Shankroid: årsager, symptomer, diagnose, behandling

Chancroid (synonymer: tredje kønssygdom, blød chancre, kønssår) findes i lande i Afrika, Asien og Amerika. På grund af væksten i internationale relationer og turisme kan infektionen dog spredes.

Chancroid er endemisk i nogle områder af USA, og isolerede udbrud forekommer. Chancroid har vist sig at være en kofaktor i HIV-smitte, og der er rapporteret om høje HIV-infektionsrater blandt patienter med chancroid i USA og andre lande. Omkring 10% af patienter med chancroid kan være samtidig inficerede med T. pallidum og HSV.

Årsager og patogenese af chancroid. Det forårsagende agens for chancroid er streptobacillus Haemophilis Dukrey, beskrevet for første gang af Ferrary og samtidig af O. V. Peterson i 1887, Ducrey i 1889, derefter N. Krefting i 1892, M. Unna i 1892. Streptobacillus er en kort (1,5-2 μm), tynd (0,5-0,6 μm) stang i diameter med flere afrundede ender og en indsnævring i midten. Den er placeret enkeltvis eller parallelt på tværs i form af kæder (5-25 stænger), hvorfra den fik navnet streptobacillus. Det forårsagende agens ligner i udseende ottere, håndvægte, sjældnere - en type kokker. I de indledende stadier af sygdommen er stangen placeret ekstracellulært og i sene former - intracellulært. Den indeholder ikke endotoksiner og frigiver ikke toksiner. Mikroben dør hurtigt ved opvarmning (ved en temperatur på 50° C - inden for 5 minutter). I pus bevarer bacillerne virulensen i op til 6-8 dage ved stuetemperatur, op til 10 dage - ved lav temperatur.

Epidemiologi af chancroid. Infektion sker ved direkte kontakt, udelukkende under samleje. Patogenet er placeret på kønsorganerne, sjældnere på indersiden af låret, perianalt, sjældent på livmoderhalsen og vagina. Chancroider er blevet beskrevet på mundslimhinden og fingrene. I sjældne tilfælde overføres infektionen gennem genstande. Mænd er oftere ramt, og kvinder kan være bærere af bacillerne. Der er ingen immunitet efter sygdommen. Inkubationsperioden for mænd er 2-3 dage, nogle gange 2-3 uger, for kvinder - fra 2-3 uger til 3-5 måneder.

Symptomer på chancroid. På stedet for mikrobeintroduktion udvikles en lille lys rød plet. Den næste dag dannes en papel over pletten, derefter udvikles en blister med gennemsigtigt indhold. Indholdet af blisteren bliver uklart, og en purulent væske dannes. Efter 3-4 dage åbner pustlen sig, og der dannes et sår, let hævet over niveauet for sund hud, tilbøjeligt til perifer vækst og når op til 1,0-1,5 cm. Såret er rundt, uregelmæssigt, dets kanter er ædt væk, undermineret, blødt, med en ujævn blød bund. Bunden er dækket af en gullig-grå belægning. Sårets kanter er hævede og har en akut inflammatorisk rand. Palpation viser, at sårets bund har en blød konsistens. Sår i hovedfuren er usædvanligt kompakte. Streptobaciller detekteres fra den purulente udflåd fra chancroidsåret. Hos mænd er såret smertefuldt, mens smerten hos kvinder kan være fraværende eller ubetydelig. Sår kan stige i antal på grund af autoinokulering. Det primære sår kan være placeret i midten, og der dannes "datter"-bløde sår omkring det. Progressionen stopper efter 2-4 uger, purulent udflåd, antallet af sår og den inflammatoriske proces falder gradvist, som følge heraf granulerer sårene, og der dannes ar. Uden komplikationer heler chancroid i løbet af 1-2 måneder.

Ud over typiske former for chancroid skelnes der også andre atypiske sorter:

• forhøjet chancroid, hvor sårets bund hæves på grund af granulation, hvilket resulterer i, at såret hæves let over overfladen af den omgivende hud;
• serpentinøs chancroid, karakteriseret ved langsom perifer vækst af en af sårens kanter;
• follikulær chancroid, som opstår som følge af patogenets penetration i udskillelseskanalerne i talgkirtlerne eller hårsækkene, hvilket fører til dannelsen af enkelt- og flerknuder, i midten af hvilke der er dybe sår med purulent udflåd;
• tragtformet chancroid - forekommer sjældent, på penisens koronarrille, er begrænset, i form af en kegle med en komprimering, der er et sår ved bunden, og toppen trænger ind i det subkutane væv;
• difteritisk chancroid, hvor såret er dybt, bunden er dækket af en tæt, snavset gul fibrinoidbelægning. Den varer længe;
• impetiginøs chancroid, karakteriseret ved forekomsten af blærer, der varer ved i lang tid. Indholdet tørrer ud og danner en skorpe. Efter fjernelse af skorpen blotlægges følgende: et dybt sår;
• herpetisk chancroid, klinisk ligner simpel vesikulær lav. Den er tilbøjelig til autoinokulering. Der udvikles inguinal lymfadenitis. Streptobaciller findes i vesiklernes indhold;
• nodulær chancroid - en komprimering palperes ved bunden af læsionen;
• chancroid, karakteriseret ved udseendet af smertefulde revner med en udtalt reaktion. Lokaliseret i hudens folder;
• gangrenøs chancroid, som dannes som følge af penetration af anaerobe mikrober og fusospirillose. Sår vokser i dette tilfælde perifert, dybe væv opløses, hvilket resulterer i sår med undergravede kanter, og under dem - dybe passager, som hos mænd kan føre til ødelæggelse af de kavernøse legemer og som følge heraf til amputation af penis med alvorlig blødning;
• fagenisk chancroid, som adskiller sig fra gangrenøs ved fraværet af en skillelinje og progressionen af gangren indad og langs periferien. Kulderystelser opstår, kropstemperaturen stiger, og undertiden udvikles sepsis.
• Blandet chancroid, der udvikles som følge af penetration af streptobacillus og bleg trepopem samtidigt eller sekventielt. I dette tilfælde opstår chancroid først og derefter syfilis. Dannelsen af et chancroid sår forekommer efter 2-3 dage, og et syfilitisk sår - efter 3-4 uger. Detektion af patogener er vigtig.

Komplikationer ved chancroid. Lymfangitis er en almindelig komplikation ved chancroid, da lymfekarrene på bagsiden af penis hos mænd og skamlæberne hos kvinder er involveret i processen. Karret bliver til en tæt streng, der ikke er forbundet med huden, og som løber fra såret til lymfeknuderne. Huden bliver hyperæmisk og hævet, men der dannes tætte knuder. De kan opløses eller danne sår.

Bubo. Observeres hos 40-50% af patienterne. Forekommer 2-4 uger efter, at streptobacillus trænger ind i regionale lymfeknuder, oftest i lyskelymfeknuder. Udviklingen af bubo forstærkes af fysisk anstrengelse og brug af kauteriserende lægemidler. En eller flere lymfeknuder er involveret i den patologiske proces. Med udviklingen af periadenitis kan lymfeknuderne smelte sammen og danne konglomerater. Huden over lymfeknuden er hyperæmisk, ødematøs, smertefuld, kropstemperaturen stiger, og der opstår utilpashed. Senere aftager inflammationen, midten blødgøres, og der opstår fluktuationsfænomener. Huden bliver tyndere og forringes, en stor mængde pus blandet med blod frigives fra det resulterende hulrum, nogle gange granulerer hulrummet, og der dannes et ar. Ofte bliver bubo til et stort sår, ofte omgivet af nye læsioner (chankrotisk bubo). Hos nogle ofre er processen træg, med dannelse af kolde bylder, dybe, fistuløse passager (struma bubo). Adenopati kan forekomme flere uger eller måneder efter behandling.

Phimosis. Udvikler sig som følge af dannelsen af flere sår på det indre lag af forhuden eller langs dens kant, hvilket øger penisens størrelse på grund af hævelse af forhuden. Huden bliver hyperæmisk, åbningen af præputialsækken indsnævres, og der observeres rigelig purulent udflåd, øget kropstemperatur og smerter.

Parafimose. Sjældent udvikler det sig en tvungen indpakning af den ødematøse forhud bag hovedet, hvilket komprimerer penis i hovedfuren og fører til en forstyrrelse af blodcirkulationen. Penishovedet hæver, øges i volumen, farven bliver blålig, der udvikles stærke smerter, nekrose af hoved og forhud kan dannes.

Laboratoriediagnostik. For at detektere streptobaciller er sår og purulent udflåd fra åbne eller uåbnede lymfeknuder (buboer) nødvendige. Til dette formål rengøres de områder, hvorfra materialet skal tages, påføres glas og farves ved hjælp af Romanovsky-Giemsa-metoden eller methylenblåt; de er negative, når de farves ifølge Gram. Præparatet skal farves efter en let opvarmning. Hvis resultaterne er negative, kan autoinokuleringsmetoden anvendes ved at påføre pus eller stykker afstødt fra ulcerøse foci af nekrotisk væv.

