale lidelser.

Sekundær binyrebarkinsufficiens af hypofyseoprindelse er karakteriseret ved bleg hud og tegn på insufficiens af andre endokrine kirtler på grund af nedsat sekretion af hypofysetropiske hormoner. Hypothyroidisme, hypogonadisme og utilstrækkelig vækst observeres oftest. Ved sekundær binyrebarkinsufficiens, i modsætning til primær, opdages et reduceret niveau af ACTH og potentielle reserver i binyrebarken under deres langvarige stimulering.

Det er meget vanskeligere at stille en differentialdiagnose mellem polyglandulær insufficiens af autoimmun oprindelse og hypofyseinsufficiens. I disse tilfælde er det vigtigt at bestemme organspecifikke autoantistoffer i patienternes blod ved diagnosticering af den autoimmune proces.

Hyperpigmentering af huden forekommer hos patienter med pellagra, dermatomyositis, sklerodermi, melanommetastaser, levercirrose, hepatokromatose og behandling med lægemidler, der indeholder arsen, sølv, guld og vismut. Anamnestiske data og resultaterne af undersøgelsen af binyrebarkens funktion gør det muligt at udelukke alle disse sygdomme. Det er nødvendigt at huske på arvelig, national pigmentering og individuel følsomhed over for sollys. Differentialdiagnostik med hypotension er enkel og udføres ved hjælp af laboratorietests.

Anoreksi og gastrointestinale lidelser ses hos patienter med mavesygdomme, graviditet, nefritis, nervøs anoreksi og neurasteni. Denne patientgruppe har ikke hyperpigmentering. Undersøgelser af binyrebarkens funktionelle tilstand hjælper med at udelukke Addisons sygdom.

Ved hyppig hypoglykæmi bør der stilles en differentialdiagnose med funktionel og organisk hyperinsulinisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]