Cholelithiasis: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Kolelithiasis refererer til tilstedeværelsen af en eller flere sten (galdesten) i galdeblæren.

I USA har 20 % af personer over 65 år galdesten, og de fleste ekstrahepatiske galdevejslidelser skyldes kolecystektomi. Galdesten kan være asymptomatiske eller forårsage galdekolik, men ikke dyspepsi. Andre større komplikationer ved kolecystektomi omfatter kolecystitis; galdevejsobstruktion (sten i galdegangen), nogle gange med infektion (kolangitis); og biliær pankreatitis. Diagnosen stilles normalt ved ultralyd. Hvis kolecystektomi forårsager komplikationer, kan kolecystektomi være nødvendig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvad forårsager kolelithiasis?

Risikofaktorer for galdesten omfatter kvindeligt køn, fedme, alder, etnicitet (amerikansk indianer i USA), vestlig kost og familiehistorie.

Galdesten og galdeslam dannes af forskellige typer stoffer.

Kolesterolsten tegner sig for mere end 85% af galdesten i vestlige lande. Tre betingelser er nødvendige for dannelsen af kolesterolgaldesten.

1. Galde er overmættet med kolesterol. Normalt bliver vanduopløseligt kolesterol vandopløseligt, når det kombineres med galdesalte og lecithin. Blandede miceller dannes. Overmætning af galde med kolesterol kan skyldes øget sekretion af kolesterol (f.eks. ved diabetes), nedsat sekretion af galdesalte (f.eks. ved fedtmalabsorption) eller lecithinmangel (f.eks. ved genetiske lidelser, der forårsager en form for progressiv intrahepatisk arvelig kolestase).
2. Overskydende kolesterol udfældes fra opløsningen som faste mikrokrystaller. Udfældningen accelereres af mucin, fibronektin, sukroglobulin eller immunoglobulin. Apolipoproteinerne AI og A-II kan forsinke processen.
3. Mikrokrystaller danner komplekser. Aggregeringsprocessen fremmes af mucin, nedsat kontraktilitet af galdeblæren (som er et direkte resultat af overskydende kolesterol i galden) og langsommere passage af indholdet gennem tarmen, hvilket letter bakteriel omdannelse af cholsyre til deoxycholsyre.

Galdesediment består af bilirubinatcalcium, kolesterolmikrokrystaller og mucin. Slam dannes ved stagnation i galdeblæren, hvilket opstår under graviditet eller total parenteral ernæring (TPN). Slam er normalt asymptomatisk og forsvinder, hvis den første betingelse for stendannelse elimineres. På den anden side kan slam føre til galdekolik, galdestendannelse eller pankreatitis.

Sorte pigmentsten er små og hårde og består af calciumbilirubinat og uorganiske calciumsalte (f.eks. calciumcarbonat, calciumphosphat). Faktorer, der fremskynder stendannelsen, omfatter alkoholisme, kronisk hæmolyse og alderdom.

Brune pigmentsten er bløde og fedtede og består af bilirubinat og fedtsyrer (calciumpalmitat eller -stearat). De dannes som følge af infektion, parasitangreb (f.eks. leverinsufficiens i Asien) og betændelse.

Galdesten forstørres med en hastighed på cirka 1-2 mm om året og når en størrelse, der kan forårsage specifikke problemer inden for 5-20 år. De fleste galdesten dannes i galdeblæren, men brune pigmentsten kan dannes i galdegangene. Galdesten kan migrere ind i galdegangen efter kolecystektomi eller, især i tilfælde af brune pigmentsten, dannes over en striktur som følge af stase.

Symptomer på kolelithiasis

Galdesten er asymptomatiske i 80% af tilfældene; i de resterende 20% spænder symptomerne fra galdekolik og tegn på kolecystitis til alvorlig og livstruende kolangitis. Patienter med diabetes er prædisponerede for særligt alvorlige manifestationer af sygdommen. Sten kan migrere ind i galdegangen uden kliniske manifestationer. Men når galdegangen er blokeret, opstår der normalt smerter (galdekolik). Smerten opstår i højre hypokondrium, men kan ofte være lokaliseret eller manifestere sig i andre dele af maven, især hos patienter med diabetes og ældre. Smerten kan stråle ud til ryggen eller armen. Den begynder pludseligt og bliver mere og mere intens i løbet af 15 minutter til 1 time, forbliver konstant i de næste 1-6 timer og forsvinder derefter gradvist efter 30-90 minutter og får karakter af en dump smerte. Smerten er normalt alvorlig. Kvalme og opkastning er almindelige, men hverken feber eller kulderystelser forekommer. Palpation viser moderate smerter i højre hypokondrium og epigastrium, men der udløses ingen peritoneale symptomer, og laboratorieværdierne er inden for normalområdet. Mellem smerteepisoderne føler patienten sig tilfredsstillende.

Selvom galdekoliklignende smerter kan forekomme efter at have spist tunge måltider, er fedtholdige fødevarer ikke en specifik udløser. Dyspepsisymptomer såsom bøvsen, oppustethed, opkastning og kvalme er ikke ligefrem forbundet med galdeblæresygdom. Disse symptomer kan ses ved kolelithiasis, mavesår og funktionelle gastrointestinale lidelser.

