Diagnose af arteriel hypotension

Anamnese

Ved indsamling af anamnese afklares data om den arvelige byrde af hjerte-kar-sygdomme, samtidig med at det er nødvendigt at afklare alderen for manifestation af kardiovaskulær patologi hos slægtninge. Det er nødvendigt at afklare karakteristikaene ved graviditets- og fødselsforløbet hos moderen for at identificere mulig perinatal patologi. Der skal lægges særlig vægt på moderens blodtryksniveau under graviditeten. Det er vigtigt at huske, at lavt blodtryk hos moderen under graviditeten bidrager til skade på centralnervesystemet og skaber forudsætninger for dannelsen af arteriel hypotension hos barnet.

Det er nødvendigt at fastslå tilstedeværelsen af psykotraumatiske omstændigheder i familien og skolen, der bidrager til udviklingen af arteriel hypotension, forstyrrelser i den daglige rutine (mangel på søvn) og ernæring (uregelmæssig, utilstrækkelig ernæring). Det er nødvendigt at vurdere niveauet af fysisk aktivitet (hypodynami eller tværtimod øget fysisk aktivitet, for eksempel timer i sportssektioner, hvilket kan føre til sportsoveranstrengelsessyndrom).

Daglig blodtryksmåling

Denne undersøgelse giver os mulighed for at identificere indledende afvigelser i den daglige rytme og værdien af arterielt tryk. Følgende træk tages i betragtning: gennemsnitsværdier for arterielt tryk (systolisk, diastolisk, gennemsnitlig hæmodynamisk, puls) pr. dag, dag og nat; indeks for hypo- og hypertensionstid i forskellige perioder af dagen (dag og nat); variation af arterielt tryk i form af standardafvigelse, variationskoefficient og dagligt indeks.

Grundlaget for vurdering af patientens blodtryksniveau er gennemsnitsværdierne for blodtrykket (systolisk, diastolisk, gennemsnitlig hæmodynamisk, puls).

Hypotensionstidsindeks. Det giver mulighed for at estimere varigheden af faldet i arterielt tryk i løbet af dagen. Denne indikator beregnes ud fra procentdelen af målinger, der er under 5. percentil af systolisk eller diastolisk blodtryk i 24 timer eller separat for hvert tidspunkt af dagen (Tabel 90-4). Et hypotensionstidsindeks, der overstiger 25 % for systolisk eller diastolisk arterielt tryk, betragtes definitivt som patologisk. I tilfælde af ikke-stabil arteriel hypotension er tidsindekset inden for 25-50 %, i tilfælde af stabil form - overstiger 50 %.

Parametre for den 5. percentil af blodtryk ifølge daglige overvågningsdata hos børn i alderen 13-15 år

Dag (tidspunkt)	Piger		Drenge
	SBP, mmHg	DBT, mmHg	SBP, mmHg	DBT, mmHg
	87	45	94	49
Dag (8-22 timer)	96	53	98	55
Nat (23-7 timer)	79	47	86	48

Det daglige hypotensionindeks giver en idé om den døgnrytmiske organisering af den daglige blodtryksprofil. Det beregnes som forskellen mellem de gennemsnitlige blodtryksværdier om dagen og om natten som en procentdel af det daglige gennemsnit. Hos de fleste raske børn (ifølge vores data, 85% af tilfældene) er blodtrykket om natten reduceret med 10-20% sammenlignet med dagsværdierne.

Patientgrupper afhængigt af værdien af det daglige arterielle trykindeks

• Normalt fald i blodtrykket om natten. Det daglige blodtryksindeks ligger inden for 10-20%. I engelsksproget litteratur omtales sådanne personer som "dippers".
• Intet fald i blodtrykket om natten. Det daglige blodtryksindeks er mindre end 10%, og sådanne personer klassificeres som "ikke-dykkere".
• Markant fald i blodtrykket om natten. Dagligt blodtryksindeks er mere end 20 % ( gruppen af "overdykkere").
• Stigning i blodtrykket om natten. Det daglige blodtryksindeks er mindre end 0 % (gruppen af "natligeblodtrykstoppe").

Hos børn med arteriel hypotension ændrer det daglige arterielle trykindeks sig ofte afhængigt af typen "overdyppere".

