Stød

Chok er et kollektivt begreb, der betegner ekstrem stress og spænding i homeostasereguleringsmekanismer under forskellige primære endogene og eksogene påvirkninger.

Afhængigt af den underliggende årsag er der forskellige former for chok, der er mange, og der er ingen enkelt klassificering. Den mest populære klassificering er baseret på det ætiologiske princip:

1. eksogen smerte (traumatisk, forbrændt, elektrisk skade osv.);
2. endogen-smertefuld (kardiogen, nefrogen, abdominal osv.);
3. humoral (hæmotransfusion eller post-hæmotransfusion, hæmolytisk, insulin, anafylaktisk, toksisk osv.);
4. psykogen.

[ 1 ]

Anafylaktisk shock

Dette er en livstruende tilstand, der udvikler sig ved en allergisk reaktion i kroppen på lægemidler (normalt antibiotika, sera, radiokontrastmidler) og fødevarer. I de fleste tilfælde udvikler den sig øjeblikkeligt, men kan også forekomme efter 30-40 minutter.

De vigtigste symptomer, der karakteriserer chok, er: en følelse af trykken for brystet, kvælning, svaghed, hovedpine og svimmelhed, en følelse af varme, svaghed. Karakteristisk er udviklingen af angioødem med respirationsdepression, hurtig depression af hjerteaktiviteten med hypotension og takykardi, bevidsthedssvækkelse op til koma. Døden kan indtræffe inden for få minutter.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hæmoragisk shock

Udviklingen af hæmoragisk shock afhænger af mængden og hastigheden af blodtabet. Hæmoragisk shock udvikler sig med et blodtab på over 30% af BCC'en og forårsager en uundgåelig form med et blodtab på over 60% af BCC'en, men dette er med langsomt blodtab og hurtig genopretning.

Ved hurtigt blodtab inden for 15-20 minutter forårsager selv 30% af BCC'en og en afmatning i dens genopfyldning inden for en time irreversible ændringer i kroppen. I denne henseende tilbyder klinikere en omtrentlig indeksering af chokreversibilitet efter hudfarve: grå type (på grund af erytrocytstase i kapillærerne) - reversibelt chok; hvid type.

Irreversibelt shock. Ligesom de fleste andre former for shock udvikler hæmoragisk shock sig i to stadier. Den erektile fase er meget kort, bogstaveligt talt et par minutter. Den ledsages af patientens agitation, utilstrækkelig adfærd og i de fleste tilfælde aggression. Blodtrykket er let forhøjet.

Den sløve fase af chok ledsages af depression af den store hjerne, dens ligegyldighed. Afhængigt af hæmodynamikkens tilstand og sværhedsgraden af hypovolæmi skelnes der traditionelt mellem 4 grader af hæmoragisk chok: I grad - blodtrykket falder til 100-90 mm Hg, takykardi til 100-110 per minut; II grad - blodtrykket falder til 80-70 mm Hg, takykardi stiger til 120 per minut; III grad - blodtryk under 70 mm Hg, takykardi op til 140 per minut; IV grad - blodtryk under 60 mm Hg, takykardi op til 160 per minut. Hypovolæmisk chok forløber på samme måde.

Kardiogent shock

En af de mest formidable komplikationer ved myokardieinfarkt er karakteriseret ved forstyrrelser i hæmodynamikken, dens nervøse og humorale regulering og forstyrrelser i kroppens vitale funktioner.

Ifølge patogenesen er der 4 former for chok:

1. reflekschok, som er baseret på smertestimulering (den mildeste);
2. "sandt" chok forårsaget af en krænkelse af myokardiets kontraktile funktion;
3. reaktivt chok forårsaget af flere faktorer (irreversibelt);
4. arytmisk shock forårsaget af atrioventrikulær blok med udvikling af taky- eller bradystoliske former for arytmi.

Smertesyndrom kan udtrykkes skarpt, svagt eller slet ikke, især ved gentagne infarkter. Perifere manifestationer: bleghed af huden, ofte med et askegrå eller cyanotisk skær, cyanose i ekstremiteterne, koldsved, kollapsede vener, lille og hyppig puls, cyanose i slimhinderne - afhænger af chokkets sværhedsgrad. Marmoreret hudmønster med blege indeslutninger på baggrund af cyanose er en ekstremt ugunstig prognostisk faktor. Der kan være gastrokardialt syndrom.

De vigtigste objektive kriterier for tilstedeværelsen og sværhedsgraden af kardiogent shock er: et fald i blodtrykket til under 90 mm Hg (hos hypertensive patienter med meget højt blodtryk kan shock forekomme med relativt normale værdier, men faldet i blodtrykket sammenlignet med det oprindelige niveau er altid udtalt); arytmi - takystolisk (op til atriel) eller bradystolisk form; oliguri; dysfunktion i det centrale og perifere nervesystem (psykomotorisk agitation eller adynami, forvirring uden alvorlig hæmning eller midlertidigt bevidsthedstab, ændringer i reflekser og følsomhed).

