Karies i tænderne

Tandkaries er en akut eller kronisk patologisk proces, der manifesterer sig som en ændring i farve, demineralisering og ødelæggelse af hårdt tandvæv og forekommer med aktiv deltagelse af mikroorganismer.

Gennem specialets århundreder lange historie er der blevet fremsat mere end 414 teorier, synspunkter og koncepter vedrørende sygdommen. I 1898 præsenterede Miller den generelt accepterede og af mange forskere bekræftede kemisk-parasitære teori om cariesudvikling. Essensen af teorien er, at orale mikroorganismer, der forårsager caries, i nærvær af særlige lavmolekylære kulhydrater producerer organiske syrer. Med deres langvarige virkning på tandemaljen forekommer dens demineralisering og dannelsen af et carieshulrum. Samtidig er der sekundære faktorer, der forårsager caries. Disse omfatter sekretionshastigheden og sammensætningen af mundvæsken, pH, spyttets bufferkapacitet, hyppigheden og varigheden af kulhydratvirkningen, okklusionsforstyrrelser og tanddannelsens patologi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hvad forårsager huller i tænderne?

En af de vigtigste faktorer, der forårsager huller i tænderne, er plak. Plak er en struktureret, tyktflydende aflejring på tanden, der består af spyt, bakterier, bakterielle stofskifteprodukter og madrester.

Processen begynder med dannelsen af supragingival plak på svært rengørbare områder af tænderne (fissurer, approksimale overflader, cervikale områder af kronen). Tandplak dannes i flere stadier. I starten dannes en ustruktureret film på 0,1-1 μm tyk, bestående af spytproteiner, på tandoverfladen. Den omfatter sure, prolinrige proteiner, glykoproteiner, serumproteiner, enzymer og immunoglobuliner. Disse inklusioner er elektrostatisk forbundet med hinanden. Den acellulære film fungerer som en semi-impermeabel membran, der styrer udvekslingsprocesserne mellem det orale miljø, plak og tanden.

I andet trin hæfter grampositive kokker (Streptococcus sanguis), actinomyceter, veillonell og filamenter sig til den dannede film. Plakken øges i volumen ved deling og yderligere ophobning af bakterier. Moden plak består af et tæt bakterielag med 60-70% af dens volumen. Den vaskes ikke af med spyt og er modstandsdygtig over for mundskylning. Plakmatrixens sammensætning afhænger af spyttets sammensætning, ernæringens art og produkterne fra bakteriel aktivitet. Den dannede mikrobielle plak er en nøglefaktor, der forårsager tandkaries. Den ledende rolle i kariesdannelsen spilles af Str. mutans, som findes i den mikrobielle plak og har betydelig produktivitet i metabolismen. I nærvær af sukker sikrer Str. mutans, ved hjælp af glucosyltransferaser, en tæt adhæsion af mikroorganismer til tandoverfladen. På grund af anaerob glykolyse danner streptokokker organiske syrer (laktat, pyruvat), som ved kontakt med tandemaljen demineraliserer hårdt væv. Str. mutans er, sammen med dannelsen af organiske syrer, resistent over for et surt miljø. Det kan eksistere ved en surhedsgrad under 5,5. Under disse forhold dør andre mikroorganismer. Andre mikroorganismer i mundhulen, der spiller en rolle i patogenesen af caries, er lactobaciller og actinomyceter. Lactobaciller udviser metabolisk aktivitet i et surt miljø. Actinomyceter øger surhedsgraden af tandplak en smule, men de bidrager til udviklingen af tandkaries. Især Orlander og Blayner beviste i 1954 i dyreforsøg, at når de holdes under sterile forhold og fodres med en cariogen kost, forekommer tandkaries ikke. Så snart Str. mutans opstår, udvikles caries hos dyr. Cariogen infektion kan også overføres fra et dyr til et andet. Således blev muligheden for cariesinfektion hos mennesker påvist, især fra mor til spædbarn gennem en sut.