Elektrokardiografi

Ved arteriel hypotension er der ingen specifikke ændringer i elektrokardiogrammet. Følgende ændringer observeres dog ofte: sinusbradykardi, pacemakermigration, AV-blok af første grad og tidlig repolarisationssyndrom. Disse ændringer afspejler den overdrevne indflydelse af det parasympatiske nervesystem på det kardiovaskulære system. Til differentialdiagnose af den neurogene oprindelse af disse ændringer kan en lægemiddeltest med det antikolinerge lægemiddel atropin udføres. En 0,1% opløsning af atropin administreres subkutant eller intravenøst med en hastighed på 0,02 mg/kg, men ikke mere end 1 ml. EKG'et optages på administrationstidspunktet, 5, 10 og 30 minutter efter administration af lægemidlet. I tilfælde af vagusafhængig AV-blok genoprettes AV-ledningen, og manifestationerne af pacemakermigration forsvinder.

Zhokardiografi

Undersøgelsen gør det muligt at bekræfte den funktionelle karakter af ændringer i det kardiovaskulære system ved arteriel hypotension og identificere ændringer i intrakardiale hæmodynamikker af adaptiv-kompenserende karakter. Strukturelle ændringer i hjertet ved arteriel hypotension er ikke påvist. Venstre ventrikels slutdiastoliske volumen kan stige i niveauet 75-95 percintil, mens venstre ventrikels slutsystoliske volumen er inden for normale værdier, hvilket afspejler myokardiets øgede evne til at slappe af.

EkkoCG muliggør en objektiv vurdering af hjertets hæmodynamik baseret på indikatorer for hjerte- og slagtilfælde.

Hældningstest

Tilt-testen er en passiv klino-ortostatisk test. Denne undersøgelse blev foreslået af Kenny i 80'erne af det 20. århundrede for at identificere patologiske reaktioner i det autonome nervesystem på ortostatisk stress. Testen betragtes som guldstandarden i diagnosticeringen af ortostatiske lidelser og andre neurotransmittersynkopetilstande.

Vippetesten involverer ændring af patientens kropsstilling fra vandret til lodret. Under påvirkning af tyngdekræfter aflejres blod i den nedre del af kroppen, fyldningstrykket i de højre dele af hjertet falder, hvilket forårsager en hel gruppe patologiske reflekser. Under testen registreres EKG, arterielt tryk og elektroencefalogram konstant. Det er EKG-optagelsen, der giver os mulighed for at identificere symptomatisk bradykardi og beslutte behovet for implantation af en elektrisk pacemaker.

Testen udføres om morgenen på tom mave i et stille, moderat oplyst rum. Tilpasningsperioden i liggende stilling varer 10-15 minutter. Derefter overføres barnet passivt til en lodret stilling med en stående vinkel på 60-70° ved hjælp af et specielt vippebord. Bordets elevation bør ikke være mere end 70°, da en stigning i vippevinklen reducerer undersøgelsens specificitet, og en reduktion i vippevinklen reducerer dens følsomhed. Varigheden af den lodrette stilling er begrænset til 40 minutter for børn over 12 år og 30 minutter for børn under 12 år. Testen stoppes efter dette tidspunkt, eller hvis der opstår besvimelse eller en udtalt præ-besvimelsestilstand.

Under testen registreres EKG kontinuerligt, og arterietrykket overvåges. Det tilrådes også konstant at evaluere centrale hæmodynamiske parametre (slagtilfælde og minutvolumen af blodcirkulationen, total perifer vaskulær modstand ved hjælp af thoraxrheografi ifølge Kubicek); for at udelukke epileptisk aktivitet på tidspunktet for besvimelse registreres et elektroencefalogram under hele undersøgelsen.

Varianter af udvikling af besvimelsestilstande

• Blandet variant (VASIS 1). Svær arteriel hypotension og bradykardi forekommer (hjertefrekvens op til 50 slag i minuttet, varer højst 10 sekunder).
• Kardioinhibitorisk variant (VASIS 2). Svær bradykardi (fald i hjertefrekvensen til 40 slag i minuttet, der varer mindst 10 sekunder) eller asystoli (pausevarighed på mindst 3 sekunder) opstår, mens arterietrykket forbliver konstant.
• Vasodepressorvariant (VASIS 3). Med udviklingen af en synkopetilstand udvikles svær arteriel hypotension med et let (mindre end 10%) fald eller endda stigning i hjertefrekvensen. Denne variant er typisk for børn med arteriel hypotension.

