Diagnose af diabetisk nefropati

Diagnose og stadieinddeling af diabetisk nefropati er baseret på anamnesedata (varighed og type af diabetes mellitus), laboratorietestresultater (påvisning af mikroalbuminuri, proteinuri, azotæmi og uræmi).

Den tidligste metode til diagnosticering af diabetisk nefropati er påvisning af mikroalbuminuri. Kriteriet for mikroalbuminuri er en meget selektiv udskillelse af albumin i urinen i en mængde på 30 til 300 mg/dag eller 20 til 200 μg/min i natdelen af urinen. Mikroalbuminuri diagnosticeres også ved albumin/kreatinin-forholdet i morgenurinen, hvilket udelukker fejl i den daglige urinopsamling.

Markører for "præklinisk" nyreskade ved diabetisk nefropati omfatter mikroalbuminuri, udtømning af den funktionelle nyrereserve eller en stigning i filtrationsfraktionen på mere end 22% og en overskridelse af SCF-værdier på mere end 140-160 ml/min.

Mikroalbuminuri betragtes som det mest pålidelige prækliniske kriterium for skade på renale glomeruli. Dette udtryk refererer til udskillelsen af albumin i urinen i små mængder (fra 30 til 300 mg/dag), hvilket ikke bestemmes ved traditionel urinprøve.

Stadiet mykoralbuminuri er det sidste reversible stadie af diabetisk nefropati med rettidig ordineret behandling. Ellers udvikler 80% af patienter med type 1-diabetes mellitus og 40% af patienter med type 2-diabetes mellitus med mikroalbuminuri et udtalt stadie af diabetisk nefropati.

Mikroalbuminuri er ikke kun en forløber for det fremskredne stadium af diabetisk nefropati, men også for hjerte-kar-sygdomme. Derfor tjener tilstedeværelsen af mikroalbuminuri hos patienter som en indikation for undersøgelse for at detektere kardiovaskulær patologi, såvel som for aktiv behandling rettet mod risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme.

Til kvalitativ bestemmelse af mikroalbuminuri anvendes teststrimler, hvis følsomhed når 95%, specificitet - 93%. En positiv test bør bekræftes ved en mere præcis immunkemisk metode. I betragtning af de daglige udsving i albuminudskillelse er det nødvendigt at have mindst to positive resultater og tre inden for 3-6 måneder for at bekræfte ægte mikroalbuminuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klassificering af albuminuri

	Albuminudskillelse i urinen		Urinalbuminkoncentration	Urin albumin/kreatin-forhold
	Om morgenen portion	Pr. dag
Normoalbuminuri	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/ mmol²
Mikroalbuminuri	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol 3,5-25 mg/ mmol²
Makroalbuminuri	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - for mænd. 2 - for kvinder.

Ifølge anbefalingerne fra American Diabetes Association (1997) og European Group for the Study of Diabetes (1999) er undersøgelsen af mikroalbuminuri inkluderet i listen over obligatoriske undersøgelsesmetoder for patienter med diabetes mellitus type 1 og 2.

Bestemmelse af den funktionelle nyrereserve er en af de indirekte metoder til diagnosticering af intraglomerulær hypertension, som anses for at være den primære mekanisme for udvikling af diabetisk nefropati. Den funktionelle nyrereserve forstås som nyrernes evne til at reagere på en stimulus (oral proteinbelastning, administration af lave doser dopamin, administration af et bestemt sæt aminosyrer) ved at øge SCF. En stigning i SCF efter stimulus på 10% sammenlignet med basalniveauet indikerer en bevaret funktionel nyrereserve og fravær af hypertension i renal glomeruli.

Lignende information gives af filtreringsfraktionsindikatoren - det procentvise forhold mellem SCF-værdien og den renale plasmastrøm. Normalt er filtreringsfraktionsværdien omkring 20%, og en værdi over 22% indikerer en stigning i SCF på grund af øget tryk inde i renal glomerulus.

