Diagnose af diabetisk fod

Tidlig diagnose af de første tegn på skader på det perifere nervesystem, karsystemet, blødt væv og knoglestrukturer i underekstremiteterne har til formål at forebygge amputationer hos patienter med diabetes mellitus.

For at udføre en indledende diagnostisk søgning er en generel klinisk undersøgelse og et minimalt sæt af instrumentelle diagnostiske metoder ofte tilstrækkelige til at bestemme tilstanden af perifer innervation og den primære arterielle blodgennemstrømning.

Obligatoriske undersøgelsesmetoder i ambulant behandling:

• indsamling af klager og anamnese;
• undersøgelse og palpation af underekstremiteterne;
• bestemmelse af smerte-, taktil-, temperatur- og vibrationsfølsomhed;
• bestemmelse af LPI;
• bakteriologisk undersøgelse af sårekssudat og ulcusvæv med bestemmelse af mikrobielle spektrum og mikroorganismers følsomhed over for antibakterielle midler;
• generelle kliniske og biokemiske blodprøver;
• koagulogram;
• Røntgenbillede af foden i nærvær af en ulcerøs defekt, hævelse, hyperæmi.

Den diagnostiske søgning bør begynde med afklaring af patientens klager og indsamling af anamnese. Det er nødvendigt at være opmærksom på klager som bensmerter, deres art og forbindelse med fysisk aktivitet, kulde i fødderne og paræstesi, hævelse af underekstremiteterne, subjektive manifestationer af dekompensation af kulhydratmetabolismen, forhøjet kropstemperatur, tilstedeværelsen af ulcerøse defekter og deformiteter i fødder og ankelled. Ved indsamling af anamnese skal der lægges særlig vægt på varigheden og arten af forløbet af den underliggende sygdom, tilstedeværelsen af ulcerøse defekter i fødder og skinneben tidligere, mulige samtidige sygdomme, der påvirker udviklingen af diabetisk fodsyndrom. Patientens familiehistorie og nuværende levevilkår er vigtige. Allerede på baggrund af klager og anamnese er det muligt at danne sig et første indtryk af, om patienten er i risiko for at udvikle diabetisk fodsyndrom.

De mest almindelige klager forbundet med diabetisk fodsyndrom er:

• følelsesløshed i fingre og fødder;
• smerte (normalt moderat, men forårsager en følelse af angst og frygt hos patienten);
• svaghed og træthed i benene;
• kramper i lægmusklerne;
• paræstesi;
• ændring i føddernes form.

Den næste fase af den diagnostiske søgning er en undersøgelse af patientens underekstremiteter i et godt oplyst rum. Det er nødvendigt at undersøge ikke kun den dorsale, men også den plantare overflade af fødderne, interdigitale rum. Undersøgelse og palpation af underekstremiteterne vil give lægen mulighed for at danne sig en idé om tilstedeværelsen af deformiteter og deres art, farve, turgor og hudtemperatur, tilstedeværelsen af ulcerøse defekter, deres størrelse, lokalisering og tilstand af det omgivende væv, pulsering af de perifere arterier.

For at vurdere sværhedsgraden af distal pelineuropati undersøges forskellige typer sensitivitet. Til dette formål anvendes følgende værktøjer:

• at vurdere taktil følsomhed - et monofilament med en vægt på 10 g;
• at vurdere vibrationsfølsomhed - en gradueret stemmegaffel;
• Til vurdering af temperaturfølsomhed - to reagensglas fyldt med varmt og koldt vand, eller en cylinder lavet af to materialer med en konstant temperaturforskel ("type-therm").

