Diagnose af hypotrofi

Diagnosen af hypotrofi hos børn er baseret på anamnesedata, kliniske manifestationer af sygdommen, vurdering af antropometriske indikatorer og data fra laboratorieforskningsmetoder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikationer for konsultation med andre specialister

Børn med hypotrofi, især i dens kroniske form, har brug for konsultation med en medicinsk genetiker og endokrinolog for at udelukke genetiske syndromer samt arvelige og endokrine sygdomme, der kræver specialiseret behandling. Ved forstyrrelser i tygge- og synkefunktionen er konsultation med en neurolog indiceret, og ved nedsat spiseadfærd og neurogen anoreksi er konsultation med en medicinsk psykolog og børnepsykiater indiceret. Ved undersøgelse af et barn med hypotrofi er det nødvendigt at inddrage en gastroenterolog for at udelukke primær gastroenterologisk patologi, og ved en usædvanlig epidemiologisk historie og tegn på en infektiøs eller parasitisk sygdom er konsultation med en specialist i infektionssygdomme nødvendig.

Ved behandling af børn med alvorlige former for underernæring, især med tegn på multiorgansvigt, kan det være nødvendigt med læger fra intensivafdelingen for at korrigere infusionsbehandlingen og parenteral ernæring.

Diagnose af hypotrofi baseret på anamnese

Ved indsamling af anamnese er det vigtigt at vurdere:

• arten af patientens kost;
• forbrug af usædvanlige fødevarer;
• en pludselig ændring i kosten;
• tager medicin, vitamin- og mineraltilskud;
• fremkomsten af usædvanlige smagspræferencer;
• kvælning ved indtagelse af tykke fødevarer;
• episoder med regurgitation og opkastning.

Det er også nødvendigt at bemærke andre tegn på gastrointestinal patologi, som er karakteriseret ved hypotrofi: oppustethed og mavesmerter, diarré, forstoppelse eller ustabil afføring, blod i afføringen. Det er nødvendigt at finde ud af, om der er observeret generel svaghed, øget træthed, nedsat mental ydeevne, nedsat syn, knoglesmerter, muskelsmerter, kramper og trækninger, følelsesløshed, paræstesi i lemmerne. For at diagnosticere hypotrofi er det vigtigt at vurdere dynamikken i antropometriske indikatorer, især ændringer i kropsvægt i løbet af de sidste 6 måneder.

Under en fysisk undersøgelse af børn med mistanke om hypotrofi er det nødvendigt at vurdere hudens og dens vedhængs tilstand:

• graden af tørhed i huden;
• tilstedeværelse af udslæt, petekkier;
• ændringer i hårfarve og -kvalitet, hårtab;
• tilstanden af de synlige slimhinder (fænomener som cheilitis, glossitis, hindbærtunge, keratomalaci);
• tændernes tilstand.

Ved undersøgelse af patienten bemærkes udtynding eller forsvinden af det subkutane fedtlag og tab af muskelmasse. Ødem, hepatomegali og perifer neuropati kan udvikle sig. Disse og andre symptomer på hypotrofi hos børn afspejler ikke kun en mangel på protein og energi, men fungerer også som tegn på polynæringsstofmangel.

Symptomer på makro- og mikronæringsstofmangel

	Symptomer	Næringsstofmangel
Generel.	Svaghed, træthed, vægttab, muskelsvaghed	Protein, kalorier
Læder	Bleghed	Folsyre, Fe, vitamin B ]2
	Follikulær hyperkeratose, udtynding, tørhed og ruhed	A-vitamin, C-vitamin, biotin
	Perifollikulære petekkier	C-vitamin
	Dermatitis	Protein, kalorier, vitamin PP, vitamin B2, Zn, vitamin A, essentielle fedtsyrer
	Spontane blødninger, blødninger, petekkier	C-vitamin, K-vitamin, polyfenoler
Hår	Alopeci	Protein, Zn
	Tynd, sprød	Biotin, pantothensyre, C-vitamin, A-vitamin
Øjne	Hemeralopi, xerophthalmia, keratomalaci, fotofobi, sandfornemmelse, xerose i hornhinden og konjunktiva	A-vitamin
	Konjunktivitis	A-vitamin, B2- vitamin
Sprog	Glossitis	Vitamin B2 , vitamin PP, vitaminB2
	Blødende tandkød, erosioner og sår på slimhinderne	Folsyre, protein, A-vitamin, C-vitamin, K-vitamin
	Prikken og brænden, ømhed, forstørrelse og hævelse af papillerne	Folsyre, vitamin B12, vitamin C, vitamin PP
	Angular stomatitis, cheilose	Folacin, Fe, vitamin B2, vitamin PP, vitamin B6
Nervesystemet	Tetani	Ca, Mg
	Paræstesi	Vitamin B1, vitamin B6
	Nedsatte reflekser, ataksi, muskeldystrofi, hyperkinese	Vitamin B12 , vitamin B2 , E-vitamin
	Demens, desorientering	Niacin, vitamin B12
	Oftalmoplegi	E-vitamin, B1-vitamin
	Depression	Biotin, folat, vitamin B12

Kriterierne for vurdering af ernæringstilstanden hos en rask og syg person er til dato ikke tilstrækkeligt udviklet og videnskabeligt underbygget. Der er behov for store befolkningsstudier af antropometriske indikatorer for landets befolkning, der tager højde for køn, alder, patientens sundhedstilstand og sociale faktorer. Eksisterende klassifikationer af menneskers ernæringstilstand er normalt baseret på en vurdering af afvigelsen af den faktiske kropsvægt fra dens ideelle (korrekte, normale, beregnede) værdi. Kropsvægten afhænger dog af mange faktorer: alder, konstitution, køn, tidligere ernæring, levevilkår, arbejdets art, livsstil osv. Ifølge anbefalingerne fra FAO/WHO's ernæringseksperter er det enkleste, mest almindeligt accepterede og meget informative kriterium til vurdering af ernæringstilstand det såkaldte kropsmasseindeks (BMI) eller Quetelet-indeks, beregnet som forholdet mellem kropsvægt (i kilogram) og højde (i meter) i anden potens. Mange klassifikationer af underernæring er baseret på denne indikator.