Cykelergometri

Cykelergometri er en test med en doseret fysisk belastning, der giver mulighed for at vurdere tolerancen over for fysisk belastning, samt at evaluere samtidige hæmodynamiske ændringer (PWC170-metoden). Ved arteriel hypotension reduceres effekten af den submaksimale belastning (PWC170) og den samlede arbejdsvolumen (A) signifikant. Et fald i diastolisk blodtryk til under 30 mm Hg betragtes som en hypotensiv reaktion. Et fald i tolerancen over for fysisk belastning og uhensigtsmæssige ændringer i blodcirkulationen er mest udtalte ved stabil arteriel hypotension.

Rheoencefalografi

Metoden gør det muligt at evaluere tilstanden af vaskulær tonus ved arteriel hypotension. Vaskulære ændringer ved arteriel hypotension har ikke bestemte karakteristika, de kan betragtes som et resultat af ændringer i blodcirkulationsforholdene. Ændringer i vaskulær tonus er forskellige. Både et fald i vaskulær tonus (25%) og en stigning (44%) er mulige, i andre tilfælde vil den vaskulære tonus ikke ændre sig. Hypervolæmi detekteres i 75% af tilfældene, hypovolæmi - kun i 9%. Øget vaskulær tonus er en manifestation af autoregulering af cerebral cirkulation. Som regel kombineres en stigning i arteriolær vaskulær tonus med en krænkelse af venøs tonus. En stigning i venøs tonus, og især dens fald, fører til vanskeligheder med venøs udstrømning fra kraniehulen, hvilket forårsager excitation af baroreceptorerne i de venøse bihuler.

Elektroencefalografi

Undersøgelsen gør det muligt at evaluere træk ved omstruktureringen af hjernebarkens bioelektriske aktivitet. Hos børn med arteriel hypotension viser elektroencefalogrammet en uregelmæssig a-rytme, primært med medium og lav amplitude, ustabil interhemisfærisk asymmetri i a-rytmens amplitude, dysrytmiske ændringer i hjernens bioelektriske aktivitet (hyppige rytmeændringer i amplitude og frekvens, utilstrækkelig modulering af a-rytmen i hvile). Hos børn med svær arteriel hypotension afsløres mere udtalte ændringer i hjernens bioelektriske aktivitet, hvilket indikerer et fald i dens funktionelle tilstand med øget excitabilitet af kortikale neuroner. Den primære manifestation af baggrunds-elektroencefalografi er en uoverensstemmelse mellem den øgede aktivitet af thalamus' og hypothalamus' mesencefale desynkroniseringsapparater. Desuden afhænger graden af sværhedsgraden af arteriel hypotension.

Ekkoencefaloskopi

Hos 30% af børn med arteriel hypotension registreres udvidelse af de laterale ventrikler og hjernens tredje ventrikel, samt en stigning i ekkopulsationen på over 35%.

Kraniografi

Tegn på intrakraniel hypertensionsyndrom omfatter øgede fingeraftryk på kraniehvælvingen, øget vaskulært mønster og åreknuder. De anførte ændringer observeres i 1/3 af tilfældene, primært ved svær arteriel hypotension.

Fundusundersøgelse

Ved undersøgelse hos en øjenlæge observeres der i 80% af tilfældene ændringer i fundus i form af udvidelse og overflod af nethindens vener samt ødem langs karrene. De anførte symptomer afspejler en stigning i det intrakranielle tryk.

Bestemmelse af tilstanden af det autonome nervesystem

Det omfatter en vurdering af den indledende vegetative tonus ved hjælp af kliniske tabeller (under hensyntagen til antallet af sympatiske og parasympatiske tegn), vegetativ reaktivitet (ifølge kardiointervalografidata i horisontale og vertikale positioner) og udførelse af vegetative tests.