Absolutte værdier af SCF over 140-160 ml/min tjener også som et indirekte tegn på udvikling af intraglomerulær hypertension.

I stadie I og II af udviklingen af diabetisk nefropati indikeres nyrernes involvering i den patologiske proces indirekte af indikatorer, der afspejler hypertension i renal glomerulus - høje værdier af SCF, der overstiger 140-160 ml/min, fravær eller signifikant fald i funktionel nyrereserve og/eller høje værdier af filtrationsfraktionen. Påvisning af mikroalbuminuri gør det muligt at diagnosticere diabetisk nefropati i stadie III af udviklingen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose af det kliniske stadium af diabetisk nefropati

Det kliniske stadie af diabetisk nefropati begynder ifølge Mogensen med stadie IV. Det udvikler sig som regel 10-15 år efter diabetes mellitus' debut og manifesterer sig ved:

• proteinuri (i 1/3 af tilfældene med udvikling af nefrotisk syndrom);
• arteriel hypertension;
• udvikling af retinopati;
• et fald i SCF under sygdommens naturlige forløb med en gennemsnitlig hastighed på 1 ml/måned.

Nefrotisk syndrom, som komplicerer forløbet af diabetisk nefropati i 10-15% af tilfældene, betragtes som et prognostisk ugunstigt klinisk tegn på diabetisk nefropati. Det udvikler sig normalt gradvist; nogle patienter oplever tidlig udvikling af ødemresistens over for diuretika. Nefrotisk syndrom på baggrund af diabetisk nefropati er karakteriseret ved et markant fald i SCF, vedvarende ødemsyndrom og høj proteinuri, på trods af udviklingen af kronisk nyresvigt.

Det femte stadie af diabetisk nefropati svarer til stadiet med kronisk nyresvigt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulering af diagnosen diabetisk nefropati

Følgende formuleringer til diagnose af diabetisk nefropati er blevet godkendt:

• diabetisk nefropati, mikroalbuminuri stadium;
• diabetisk nefropati, proteinuristadium, med bevaret nitrogenudskillende funktion i nyrerne;
• diabetisk nefropati, stadium af kronisk nyresvigt.

Screening for diabetisk nefropati

For tidlig diagnose af diabetisk nefropati og forebyggelse af sene vaskulære komplikationer ved diabetes blev der udviklet og foreslået et screeningsprogram for diabetisk nefropati hos patienter med diabetes inden for rammerne af Saint Vincent-erklæringen. I henhold til dette program begynder påvisning af diabetisk nefropati med en generel klinisk urinanalyse. Hvis der påvises proteinuri, bekræftet af flere undersøgelser, stilles diagnosen "diabetisk nefropati, proteinuristadium", og passende behandling ordineres.

Ved fravær af proteinuri testes urinen for mikroalbuminuri. Hvis albuminudskillelsen i urinen er 20 mcg/min, eller albumin/kreatinin-forholdet i urinen er mindre end 2,5 mg/mmol hos mænd og mindre end 3,5 mg/mmol hos kvinder, betragtes resultatet som negativt, og der ordineres en ny urintest for mikroalbuminuri om et år. Hvis albuminudskillelsen i urinen overstiger de angivne værdier, bør testen gentages tre gange over 6-12 uger for at undgå mulige fejl. Hvis der opnås to positive resultater, stilles diagnosen "diabetisk nefropati, mikroalbuminuri-stadium", og behandling ordineres.

Udviklingen af diabetisk nefropati er altid forbundet med forværring af andre vaskulære komplikationer ved diabetes og fungerer som en risikofaktor for udvikling af koronar hjertesygdom. Derfor har patienter med diabetes af både type 1 og type 2, udover regelmæssig albuminuri-test, brug for regelmæssig overvågning af en øjenlæge, kardiolog og neurolog.