Der er 3 grader af chok afhængigt af sværhedsgraden:

• 1. grad. Blodtryksniveau - 85/50 - 60/40 mm Hg. Varighed 3-5 timer. Pressorreaktionen varer i en time. Perifere manifestationer er moderate.
• 2. grad. Blodtryksniveau - 80/50 - 40/20 mm Hg. Varighed 5-10 timer. Pressorreaktionen er langsom og ustabil. Perifere manifestationer er udtalte; alveolært lungeødem observeres hos 20%.
• Stadie 3. Blodtryksniveauet er 60/50 og derunder. Varigheden er 24-72 timer, eller hjertesvigt progredierer med udvikling af alveolært lungeødem. Pressorreaktionen udtrykkes ikke i de fleste tilfælde.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisk chok

Dette er en faset kompenserende-adaptiv reaktion fra kroppen på aggressiv, primært smertefuld påvirkning af faktorer, det ydre miljø, ledsaget af dysfunktionelle, energiske, regulatoriske forstyrrelser i homeostasesystemet og kroppens neurohumorale reaktivitet med udviklingen af hypovolæmi. Et karakteristisk træk er forløbets fasede natur og karakteristiske ændringer i hæmodynamikken, der bestemmer sværhedsgraden af chok.

Chokfasen bestemmes af følgende bestemmelser. Hjernen hos hver enkelt person kan kun opfatte et vist antal smertefulde stimuli, som kaldes "choktærsklen", den kan være lav og høj. Jo lavere choktærsklen er, desto større er sandsynligheden for chokudvikling og sværhedsgraden af de udviklende hæmodynamiske ændringer, dvs. graden af chok. I perioden med akkumulering af smertefulde stimuli til choktærsklen udvikles den erektile (excitations) fase af chok, som ledsages af utilstrækkelig adfærd hos offeret, han er ophidset. Adfærden afhænger som regel af situationen forud for skaden. Offeret kan være venligt, men kan også være aggressivt, der er motorisk ophidselse, og patienten kan endda bevæge sig på det skadede lem. Huden er bleg, der er en feberagtig rødme i ansigtet, øjnene er skinnende, pupillerne er brede. Blodtrykket i denne fase er ikke reduceret, det kan være forhøjet, der er moderat takykardi.

Efter at have nået choktærsklen udvikles en sløv (inhibitions) fase af chok, som ledsages af gradvis bevidsthedssænkning, udvikling af hypovolæmi og kardiovaskulær svigt på grund af blod- og plasmatab. Det er ud fra hypovolæmisk syndrom og kardiovaskulær svigt (meget betinget, da offerets tilpasningstilstand er specifik i hvert enkelt tilfælde), at sværhedsgraden af traumatisk chok bedømmes i henhold til Keith-klassifikationen. Sværhedsgraden af chok bestemmes kun i den sløve fase.

• 1. grad (mildt chok). Offerets generelle tilstand vækker ikke frygt for sit liv. Bevidstheden er bevaret, men patienten er inaktiv og ligeglad. Huden er bleg, kropstemperaturen er let sænket. Pupillernes reaktion er bevaret. Pulsen er rytmisk; normal fylde og spænding, accelereret til 100 per minut. Blodtrykket er på niveauet 100/60 mm Hg. Vejrtrækningen er accelereret til 24 per minut, der er ingen dyspnø. Reflekserne er bevaret. Diuresen er normal, over 60 ml i timen.
• 2. grad (moderat shock). Bevidstheden er soporøs. Huden er bleg med et gråligt skær, kold og tør. Pupillerne reagerer svagt på lys, reflekserne er reducerede. Blodtrykket er 80/50 mm Hg. Pulsen er op til 120 slag pr. minut. Respirationen øges til 28-30 slag pr. minut med dyspnø, svækkes ved auskultation. Diuresen er reduceret, men opretholdes på 30 ml pr. minut.
• 3. grad (svært chok). Ledsaget af dyb bevidsthedsnedsættelse i form af stupor eller koma. Huden er bleg med et jordagtigt skær. Der er ingen pupilreaktion, et kraftigt fald i reflekser eller arefleksi ses perifert. Blodtrykket reduceres til 70/30 mm Hg. Pulsen er trådlignende. Der er akut respirationssvigt, eller den er fraværende, hvilket i begge tilfælde kræver kunstig ventilation af lungerne (ALV). Diuresen reduceres enten kraftigt, eller der udvikles anuri.

DM Sherman (1972) foreslog at introducere IV-graden af shock (terminal; synonymer: ekstrem, irreversibel), som i bund og grund repræsenterer en tilstand af klinisk død. Men genoplivningsforanstaltninger er absolut ineffektive i dette tilfælde.