Den okulokardiale refleks (Aschner-Dagnini) bestemmes i vandret position efter 15 minutters hvile. Der påføres forsigtigt tryk på øjenæblerne, indtil der opstår en let smertefornemmelse. Der optages et EKG før undersøgelsen og 15 sekunder efter trykket starter. Normalt falder hjertefrekvensen med 10-15 slag pr. minut. Ved overdreven vagotoni kan massage af øjenæblerne detektere udtalt bradykardi med en hjertefrekvens på op til 30 slag pr. minut, arteriel hypotension, som klinisk kan manifestere sig som svimmelhed og i nogle tilfælde bevidsthedstab.

Carotis sinus massage (cervikal autonom refleks af Chermak-Gering)

Undersøgelsen afslører overdreven vagotonisk reaktivitet, hvilket fremgår af udtalt bradykardi og arteriel hypotension. Testen udføres i vandret position, massage udføres i området omkring den øvre tredjedel af sternocleidomastoideus, lidt under underkæbens vinkel. Samtidig udføres kontinuerlig EKG-overvågning. Normen anses for at være en nedgang i pulsen på 12-15 pr. minut, et fald i blodtrykket på 10 mm Hg og en nedgang i respirationsfrekvensen. Patologiske testresultater inkluderer en pludselig og signifikant nedgang i hjertefrekvensen uden et fald i blodtrykket (vasokardiel type); et markant fald i blodtrykket uden en nedgang i pulsen (depressortype); svimmelhed eller besvimelse (cerebral type).

Bestemmelse af vegetativ støtte til kroppens aktivitet i henhold til data fra den aktive klinoortostatiske test

Med en normal reaktion fra det kardiovaskulære system på den klinoortostatiske test ændrer sundhedstilstanden sig ikke, der er ingen klager, ændringer i hjertefrekvens og blodtryk er inden for normale værdier.

Ændringer i blodtryk og hjertefrekvens svarende til den normale variant af den klinoortostatiske test

Indikatorer	Indledende værdier	Ændringer under den klinoortostatiske test
Puls, i minutter	Under 75	Stigning med 15-40%
	Fra 75 til 90	Stigning med 10-30%
	Over 91	Stigning med 5-20%
SBP, mmHg	Under 95	Fra -5 til +15 mm Hg.
	Fra 96 til 114	Fra -10 til +15 mm Hg.
	Fra 115 til 124	Fra -10 til +10 mm Hg.
	Over 125	Fra -15 til +5 mm Hg.
DBT, mmHg	Under 60	Fra -5 til +20 mm Hg.
	Fra 61 til 75	Fra +0 til +15 mm Hg.
	Fra 75 til 90	Fra +0 til +10 mm Hg.

Patologiske typer af hjertefrekvens- og blodtryksreaktioner under den klinoortostatiske test.

• Hypersympatisk - overdreven respons på systolisk og diastolisk blodtryk og hjertefrekvens.
• Hyperdiastolisk - overdreven reaktion af diastolisk blodtryk, systolisk blodtryk falder, pulsblodtrykket falder, og hjertefrekvensen stiger som kompensation.
• Takykardi - overdreven hjertefrekvensrespons, normal ændring i systolisk og diastolisk blodtryk.
• Asympatisk bakteriel - utilstrækkelig respons på blodtryk og hjertefrekvens.
• Sympatoastenisk - i begyndelsen af testen er ændringen i blodtryk og hjertefrekvens inden for normale grænser, men efter 3-6 minutter er der et kraftigt fald i blodtrykket, kompenserende takykardi, svimmelhed og mulig udvikling af en synkope.

Hos børn med arteriel hypotension er de mest karakteristiske reaktionstyper sympatikoasteniske, hvilket afspejler ortostatisk hypotension, eller asympatisk hypotoniske.

Psykologisk testning

Testen af ufærdige sætninger giver et indblik i tilstedeværelsen af konflikter i 14 sektioner af mikrosociale relationer, der er betydningsfulde for barnet. Samtidig vurderes relationerne mellem barnet og familiemedlemmer, klassekammerater, lærere, og skjulte, ofte ubevidste frygt, bekymringer, skyldfølelser og usikkerhed om fremtiden afdækkes.

Spielberger-testen giver dig mulighed for at vurdere niveauet af reaktiv og personlig angst.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]