Nødvendige undersøgelser hos patienter med diabetes mellitus afhængigt af stadiet af diabetisk nefropati

Stadie af nefropati	Studere	Studiehyppighed
Kronisk nyresvigt	Glykæmi	Daglig
	Blodtryksniveau	Daglig
	Proteinuri	1 gang om måneden
	SKF	1 gang om måneden (før skift til dialyse)
	Serumkreatinin og urinstof	1 gang om måneden
	Serumkalium	1 gang om måneden
	Serumlipider	1 gang på 3 måneder
	EKG	Efter anbefaling fra en kardiolog
	Total hæmoglobin i blodet	1 gang om måneden
	Øjets fundus	Efter anbefaling fra en øjenlæge
Mikroalbuminuri	HbA1c	1 gang på 3 måneder
	Albuminuri	En gang om året
	Blodtryksniveau	1 gang om måneden (med normale værdier)
	Serumkreatinin og urinstof	En gang om året
	Serumlipider	1 gang om året (under normale værdier)
	EKG (stresstest om nødvendigt)	En gang om året
	Øjets fundus	Øjenlægens anbefaling
Proteinuri	HbA1c	1 gang på 3 måneder
	Blodtryksniveau	Dagligt ved høje værdier
	Proteinuri	1 gang på 6 måneder
	Total serumprotein/albumin	1 gang på 6 måneder
	Serumkreatinin og urinstof	1 gang i 3-6 måneder
	SKF	1 gang i 6-12 måneder
	Serumlipider	1 gang på 6 måneder
	EKG, ekkokog (stresstest om nødvendigt)	1 gang på 6 måneder
	Øjets fundus	1 gang hver 3-6 måned (anbefaling fra optiker)
	Forskning i autonom og sensorisk neuropati	Neurologens anbefaling

Den anbefalede hyppighed af undersøgelser af patienter med diabetes mellitus og diabetisk nefropati er noget vilkårlig og afhænger af patientens tilstand og det faktiske behov for hver undersøgelse. Nødvendige undersøgelser i alle stadier af nyreskade omfatter overvågning af glykæmi, blodtryk, serumkreatinin og urinstof, serumlipider og SCF (for at forudsige tidspunktet for debut af terminal nyresvigt). I alle stadier af diabetisk nefropati er konsultationer med en øjenlæge, neurolog og kardiolog nødvendige for at beslutte behandlingstaktikken for samtidige komplikationer. I stadiet med kronisk nyresvigt bør taktikken og typen af nyreerstatningsterapi bestemmes.

Årlig screening for diabetisk nefropati er nødvendig for følgende patientkategorier med diabetes:

• patienter med type 1-diabetes mellitus med sygdomsdebut i postpubertal alder - 5 år fra sygdommens debut;
• patienter med type 1-diabetes mellitus med sygdomsdebut i den tidlige barndom - fra 10-12 år;
• patienter med type 1-diabetes mellitus med sygdommens debut i puberteten - fra det øjeblik, diabetes mellitus diagnosticeres;
• patienter med type 2-diabetes mellitus - fra det øjeblik, diabetes mellitus diagnosticeres.

Differentialdiagnose af diabetisk nefropati

Hos patienter med diabetes mellitus med nydiagnosticeret mikroalbuminuri er det nødvendigt at differentiere diabetisk nefropati fra andre årsager til mikroalbuminuri. En forbigående stigning i albuminudskillelse er mulig ved følgende sygdomme og tilstande:

• dekompensation af kulhydratmetabolisme;
• proteinrig kost;
• tung fysisk anstrengelse;
• urinvejsinfektioner;
• hjertesvigt;
• feber;
• svær arteriel hypertension.

Hos patienter med type 2-diabetes mellitus bør diabetisk nefropati differentieres fra baggrundsnyresygdomme (i dette tilfælde er anamnesen med nyrepatologi, instrumentelle undersøgelser, der bekræfter tilstedeværelsen af urolithiasis, nyrearteriestenose osv., af særlig betydning).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]