Ernæringskvaliteten og hyppigheden af indtagelse af kulhydrater (sukrose, glukose, fruktose, laktose og stivelse), som danner et næringsmedium for mikroorganismer, er de vigtigste faktorer, der forårsager tandkaries. Mundvæske er af stor betydning for mundhulens beskyttelsessystem. Den indeholder 0,58% mineralkomponenter (calcium, fosfor, fluor osv.). pH-værdien er 6,8 fi.4. Op til 1,5-2 liter udskilles om dagen. Mundvæsken har mange funktioner. Disse omfatter: skylning af mundhulens organer, neutralisering af syrer (bicarbonater, fosfater, proteiner), remineralisering af emalje (fluorider, fosfater, calcium), dannelse af en beskyttende skal på tandoverfladen (glykoprotein, mucin), antibakteriel effekt (antistoffer, lysozym, laktoferrin, laktoperoxidase), deltagelse i fordøjelsen (amylaser, proteaser). Ændringer i mængden af oral sekretion (hyposalivation) og dens biokemiske egenskaber bidrager til udviklingen af karies.

Tandkaries i pletstadiet (initial caries)

Der er ingen klager over smerter. Kosmetisk defekt: hvid eller pigmenteret plet. Mulig følelse af ømhed.

Historie: pletten er opstået for nylig (dage, uger, pigmenteret - måneder). Størrelsen og intensiteten af pletfarven øges. Den hvide plet kan blive pigmenteret.

Undersøgelse afslører et hvidligt emaljeområde eller emaljepigmentering. Hvidt er mere typisk for børnetænder, mens pigmenterede pletter er mere typiske for voksne. Lokalisering: tandens cervikale områder, huller, fissurer, proksimale overflader. Streng symmetri af læsionerne er ikke typisk; flere tandkaries er mulige. Tørring øger plettens mathed og hvidhed.

Objektive data. Sondering: Emaljeoverfladen er klinisk uændret, sonden forbliver ikke hængende, glider hen over overfladen; der er ingen ruhed. Ingen smerte observeres. Termometri: fysiologisk følsomhed er uændret (tanden reagerer ikke på kulde). Perkussion - reaktionen er negativ. Det berørte område af emaljen er farvet med methylenblåt. Transillumination afslører et område med luminescensudsluktning. Tandens elektriske excitabilitet er inden for normale grænser (2-5 μA). Der er ingen ændringer i hårdt væv og parodontium på røntgenbilledet. Differentialdiagnostik udføres med ikke-karies læsioner af emaljen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hvilke typer af tandkaries findes der?

Der er foreslået mere end 20 systemer til registrering af tændernes tilstand i kliniske dokumenter. I vores land anvendes systemet med digital betegnelse af tænder i over- og underkæben, som blev foreslået af Zigmonoidi i 1876.

I 1970 godkendte Den Internationale Tandlægeforening (FDI), Den Internationale Standardiseringsorganisation (ISO) og Verdenssundhedsorganisationen (WHO) i Budapest et internationalt system for tandbetegnelse, hvor hver halvdel af over- og underkæben betegnes med et nummer.

Tandnummeret er angivet fra målefortænden til den tredje molar med tal fra henholdsvis 1 til 8.

I USA er den amerikanske tandlægeforenings universelle numeriske system blevet indført.

Permanent bid:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Midlertidigt bid:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO foreslår, at navnet på den tandoverflade, der accepteres i klinikken, angives med bogstaver:

• okklusal - O (O),
• mesial - M (M),
• distal - D (D),
• vestibulær (labial eller buccal) - B (V),
• lingual - L,
• radikulær (rod) - P (G).

Klassificeringen af den karies proces kan præsenteres i henhold til følgende træk.

Topografisk:

• tandkaries i pletstadiet;
• overfladiske tandkaries;
• moderat tandkaries;
• dybe tandkaries.

Anatomisk:

• karies i emalje;
• dentinkaries;
• cementkaries.

Efter lokalisering:

• huller i tændernes fissurer;
• approksimal tandkaries;
• cervikale tandkaries.

Ifølge Black (1914) skelnes der mellem fem klasser baseret på lokaliseringen af karieslæsioner.