Der er mange yderligere kriterier til bestemmelse af sværhedsgraden af chok baseret på laboratorie- og instrumentelle undersøgelser (Allgever-princippet - forholdet mellem puls og blodtryk; bestemmelse af det cirkulerende blodvolumen; laktat/pyruvat-systemet for kreatininindekset; brug af beregningsformler for chokindekser osv.), men de er ikke altid tilgængelige og har ikke tilstrækkelig nøjagtighed. Vi mener, at Keiths kliniske klassifikation er den mest tilgængelige, præcise og acceptable.

Forbrændingschok

Det er den indledende fase af brandsår. Den erektile fase af brandsårschok er karakteriseret ved generel agitation, forhøjet blodtryk, øget respiration og puls. Den varer normalt 2-6 timer. Hvorefter den sløve fase af chok begynder. Rettidig og højkvalitetshjælp til offeret kan forhindre udviklingen af den sløve fase af chok. Omvendt bidrager yderligere traumer til offeret, sen og ukvalificeret hjælp til sværhedsgraden af chok. I modsætning til traumatisk chok er brandsårschok karakteriseret ved langvarig opretholdelse af forhøjet blodtryk, hvilket forklares med massivt plasmatab i ødem og udtalt vaskulær tonus og smertefulde irritationer. Et fald i blodtrykket under chok er et ekstremt ugunstigt prognostisk tegn.

Afhængigt af sværhedsgraden er der 3 grader af chok i den sløve fase.

• Grad 1. Mildt chok. Udvikler sig med overfladiske forbrændinger på højst 20% og med dybe forbrændinger på højst 10%. Ofrene er normalt rolige, sjældnere ophidsede eller euforiske. Følgende bemærkes: kulderystelser, bleghed, tørst, gåsehud, muskeltremor, lejlighedsvis kvalme og opkastning. Vejrtrækningen er ikke hurtig. Pulsen er inden for 100-110 slag pr. minut. Blodtrykket er inden for normale grænser. Centralvenetrykket er normalt. Nyrefunktionen er moderat reduceret, timediuresen er over 30 ml/time. Blodfortykkelsen er ubetydelig: hæmoglobin er forhøjet til 150 g/l, erytrocytter - op til 5 millioner i 1 μl blod, hæmatokrit - op til 45-55%. BCC er reduceret med 10% af normen.
• II grad. Alvorligt chok. Udvikler sig med forbrændinger, der dækker et område på mere end 20% af kropsoverfladen. Tilstanden er alvorlig, ofrene er ophidsede eller hæmmede. Symptomer inkluderer kulderystelser, tørst, kvalme og opkastning. Huden er bleg, tør og kold at røre ved. Vejrtrækningen er hurtig. Pulsen er 120-130 slag pr. minut. Blodtrykket reduceres til 110-100 mm Hg. BCC reduceres med 10-30%. Der er tydelig fortykkelse af blodet: hæmoglobin stiger til 160-220 g/l, erytrocytter - op til 5,5-6,5 millioner i μl blod, hæmatokrit - op til 55-65%. Nyresvigt dannes, timediurese er mindre end 10 ml/time, hæmaturi og proteinæmi er almindelige, urinens specifikke tyngdekraft øges betydeligt; blodslag stiger: resterende nitrogen, kreatinin, urinstof. På grund af mikrocirkulationsforstyrrelser falder vævsmetabolismen med udviklingen af acidose og vand-elektrolytændringer i blodet: hyperkaliæmi og hyponatriæmi.
• III. grad. Ekstremt alvorligt chok. Udvikles, når over 60% af kropsoverfladen er beskadiget af overfladiske forbrændinger eller 40% af dybe forbrændinger. Tilstanden er ekstremt alvorlig, bevidstheden er forvirret. Der er en smertefuld tørst, ofte ukontrollerbar opkastning. Huden er bleg, med et marmoreret skær, tør, dens temperatur er betydeligt reduceret. Vejrtrækningen er hurtig, med svær dyspnø. Blodtrykket er under 100 mm Hg. Pulsen er trådlignende. BCC er reduceret med 20-40%, hvilket forårsager kredsløbsforstyrrelser i alle organer og væv. Blodfortykkelsen er skarp: hæmoglobin stiger til 200-240 g/l, erytrocytter til 6,5-7,5 millioner pr. μl blod, hæmatokrit - op til 60-70%. Urin er helt fraværende (anuri), eller der er meget lidt af den (oliguri). Blodtoksiner stiger. Leversvigt udvikler sig med en stigning i bilirubin og et fald i protrombinindekset.

Varigheden af den sløve fase af chok er fra 3 til 72 timer. Med et gunstigt resultat, som bestemmes af sværhedsgraden af forbrændingen og chokket, aktualiteten af hjælpen, behandlingens korrekthed, begynder den perifere blodcirkulation og mikrocirkulation at komme sig, kropstemperaturen stiger, og diuresen normaliseres.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]