En endelig diagnose af chancroid kræver isolering af renkultur af H. ducreyi på specielle medier, der ikke er kommercielt tilgængelige; selv med disse medier er sensitiviteten mindre end 80 % og normalt lavere. En sandsynlig diagnose (både for behandling og overvågning) kan stilles, hvis en patient har et eller flere smertefulde genitale sår, og (a) der ikke er tegn på T. pallidum-infektion ved mørkefeltsundersøgelse af ulcusekssudat eller ved serologisk test for syfilis mindst 7 dage efter ulcusdebut, og (b) sårenes udseende og placering og regional lymfadenopati, hvis tilstede, er typiske for chancroid, og HSV-testen er negativ. Kombinationen af et smertefuldt sår og ømme lymfeknuder i lysken (som findes hos en tredjedel af patienterne) bekræfter tilstedeværelsen af chancroid, og hvis denne kombination ledsages af suppuration af lymfeknuderne, er det næsten patognomonisk. Det forventes, at PCR snart vil blive en bredt tilgængelig metode til diagnosticering af chancroid.

Behandling af chancroid. Antibiotika og sulfonamider anvendes. Azithromycin (azimed) ordineres med 1,0 g oralt én gang eller ceftriaxon 250 mg intramuskulært én gang, eller erythromycin 500 mg 4 gange dagligt i 7 dage, eller ciprofloxacin 500 mg 2 gange dagligt i 3 dage.

Succesfuld behandling af chancroid resulterer i helbredelse, lindring af kliniske symptomer og forebyggelse af overførsel af infektionen til andre. I tilfælde af omfattende læsioner kan der opstå ardannelse på trods af vellykket behandling.

Anbefalede ordninger

Azithromycin 1 g oralt én gang

Eller Ceftriaxon 250 mg intramuskulært (IM) én gang

Eller Ciprofloxacin 500 mg oralt 2 gange dagligt i 3 dage

Eller Erythromycin base 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage

BEMÆRK: Ciprofloxacin er kontraindiceret til gravide eller ammende kvinder og til personer under 18 år.

Alle fire behandlingsregimer er effektive til behandling af chancroid hos patienter med HIV-infektion. Azithromycin og ceftriaxon har den fordel, at de administreres som en enkelt dosis. Adskillige isolater med resistens over for enten ciprofloxacin eller erythromycin er blevet rapporteret fra hele verden.

Andre overvejelser vedrørende patienthåndtering

Behandling af HIV-inficerede patienter og patienter, der ikke er blevet omskåret, kan være mindre effektiv end hos patienter, der ikke er smittet med HIV, eller som er blevet omskåret. Når chancroid diagnosticeres, bør HIV-test udføres samtidigt. Serologiske test for syfilis og HIV bør gentages efter 3 måneder, hvis de første resultater af disse test var negative.

Opfølgende observation

Patienterne bør undersøges igen 3 til 7 dage efter behandlingsstart. Ved vellykket behandling forbedres sår symptomatisk inden for 3 dage og objektivt inden for 7 dage efter behandlingsstart. Hvis der ikke observeres klinisk forbedring, bør lægen overveje følgende muligheder: a) fejldiagnose, b) samtidig infektion med en anden kønssygdom, c) patienten er smittet med HIV, d) manglende overholdelse af behandling, eller e) den forårsagende stamme af H. ducreyi er resistent over for det ordinerede lægemiddel. Den tid, der kræves for fuldstændig heling, afhænger af sårets størrelse; et stort sår kan kræve mere end 2 ugers behandling. Derudover er helingen langsommere hos nogle uomskårne mænd, hvis sår er placeret under forhuden. Fluktuerende lymfeknuder tager længere tid at forsvinde klinisk end sårets heling, og selv ved vellykket behandling kan dræning være nødvendig. Incision og dræning af buboer kan være at foretrække frem for aspiration af indholdet med en sprøjte, fordi dræning kræver færre efterfølgende procedurer, selvom aspiration er en enklere procedure.

Håndtering af seksuelle partnere

Personer, der har haft seksuel kontakt med patienter med chancroid inden for 10 dage før de kliniske symptomer hos disse patienter, bør undersøges og behandles, selvom de ikke har symptomer på sygdommen.

Særlige bemærkninger

Graviditet

Sikkerheden af azithromycin hos gravide og ammende kvinder er ikke blevet fastslået. Ciprofloxacin er kontraindiceret under graviditet. Der har ikke været rapporter om negative graviditetsudfald eller fosterabnormaliteter med chancroid.

HIV-infektion

Patienter, der samtidig er inficerede med HIV, bør overvåges nøje. Disse patienter kan have brug for længere behandlingskure end dem, der anbefales i denne retningslinje. Sårheling kan være forsinket hos HIV-inficerede patienter, og enhver given behandling kan være ineffektiv. Da data om den terapeutiske effekt af de anbefalede ceftriaxon- og azithromycin-behandlinger hos HIV-inficerede patienter er begrænsede, kan de anvendes til disse patienter, hvis der er opfølgning tilgængelig. Nogle eksperter foreslår at bruge en 7-dages behandling med erythromycin til HIV-inficerede patienter.

[ 1 ]