• Klasse 1 - hulrum placeret i huller og sprækker i molarer og præmolarer, den linguale overflade af de øvre fortænder og de vestibulære og linguale riller i molarer.
• Klasse 2 - hulrum på de approksimale (kontakt) overflader af molarer og præmolarer.
• Klasse 3 - hulrum på de approximale overflader af fortænder og hjørnetænder uden beskadigelse af skærekanterne.
• Klasse 4 - hulrum på de approximale overflader af fortænder og hjørnetænder med beskadigelse af skærekanten.
• Klasse 5 - hulrum i den cervikale region på de vestibulære og linguale overflader.

Amerikanske tandlæger skelner også mellem en 6. klasse.

Klasse 6 - hulrum på forkanten af fortænder og på toppen af tuberkler.

Efter kursets varighed:

• hurtigt fremadskridende tandkaries;
• langsomt fremadskridende tandkaries;
• stabiliseret tandkaries.

Efter intensiteten af cariesudvikling:

• kompenseret tandkaries;
• subkompenseret tandkaries;
• dekompenserede tandkaries (for børn).

En række forfattere har foreslået klassifikationer, der tager højde for ovenstående egenskaber ved den kariesformede proces. Derfor foreslog EV Borovsky og PA Leis (1979) følgende klassifikation.

Klinisk form:

• a) pletstadium (karies demineralisering);
• b) progressiv (hvide og lyse pletter);
• c) intermitterende (brune pletter);
• d) suspenderet (mørkebrune pletter).

Karies defekt (opløsning):

• emalje (overfladisk tandkaries);
• dentin;
• moderat tandkaries;
• dybe tandkaries;
• cement.

Efter lokalisering:

• huller i tænderne, huller i tænderne;
• karies i den cervikale region.

Nedstrøms:

• hurtigt fremadskridende karies; huller i tænderne;
• langsomt bevægelige karies huller i tænderne;
• stabiliseret proces.

Efter skadens intensitet:

• isolerede læsioner;
• flere læsioner;
• systemiske læsioner.

Huller i tænderne

Tandkaries er karakteriseret ved tandpine, der er af strengt årsagsmæssig karakter og forsvinder umiddelbart efter, at den irriterende faktor er elimineret. Tilstedeværelsen af en defekt i tandens hårde væv.

Historie. Dynamik af sanseindtryk: i de tidlige stadier - en følelse af ømhed, derefter - smerter fra slik, derefter - smerter fra termiske og mekaniske irritanter. Tandfejlen opstår efter frembrud (tanden bryder intakt frem).

Undersøgelse. Lokalisering uden for immunzoner (gingival, proksimale overflader, pit- og fissurområder). Der er ingen streng symmetri af læsionerne. Enkeltstående defekter i individuelle tænder eller flere tandkaries er mulige. Under undersøgelsen bestemmes en plet eller et hulrum.

Objektive data. Ruhed ved sondering af kavitetens bund og vægge. Perkussion er smertefri. Pulpas elektriske excitabilitet er inden for grænserne af fysiologisk følsomhed (2-10 μA). Der er ingen ændringer i det parodontale rum på røntgenbilledet.

[ 11 ], [ 12 ]

Overfladiske tandkaries

Klager: smerter fra kemiske irritanter (fra slik). En kosmetisk defekt bestemmes i form af et overfladisk hulrum, farveforstyrrelse. Ruhed i emaljen detekteres.

Historie: Fornemmelserne opstod for nylig (uger). Tidligere var der en ændring i emaljens farve i et separat område af tanden. Når pigmentering opstår i det ændrede område, kan smerten fra søde sager forsvinde.

Inspektion: defekt i emaljen - væggene er hvidlige eller pigmenterede. Lokalisering - områder med lav emaljemodstand (cervikal, proksimale områder, huller, fissurer).

Objektive data. Probering viser overfladeruhed. Ingen smerte. Termometri og perkussion er smertefri. Emaljen omkring defekten er farvet med methylenblåt. Transillumination viser slukning af gløden. Pulpas elektriske excitabilitet er inden for normale grænser (2-5 μA). Der er ingen ændringer i det parodontale mellemrum på røntgenbilledet.

Probering giver yderligere information. Ved caries og syrenekrose er overfladen ru, og probespidsen sidder fast i mikrodefekter. Ved hypoplasi, fluorose, erosion eller kileformet defekt glider probespidsen langs overfladen, der registreres ingen ruhed, og defektoverfladen er glat og skinnende.