Fraværet af pulsering i fodens arterier under palpation dikterer behovet for ultralyds-Doppler med måling af ABI ved hjælp af en bærbar Doppler-enhed og et sphygmomanometer. Manometerets manchet påføres den midterste tredjedel af skinnebenet. Doppler-sensoren er installeret ved projektionspunktet for den posteriore tibialarterie eller dorsalis pedis-arterie. Systolisk blodtryk måles i en af de anførte arterier. Derefter måles det systoliske blodtryk i a. brachial ved hjælp af standardmetoden. ABI beregnes som forholdet mellem systolisk blodtryk i arterien i underekstremiteterne og det systoliske blodtryk i arteria brachial. Normalt er ABI 0,8-1. Et fald i denne indikator under 0,8 indikerer, at patienten har en udslettende sygdom i arterierne i underekstremiteterne. En stigning i ABI til 1,2 og derover indikerer alvorlig diabetisk neuropati og Mönkebergs mediocalcinose.

Evaluering af fodens knoglestrukturers tilstand og påvisning af tegn på diabetisk osteoartropati er baseret på radiografi af fødder og ankelled. For mere information udføres radiografi af fødderne i to projektioner: direkte og lateral.

Obligatoriske undersøgelsesmetoder på et specialiseret hospital:

• indsamling af klager og anamnese;
• inspektion og palpation af underekstremiteterne
• bestemmelse af smerte-, taktil-, temperatur- og vibrationsfølsomhed;
• bestemmelse af LPI;
• bakteriologisk undersøgelse af sårekssudat og ulcusvæv med bestemmelse af mikrobielle spektrum og mikroorganismers følsomhed over for antibakterielle midler;
• bestemmelse af størrelsen og dybden af sårdefekten;
• duplex-scanning af arterier for at bestemme graden og omfanget af okklusive læsioner (ved valg af en metode til vaskulær rekonstruktion - radiokontrastangiografi);
• transkutan bestemmelse af vævsiltmætning (oximetri) for at detektere iskæmi og dens sværhedsgrad;
• Røntgen, computertomografi og/eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af knoglestrukturerne i underekstremiteterne for at identificere tegn på osteomyelitis, tilstedeværelsen af en dyb infektiøs proces i fodvævet;
• generelle kliniske og biokemiske blodprøver (lipidspektrum, totalprotein, albumin, kreatinin, kalium, alkalisk fosfatase, ioniseret calcium, knogleisoenzym alkalisk fosfatase) for at bestemme sværhedsgraden af den aterosklerotiske proces, diabetisk nefropati, knogleresorption og osteosyntese;
• koagulogram,
• vurdering af fundusens tilstand.

For at bestemme sværhedsgraden af diabetisk fodsyndrom er det vigtigt at foretage en fuldt ud vurdering af dybden af sårdefekten, tilstedeværelsen af huller i såret og tilstanden af det omgivende væv. For at gøre dette er det nødvendigt at måle arealet og dybden af det trofiske sår, udføre en bakteriologisk undersøgelse af sårsekretet og blødt væv. Materialet til undersøgelsen bør ikke tages fra overfladen af sårdefekten, men fra dybden af det berørte væv.

For at udføre en kvalificeret undersøgelse skal reglerne for indsamling og transport af materiale følges nøje.

Tilstedeværelsen af læsioner i knoglestrukturen hos patienter med forskellige kliniske former for diabetisk fodsyndrom bestemmer relevansen af at udføre en undersøgelse, der har til formål at verificere knoglepatologiens opståen og bestemme taktikken for dens behandling. Til dette formål er det ud over traditionel radiografi muligt at udføre MR, CT og osteoscintigrafi.

Alvorlig foddeformitet hos patienter med diabetisk osteoartropati fører til dannelse af atypiske områder med for høj belastning på plantarfladen. Identifikation af områder er af stor betydning for udvikling af foranstaltninger til at forhindre gentagelse af ulcerøse defekter. Metoden med computerpedobarografi gør det muligt at vælge ortopædiske apparater korrekt og evaluere effektiviteten af deres anvendelse.

Differentialdiagnose af diabetisk fodsyndrom

Differentialdiagnostik udføres normalt mellem iskæmiske og angiopatiske sår. Ikke-diabetiske sår har en atypisk lokalisering, ikke forbundet med områder med overtryk på foden. Ud over diabetes mellitus forekommer neuroosteoartropati i nogle systemiske sygdomme: tertiær syfilis, syringomyeli, spedalskhed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]