Sværhedsgraden og hyppigheden af galdekolik korrelerer svagt med patologiske forandringer i galdeblæren. Galdekolik kan udvikle sig selv uden kolecystitis. Men hvis kolikken varer mere end 6 timer, og der er opkastning eller feber, er der stor sandsynlighed for at udvikle akut kolecystitis eller pankreatitis.

Diagnose af kolelithiasis

Galdesten mistænkes hos patienter med galdekolik. Laboratorieprøver er normalt ikke tilstrækkelige. Abdominal ultralyd er den primære diagnostiske metode til kolecystolitiasis med en sensitivitet og specificitet på 95%. Galdevejsslam kan også påvises. CT og MR samt oral kolecystografi (sjældent anvendt i dag, men ret informativ) er alternativer. Endoskopisk ultralyd er særligt informativ til diagnosticering af galdesten mindre end 3 mm, når andre metoder giver tvetydige resultater. Asymptomatiske galdesten opdages ofte tilfældigt under undersøgelser udført for andre indikationer (f.eks. visualiseres 10-15% af forkalkede ikke-kolesterolsten på almindelige røntgenbilleder).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling af kolelithiasis

Asymptomatiske galdesten

Kliniske manifestationer af asymptomatiske galdesten forekommer hos gennemsnitligt 2% af patienterne om året. De fleste patienter med asymptomatisk kolecystolitiasis anser det ikke for besværet, omkostningerne og risikoen værd at bruge et kirurgisk indgreb på at fjerne et organ, hvis sygdom måske aldrig viser sig klinisk, på trods af alle mulige komplikationer. Hos patienter med diabetes bør asymptomatiske galdesten dog fjernes.

Galdesten med kliniske symptomer

Selvom galdekolik opstår spontant i de fleste tilfælde, vender tegn på galdevejspatologi tilbage hos 20-40% af patienterne om året, og komplikationer som kolecystitis, koledokolithiasis, kolangitis og pancreatitis udvikles hos 1-2% af patienterne årligt. Så der er alle indikationer for fjernelse af galdeblæren (kolecystektomi).

Åben kolecystektomi, som involverer laparotomi, er en sikker og effektiv procedure. Hvis den udføres rutinemæssigt, før der opstår komplikationer, overstiger den samlede dødelighed ikke 0,1-0,5%. Laparoskopisk kolecystektomi er dog blevet den foretrukne metode. Denne type operation resulterer i hurtigere heling med minimal postoperativ ubehag, bedre kosmetiske resultater og ingen forværring af postoperative komplikationer eller dødelighed. I 5% af tilfældene anvendes åben kirurgi på grund af vanskeligheder med fuld anatomisk visualisering af galdeblæren eller muligheden for komplikationer med laparoskopisk kolecystektomi. Høj alder øger generelt risikoen for enhver form for intervention.

Hos patienter med galdekolik forsvinder smerteepisoder normalt efter kolecystektomi. Af uforklarlige årsager har en række patienter med dyspepsi og fedtintolerance før operationen oplevet, at disse symptomer er forsvundet efter operationen. Kolecystektomi forårsager ikke ernæringsproblemer, og der kræves ingen kostrestriktioner efter operationen. Nogle patienter udvikler diarré, ofte på grund af malabsorption af galdesalte.

Hos patienter, for hvem kirurgi er kontraindiceret, eller for hvem risikoen for kirurgi er høj (f.eks. på grund af komorbiditet eller fremskreden alder), kan opløsning af galdesten med orale galdesyrer i flere måneder undertiden anvendes. Stenene skal være kolesterol (radiolucente på almindelig abdominal røntgen), og galdeblæren bør ikke være blokeret, som bekræftet ved kolescintigrafi eller, hvis muligt, oral kolecystografi. Nogle klinikere mener dog, at sten i halsen af galdegangen ikke forårsager obstruktion af galdegangen og anbefaler derfor ikke kolescintigrafi eller oral kolecystografi. Ursodiol (ursodeoxycholsyre) 8-10 mg/kg/dag oralt fordelt på 2-3 doser anvendes; hoveddosis tages om aftenen (f.eks. 2/3 eller 3/4) reducerer sekretion og mætning af galde med kolesterol. På grund af det høje forhold mellem overfladeareal og volumen opløses små galdesten hurtigere (f.eks. opløses 80% af sten <0,5 cm inden for 6 måneder). Ved større sten er effekten lavere, selv med højere doser ursodeoxycholsyre (10-12 mg/kg/dag). Hos cirka 15-20 % af patienterne opløses sten <1 cm i 40 % af tilfældene efter 2 års behandling. Men selv efter fuldstændig opløsning vender stenene tilbage hos 50 % af patienterne inden for 5 år. Ursodeoxycholsyre kan forhindre stendannelse hos overvægtige patienter, der taber sig hurtigt som følge af gastrisk bypass-operation eller efter en kaloriefattig diæt. Alternative metoder til stenopløsning (injektion af methyltributylether direkte i galdeblæren) eller deres fragmentering (ekstrakorporeal bølgelitotripsi) anvendes i øjeblikket praktisk talt ikke, da laparoskopisk kolecystektomi er den foretrukne behandling.