Moderate akutte tandkaries

Klager over smerter fra kemiske, termiske og mekaniske påvirkninger, som forsvinder umiddelbart efter, at irritanten er fjernet. Tilstedeværelse af hulrum, fastklemt mad.

Historie: Hullet kan eksistere i flere uger eller måneder. Tidligere var der en ændring i emaljens farve i et separat område af tanden, ruhed i emaljen, smerter fra slik.

Undersøgelse afslører et hulrum i manteldentinen (medium dybde), dentinen er lys, uden pigmentering. Lokalisering er en favorit for caries (cervikalområdet, proximale, okklusale overflader, fissurer, huller). Både enkelte og multiple læsioner er mulige.

Objektive data. Undersøgelsen afslører ruhed i kavitetens bund og vægge, smerter i området mellem emalje og dentin. Præparation af dette område med en bor forårsager smerte. Termometri er smertefuld: en rettet strøm af kølemiddel fremkalder en kortvarig smertereaktion. Perkussion er smertefri. Emaljen omkring defekten er farvet med methylenblåt. Pulpaens elektriske excitabilitet er uændret (2-5 μA). Der er ingen ændringer i det parodontale mellemrum på røntgenbilledet, et oplysningsområde bestemmes i området omkring det kariesformede hulrum.

Moderate kroniske tandkaries

Klager over tilstedeværelsen af et hulrum (mad, der sætter sig fast). Hulrummets bund og vægge er pigmenterede. Smerten er fraværende eller udelukkende kausal (fra kulde), af lav intensitet.

Historie: Hullet kan eksistere i flere uger eller måneder. Tidligere var der en ændring i emaljens farve i et separat område af tanden, og emaljen blev ru. Når pigmentering opstod i det ændrede område, kunne smerten forsvinde.

Inspektion: Kaviteten er placeret i manteldentinen (medium dybde og størrelse), bunden og væggene er pigmenterede. Lokalisering er en favorit for caries (cervikalområdet, proximale, okklusale overflader). Symmetriske læsioner er mulige, men oftere isolerede.

Objektive data. Probering afslører ruheden af defektoverfladen, probering kan være smertefri eller let følsom i området omkring emalje-dentin-overgangen. Præparation med et EDS-bor er smertefuldt. Termometri: en rettet strøm af kølemiddel kan forårsage en kortvarig smertereaktion af lav intensitet. Perkussion er smertefri. Emaljen omkring defekten er ikke farvet med methylenblåt. Pulpas elektriske excitabilitet bevares. Der er ingen ændringer i parodontiet på røntgenbilledet, et område med oplysning detekteres i området omkring karieshulen.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Dyb akut tandkaries

Klager: akutte smerter fra kemiske, termiske og mekaniske irritanter, forsvinder umiddelbart efter at den forårsagende faktor er elimineret. Mulig ændring af tandfarve, kronefejl, betydelig hulrumsstørrelse, fastklemt mad.

Anamnesen omfatter smerter fra kemiske irritanter (slik), tilstedeværelsen af et lille hulrum, der gradvist steg i størrelse.

Undersøgelse afslører et dybt karieshulrum (af betydelig størrelse). Indgangsåbningen er mindre end hulrummets bredde, hvilket let kan bestemmes ved sondering. Emaljen/dentinen på hulrummets vægge kan være lys eller kalkagtig.

Objektive data. Det er smertefuldt at undersøge bunden af karieshulen, den blødgjorte dentin er bøjelig og fjernes lagvis. Termiske stimuli forårsager en intens, men kortvarig smertereaktion. Perkussion af tanden er smertefri. Pulpas elektriske excitabilitet er inden for normale grænser eller let reduceret (op til 10-12 μA). Røntgenbilledet viser et klarningsområde i karieshulens område. Der er ingen forbindelse med pulpakammeret. Der er ingen ændringer i parodontiet på røntgenbilledet.

Dybe kroniske tandkaries

Klager over den forårsagende smerte er svagt udtrykt eller kan være fraværende. Tilstedeværelsen af et hulrum, hvor mad trænger ind, og en ændring i tandens farve er bekymrende.

Anamnese: Smerter fra kemiske, termiske, mekaniske irritanter - strengt årsagsmæssig, kortvarig. Ved kronisk forløb - symptomerne er svagt udtrykte, periodiske.