Vurdering af ernæringsstatus hos børn over 12 år ved hjælp af kropsmasseindeks

Type af spiseforstyrrelse	Grad	Kropsmasseindeks
Fedme	III	>40
	II	30-40
	Jeg	27,5-29,9
Øget ernæring		23,0-27,4
Norm	19,5
Lav ernæring		18,5-19,4
Protein-energi-underernæring	Jeg	17-18.4
	II	15-16,9
	III	<15

Når man vurderer børns ernæringsstatus, er de fleste kriterier og klassifikationer for underernæring vanskelige eller endda umulige at bruge. Det er nødvendigt at tage hensyn til barnets alder og hurtige vækstrate. Beregning af BMI for små børn er ikke informativt og kan kun bruges til børn over 12 år; hos børn under 12 år bruges procentdelen af afvigelse fra den forventede vægt som kriterium for hypotrofi. J. Waterlows klassifikation er meget anvendt verden over til at bestemme sværhedsgraden af hypotrofi hos små børn.

Den forventede (ideelle) kropsvægt for børn bestemmes ved hjælp af tabeller over percentil- eller procentfordelinger af kropsvægt afhængigt af barnets højde og alder.

Ud over kropslængde og vægt vurderes omkredsen af hoved, bryst, mave, skulder, hofte samt tykkelsen af hud-fedtfolderne på standardpunkter, når man studerer antropometriske indikatorer hos børn. Hos små børn lægges der stor vægt på indikatorerne for hovedomkreds, antallet af tænder og fontanellernes størrelse.

Laboratorietestresultater hos børn med hypotrofi viser signifikante ændringer i biokemiske markører for proteinmetabolisme: marasmus er karakteriseret ved et moderat fald i indholdet af total protein og albumin i blodserum, et fald i det absolutte antal perifere blodlymfocytter; med kwashiorkor reduceres niveauet af albumin og andre transportproteiner signifikant. Ureaniveauet hos børn med hypotrofi er kraftigt reduceret eller ligger på den nedre grænse af normen, mens kreatininniveauet forbliver stort set uændret. Kreatininniveauet i urinen kan stige, total nitrogen i urinen er normalt reduceret.

Serumproteiner er mere indikative markører for proteinmangel end muskelmasse, men deres følsomhed over for ændringer i det indre miljø afhænger af deres halveringstid. Kortlivede proteiner er bedre til at overvåge behandlingens effektivitet.

Proteinmarkører for ernæringsstatus (Cynober L, 2000)

Protein	Halveringstid, dage	Koncentration i blod
Æggehvide	20	42±2 g/l
Transferrin	8	2,8+0,3 g/l
Transthyretin	2	310±35 mg/l
Retinolbindende protein	0,5	62±7 mg/l

Ud over proteinstofskifteforstyrrelser oplever børn med hypotrofi ofte:

• polycytæmi og øget blodviskositet;
• tendens til hypoglykæmi;
• hypokaliæmi;
• hypokalcæmi;
• hypomagnesæmi og en tendens til hypernatriæmi;
• betydelige hormonelle ændringer.

Immunogramparametrene indikerer sekundær immundefekt med undertrykkelse af cellulær immunitet (reduktion i antallet af T-lymfocytter) og nedsat fagocytisk aktivitet af neutrofiler; niveauet af immunglobuliner af klasse M, G og A kan forblive på et normalt niveau. Ændringer i koprogrammet er variable og afhænger af typen af ernæringsforstyrrelse:

• for "mælkeproblemer":
  • alkalisk reaktion af afføring;
  • øget indhold af kalk- og magnesiumsalte;
• sur afføring;
  • øget indhold af ekstracellulær stivelse, fordøjelige fibre, fedtsyrer, slim og leukocytter.

Instrumentel undersøgelse afslører hurtig udmattelse ved funktionelle tests. Ved dynamometri og respirationstests ses et signifikant fald i visse indikatorer, hvilket indikerer muskelsvaghed. Ved EKG-udførelse detekteres tegn på metaboliske ændringer i ventrikulært myokardium; ved kardiointervalografi - tegn på sympatikotoni ved hypotrofi af grad I og II, tegn på vagotoni - ved grad III; ved ekkokardiografi (EchoCG) - en hyperdynamisk reaktion af myokardiet ved hypotrofi af grad I og II, en hypodynamisk reaktion - ved grad III.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Differentialdiagnostik af hypotrofi

Når man undersøger et barn med hypotrofi, bestemmes først den sygdom, der forårsagede hypotrofi. I denne henseende skal hypotrofi differentieres fra følgende sygdomme:

• smitsom;
• kroniske sygdomme i mave-tarmkanalen;
• arvelige og medfødte enzymopatier;
• endokrine sygdomme;
• organiske sygdomme i centralnervesystemet osv.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]