Diagnose af Icenko-Cushings sygdom

Diagnosen Itsenko-Cushings sygdom stilles på baggrund af kliniske, radiologiske og laboratoriedata.

Røntgenundersøgelsesmetoder er af stor betydning i diagnostikken. De hjælper med at opdage skeletal osteoporose af varierende sværhedsgrad (hos 95% af patienterne). Størrelsen af sella turcica kan indirekte karakterisere hypofysens morfologiske tilstand, dens størrelse. Ved hypofysemikroadenomer (ca. 10% af alle tilfælde) øges sella i størrelse. Mikroadenomer kan detekteres ved computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse (60% af tilfældene) og ved kirurgisk adenomektomi (90% af tilfældene).

Røntgenundersøgelser af binyrerne udføres ved hjælp af forskellige metoder: iltsupradiografi, angiografi, computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse. Supraradiografi udført under pneumoperitoneumforhold er den mest tilgængelige metode til at visualisere binyrerne, men det er ofte vanskeligt at bedømme deres sande forstørrelse, da de er omgivet af et tæt lag fedtvæv. Angiografisk undersøgelse af binyrerne med samtidig bestemmelse af hormonindholdet i blodet taget fra binyrernes vener giver pålidelig information om disse kirtlers funktionelle tilstand. Men denne invasive metode er ikke altid sikker for patienter med Itsenko-Cushings sygdom.

Visualisering af binyrerne ved hjælp af computertomografi giver os mulighed for at bestemme deres form, størrelse og struktur. Denne metode har et stort potentiale og kan anvendes uden risiko hos alvorligt syge patienter og i tilfælde, hvor andre metoder er kontraindiceret. Ved Itsenko-Cushings sygdom påvises binyrehyperplasi i mere end halvdelen af tilfældene. Computertomografi gør det muligt at påvise enkelte eller flere adenomer (sekundær makroadenomatose), der måler 0,3-1 cm i tykkelsen eller i periferien af binyrerne. I tilfælde, hvor binyrerne ikke er forstørrede, bemærkes en stigning i tætheden af en eller begge binyrer.

Ultralydstomografi er en simpel, ikke-invasiv undersøgelse af binyrerne, men det er ikke altid muligt pålideligt at detektere forstørrelse af kirtlerne med deres hyperfunktion ved hjælp af denne metode.

Ved radioisotopbilleddannelse anvendes en metode, der anvender intravenøs ^131I -mærket 19-jod-kolesterol, til at opnå et radioisotopbillede af binyrerne. Radioisotopbilleddannelse af binyrerne muliggør afklaring af deres bilaterale hyperplasi i tilfælde af Itsenko-Cushings sygdom ved deres øgede akkumulering af isotopen. I tilfælde af tumorer (glukosteron) opnås et billede af kun den kirtel, hvor tumoren er placeret, da den modsatte binyre er atrofieret.

Radioimmune metoder til bestemmelse af hormonindholdet i blod og urin anvendes til at undersøge funktionen af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Ved Itsenko-Cushings sygdom er indholdet af kortisol og ACTH i blodet forhøjet, og der er en forstyrrelse af rytmen i deres udskillelse (der er ingen natlige niveauer af nedsatte hormoner). Hastigheden af kortisolproduktion fra binyrebarken hos patienter øges 4-5 gange sammenlignet med raske mennesker.

Den mest anvendte metode i klinikken er bestemmelse af den daglige urinudskillelse af 17-oxykortikosteroider (17-OCS) - kortisol, kortison og deres metabolitter - og neutrale 17-ketosteroider (17-KS) - dehydroepiandrosteron, androsteron og etiocholanolon. Urinudskillelsen af 17-OCS ved Itsenko-Cushings sygdom er altid forhøjet. Bestemmelse af 17-OCS-fraktioner hos patienter med Itsenko-Cushings sygdom viste, at indholdet af frit kortisol i urinen er signifikant højere end hos raske personer. Indholdet af 17-KS ved binyrebarkhyperplasi er enten forhøjet eller inden for normalområdet, testosteronniveauet hos kvinder stiger.

Indholdet af 17-OCS i urinen bestemmes før og efter introduktion af ACTH, metopiron, dexamethason og CRH. Hos patienter med Itsenko-Cushings sygdom øger introduktionen af ACTH, metopiron og CRH udskillelsen af 17-OCS med 2-3 gange sammenlignet med det oprindelige niveau, i modsætning til patienter med binyrebarktumorer. Dexamethason-testen er baseret på hæmning af ACTH-sekretion ved høje koncentrationer af kortikosteroider i blodet i henhold til feedbackmekanismen. Dexamethason ordineres med 2 mg hver 6. time i 2 dage. I tilfælde af Itsenko-Cushings sygdom observeres et fald i udskillelsen af 17-OCS på mere end 50%, og dette fald ændrer sig ikke med tumorer.

Differentialdiagnose af Itsenko-Cushings sygdom. Differentialdiagnose bør stilles ved Itsenko-Cushings syndrom forårsaget af en tumor i binyrebarken (kortikosterom), eller tumorer, der producerer ACTH-lignende stoffer, eller binyrebarkdysplasi observeret i ungdomsårene og ung voksenalder; ved funktionel hyperkorticisme ved dyspituitarisme i puberteten-adolescentperioden og ved fedme, der forekommer med hypertension, striae, kulhydratstofskifteforstyrrelser, og hos kvinder - ved menstruationscyklusforstyrrelser. Funktionel hyperkorticisme kan observeres ved alkoholisme og graviditet.