Ved undersøgelse bestemmes et karieshulrum af betydelig dybde, der strækker sig ind i den peripulpare dentin. En bred indgangsåbning er karakteristisk. Hulrummets bund og vægge er dækket af pigmenteret dentin.

Objektive data. Ved sondering er der ingen smerte, eller den er svagt udtrykt i området omkring kavitetens bund. Dentinen er tæt. Der er ingen forbindelse med pulpa. Termometrien er smertefri eller svagt følsom. Pulpas elektriske excitabilitet er undertiden let reduceret (10-12 μA). På røntgenbilledet kan størrelsen af det kariesformede hulrum bestemmes ud fra det oplyste område. Der observeres ingen ændringer i parodontiet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Proksimale tandkaries

Klager: typisk at mad sætter sig fast mellem tænderne. Misfarvning af den proximale del af tanden. Smerter fra kulde er mulige.

Anamnesen giver sparsomme oplysninger.

Undersøgelse, hulrum er ikke fastslået. Misfarvede områder af emaljen kan detekteres: kridtagtige eller pigmenterede.

Objektive data. Konventionel sondering af tilgængelige tandoverflader afslører ikke huller. Omhyggelig sondering af det proximale område med et skarpt instrument afslører ruhed - spidsen af sonden fastholdes i dentinen. Skylning af munden med koldt vand forårsager muligvis ikke smerte. En rettet strøm af kølemiddel fremkalder et kortvarigt smerteanfald. Perkussion af tanden er smertefri. Transillumination afslører et område med luminescensudslukning i den proximale sektion. Tandens elektriske excitabilitet er inden for normale grænser eller let reduceret (2-12 μA). Røntgendiagnostik er af stor betydning: et røntgenbillede afslører et område med oplysning i området omkring det kariesformede hulrum.

Cementum caries

Den indledende fase af caries er karakteriseret ved blødgøring af cementen. Defekten detekteres ikke, men overfladen er karakteriseret ved en farveændring: den bliver lysere eller omvendt pigmenteret og får et lysebrunt, rødligt skær. Modtageligheden for sondering bestemmes. Udseendet af et carieshulrum ledsages af ødelæggelse af dentinen. Som et resultat trænger sondens spids let ind i rodvævet. Termometri og sondering bliver smertefuldt, hvilket svarer til det kliniske billede af dentinkaries (medium eller dyb).

Cementkaries kan sprede sig rundt om tandens omkreds, cirkulært, mod rodspidsen eller omvendt mod emalje-dentin-overgangen. Udviklingen af en defekt på den proximale overflade kan forløbe asymptomatisk, indtil der opstår pulpitis.

Fjernelse af plak letter visuel detektion af skjulte cementlæsioner. Brug af en skarp sonde muliggør bestemmelse af dentinblødgøring og niveauet af taktil følsomhed.

Røntgenundersøgelse - til diagnosticering af proksimal tandkaries.

Udvikling af karies er mulig under en kunstig krone. En læsion begrænset til emaljen er sjælden, hvis tanden har været under den kunstige krone i en kort periode. Hvis perioden er længere, er kariesskader på dentin dobbelt så almindelige. Udviklingen af cementkaries afhænger også af den kunstige krones brugsperiode. Kombineret skade på tandens krone og rod er direkte relateret til varigheden af strukturen. Antallet af karieshuller i tandkødsområdet stiger betydeligt, og cirkulære tandkaries findes hos ældre patienter.

Vandret ødelæggelse af tandkronen uden et tydeligt udtalt karieshulrum registreres, når tanden har været under en kunstig krone i lang tid. En spalteformet defekt i tandkødsområdet forekommer i hvert fjerde tilfælde. Med en stigning i kronens bæretid øges forekomsten af tandkødskaries. Ved brud på fyldningens marginale forsegling forekommer udviklingen af sekundær karies uanset varigheden af tandens ophold under den kunstige krone.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hvordan genkender man huller i tænderne?

Diagnostik af tandkaries dækket med en kunstig krone kræver omhyggelig undersøgelse af tandhalsen. Reaktionen på termometri udføres ved hjælp af et kølemiddel med en rettet strøm (Coolan). Diagnosen lettes betydeligt efter fjernelse af den kunstige krone.

En grundig undersøgelse afslører tabet af den naturlige glans i det berørte område af emaljen. Den bliver mat, og senere, når den når det kroniske stadie med aflejring af melaninpigment og andre farvestoffer, får den en brun eller endda sort farve. Patienten reagerer ikke på virkningerne af temperaturstimuli. Perkussion af denne tand er smertefri. Elektroodontometri-diagnostik indikerer tilstedeværelsen af indikatorer lig med 3-6 μA, hvilket svarer til normen.

På et røntgenbillede, især på tændernes approksimale overflader, er det muligt at identificere demineraliseringsfokus, bestemme det berørte område, det videre forløb og resultaterne af remineraliserende terapi.

I klinisk praksis anvendes grundlæggende og supplerende metoder til cariesdiagnostik; de grundlæggende metoder omfatter:

1. Stomatoskopi. Bestråling af tænder med en ultraviolet lampe. I fravær af karies vil tandemaljen fluorescere med et gulligt lys, og i tilfælde af skade på tandstrukturen (demineralisering) vil der ses et fald i fluorescens.
2. Transilluminationsmetoden. Metoden involverer at belyse tandvævet med en halogenlampe for at hærde kompositmaterialer eller en speciel lampe med fiberoptik. Skader på tandstrukturen vil blive bemærket som mørkfarvning af tanddeltagerne. Metoden bruges til at detektere sekundær caries omkring fyldningsmaterialet, revner i tandemaljen og til at kontrollere fuldstændigheden af fjernelsen af ændret dentin ved behandling af et carieshulrum.
3. Vitalfarvning. Metoden er baseret på at øge permeabiliteten af emaljebarrieren med farvestoffer og demineraliseringszonen eller emaljeætsning med syre. En tand, der er renset for plak og tørret, farves i 3 minutter med tamponer med en 2% vandig opløsning af methylenblåt. Derefter vaskes farvestoffet af med vand, og et farvet, ætset område af emalje forbliver. Farveintensiteten spænder fra lyseblå til klar blå med en farveintensitet fra 0 til 100%, og i relative tal fra 0 til 10 eller 12 afhængigt af forskellen i skalaer. Kontrol udføres efter 24 timer, normal emalje er genoprettet på dette tidspunkt og er ikke farvet, eller i tilfælde af en ændring i syrebestandighed forbliver farvet i flere dage mere. Varigheden af farvebevarelsen kan bruges til at bedømme tilstanden af emaljens demineralisering.
4. Kolorimetrisk test. Metoden involverer sekventiel skylning af mundhulen med 0,1% glukose og 0,15% methylenrød opløsning. I områder af emalje, hvor pH-værdien ændrer sig til den sure side ved 4,4-6,0 og derunder, ændrer farven sig fra rød til gul. Detektionsraten for caries er 74,8% (Hardwick).
5. Refleksion. Detektion af karies i tandens cervikale område ved hjælp af reflekteret lys fra dentalenhedens belysningslampe.
6. KAVO Diagnodent-apparatet, apparatets laserdiode, skaber pulserende lysbølger, der rammer tandoverfladen. Så snart det ændrede tandvæv exciteres af dette lys, begynder det at fluorescere med lysbølger af forskellig længde. Længden af de reflekterede bølger analyseres af apparatet. Niveauet af vævsændringer afspejles på apparatets display i form af digitale indikatorer eller et lydsignal. Apparatet giver dig mulighed for at identificere svært tilgængelige områder med demineralisering, fissurkaries i tænderne på de approximale overflader eller ændret væv under behandling af karies. Apparatets brug forårsager ingen ubehagelige fornemmelser hos patienten.

Undersøgelse af tandpatienter giver os mulighed for at vurdere patientens prædisposition for den kariogene proces. Tændernes prædisposition for karies er karakteriseret ved følgende tegn: caries i forreste tænder, hurtigt tab af fyldninger og fremkomsten af nye karieshuller inden for et år efter sanering, tilstedeværelsen af flere karieshuller på én tand, tilstedeværelsen af depulpede tænder og en stor mængde plak på tænderne.