Itsenko-Cushing syndrom adskiller sig ikke fra sygdommen i sine kliniske manifestationer, derfor er røntgenundersøgelser og scanning af binyrerne samt funktionelle tests med ACTH, CRH, metopiron og dexamethason af stor betydning ved diagnosen af disse sygdomme. Røntgen- og radioisotopmetoder giver os mulighed for at bestemme tumorens lokalisering, hvilket er vigtigt for den kirurgiske behandlingsmetode. Test med ACTH, metopiron, dexamethason og CRH fører ikke til en ændring i indholdet af 17-OCS i urinen, da tumorens produktion af hormoner ikke afhænger af hypothalamus-hypofyseforholdet.

Det vanskeligste er diagnosen af syndromet forårsaget af tumorer med ekstraadrenal og ekstrahypofysisk lokalisering. Nogle gange tillader røntgenmetoden at detektere en tumor med en eller anden lokalisering, for eksempel i mediastinum og lunger.

Hyperkorticisme, som observeres i en ung alder, bør skelnes fra Itsenko-Cushings sygdom. Såkaldte familiære former, der er karakteriseret ved nodulær dysplasi i binyrerne og nedsat sekretion af ACTH, er blevet beskrevet. De vigtigste manifestationer af sygdommen omfatter udtalt osteoporose, lav statur, forsinket seksuel udvikling og en forsinkelse i knoglealder i forhold til den faktiske alder. Ved undersøgelse af hypothalamus-hypofyse-binyresystemets funktion afsløres et højt niveau af kortisol i plasmaet i løbet af dagen og et reduceret indhold af ACTH, fraværet af en reaktion i binyrebarken på indførelsen af ACTH, metopiron og dexamethason, hvilket indikerer autonom hormonsekretion fra binyrebarken. Det antages, at denne form for syndromet er forbundet med en medfødt defekt.

Funktionel hyperkorticisme, som udvikler sig hos patienter med fedme, juvenil dyspituitarisme, gravide kvinder og personer, der lider af kronisk alkoholisme, bør også differentieres fra Itsenko-Cushings sygdom og syndrom.

Pubertær-juvenil dyspituitarisme, som manifesterer sig i dysfunktion af hypothalamus-hypofysesystemet, adskiller sig også fra Itsenko-Cushings sygdom. Den er karakteriseret ved ensartet fedme, lyserøde, tynde strier, arteriel hypertension, oftest forbigående. Strier og hypertension kan forsvinde spontant eller med vægttab. I modsætning til Itsenko-Cushings sygdom er patienterne altid af normal eller høj statur. Ved sygdommen er der ingen ændringer i knoglestrukturen, differentieringen og væksten af skelettet accelereres. Alt dette indikerer en overvægt af anabolske processer ved dyspituitarisme, mens katabolske processer dominerer ved Itsenko-Cushings sygdom og syndrom, som udviklede sig i puberteten: forsinket vækst og udvikling af skelettet, langsom ossifikation af "vækstzonerne", atrofi af muskelapparatet. Ved dyspituitarisme ses en normal eller let øget kortisolsekretionshastighed, ingen stigning i indholdet af uændret kortisol i urinen og et fald i 17-OCS efter administration af små doser dexamethason (8 mg af lægemidlet i 2 dage).

Hos voksne bør Itsenko-Cushings sygdom differentieres fra et symptomkompleks, der er karakteriseret ved fedme og striae. Som følge af en betydelig stigning i kropsvægt oplever patienterne en forstyrrelse af kulhydratmetabolismen og udvikler hypertensionsyndrom. Det skal understreges, at osteoporose aldrig opdages ved denne sygdom, i modsætning til Itsenko-Cushings sygdom. Ved diagnosen er det afgørende at bestemme binyrebarkens funktion. Ved fedme har patienter en øget daglig hastighed af kortisoludskillelse fra binyrebarken på 1,5-2 gange sammenlignet med raske mennesker med normal kropsvægt. Der ses dog en normal reaktion på en lille dexamethasontest, som sammen med andre tegn udelukker Itsenko-Cushings sygdom. Hyperkorticisme ved fedme kaldes også reaktiv, da binyrernes funktion normaliseres med et fald i kropsvægt.

Under graviditet øges hypofyse-binyresystemets funktion normalt. Det er blevet vist, at den midterste lap af hypofysen, som er dårligt fungerende hos voksne, øges i volumen under graviditet, og udskillelsen af ACTH øges. Symptomer på hyperkorticisme hos gravide kvinder opstår ikke, da overskydende kortisol aflejres som følge af øget udskillelse af proteinet transcortin, som binder glukokortikoider. Meget sjældent kan ufuldstændige manifestationer af hyperkorticisme observeres efter fødslen, som som regel kan gå tilbage af sig selv.

Kronisk alkoholisme forårsager udvikling af såkaldt falsk hyperkorticisme med kliniske manifestationer af Itsenko-Cushings sygdom. Forekomsten af hyperkorticisme i disse tilfælde er forbundet med leverdysfunktion og perverteret hormonmetabolisme. Derudover er det muligt, at alkoholmetabolitter kan stimulere binyrebarkens funktion og ændre koncentrationerne af biogene aminer i hjernen, der er involveret i reguleringen af ACTH-sekretion fra hypofysen. Alkoholafvisning er undertiden ledsaget af et fald i symptomerne på hyperkorticisme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]